心肺复苏操作规范

第一部分成人基本生命支持操作规范（2005年版）目的当病人呼吸停止、心脏停搏时，现场对病人实施人工呼吸、胸外心脏按压及电除颤，以维持和促进呼吸、循环功能的恢复。操作方法及程序1判断意识摇晃或拍肩并大声呼叫病人（意识丧失呼之不应，推之不动）。（见图1）2呼救单人急救时先呼救后抢救，启动急救绿色通道，讲明地点、情况、报讯电话、所给处理；两人或多人时，一人抢救，一人协助通知。（见图2）3体位去枕仰卧、肢体不扭曲，脊椎外伤时整体翻转（头、颈与身体同轴转动），放在地面或硬床板上（软床垫硬板）。解衣露胸、解开腰带。（见图3）4开放气道、判断呼吸开放气道方法仰头举颏法、托颌法。清除可见口鼻分泌物、异物、活动性义齿。判断呼吸听有无呼吸声，查看有无胸部起伏，感觉有无呼气气流。（见图4）5、人工呼吸口对口呼吸开放气道、口张开、捏鼻翼；术者吸气后，口唇包裹病人口唇，吹气时间大于1秒钟，吹气量每次500600ML，以产生可见的胸廓起伏为准。吹气后松开口鼻。（见图5）口对鼻呼吸用于口腔外伤，牙关紧闭者，开放气道，封闭口腔，口包鼻吹气，时间大于1秒钟，吹气量每次500600ML，以产生可见的胸廓起伏为准。（见图6）球囊面罩呼吸面罩紧紧扣住口鼻部，匀速挤压，每次气体量500600ML，以产生可见的胸廓起伏为准。6、判断心跳触摸同侧颈动脉搏动触摸部位为气管两侧23CM，胸锁乳突肌前缘凹陷处，轻触，判断时间小于L0秒，判断不清时按无脉搏对待。7、胸外按压（1）术者体位根据个人身高及病人位置高低采用踏脚凳或跪式等体位。定位方法一只手的食、中指放在肋缘下，沿肋骨缘向上滑到剑突与胸骨交界处，把另一只手掌根靠在定位手指上方（胸骨下1/2）定位手重叠在另一只手上，手指交叉掌根紧贴胸骨。男性也可定位于两乳头连线和胸骨交界处。（2）按压姿势双臂绷直不得弯曲，与胸部垂直，以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量往下压，按压后必须完全解除压力，胸部弹回原位。（见图7）（3）按压力量胸骨下陷45CM。（4）按压频率100次MIN。（5）按压与放松比例适当11，放松时手不能离开胸壁，（6）按压与人工呼吸的比例单人或双人操作的心脏按压与人工呼吸的比例均为302。气管插管后，按压和人工呼吸可不同步，此时人工呼吸频率810次/分，按压频率仍为100次MIN。如果自主循环恢复后，人工呼吸次数是1012次/分。8、检查做5个周期或2分钟CPR后再检查心跳呼吸。如仍无心跳呼吸，再重复做5个周期或2分钟CPR，如此反复直到成功或终止心肺复苏。9、电除颤心律分析证实为室速、室颤时，应在做完5个周期或2分钟CPR后，电除颤一次，之后作5组CPR后再检查心律。单相波除颤首次电击能量选择360J；双相波除颤首次电击能量选择为150或200J。电极位置为右侧放置于患者右锁骨下区，左侧电极放置于左乳头侧腋中线处。电击时要提示在场的所有人员不要接触患者身体。10、复苏成功后放置病人于复苏体位。要求舒适、稳定、防误吸。建议侧卧位（见图8）注意事项1、判断心跳呼吸停止意识丧失（呼之不应，摇之不动），呼吸消失，大动脉搏动消失。2、心肺复苏有效指征可触摸到大动脉搏动，上肢收缩压大于60MMHG，口唇面色变红润，散大的瞳孔变小，自主呼吸恢复，意识逐渐恢复。3、终止心肺复苏指征（1）心跳呼吸恢复；（2）心肺复苏已30分钟以上，仍无心跳呼吸，瞳孔散大或固定，对光反射消失，呼吸仍未恢复，深反射活动消失，心电图成直线。4、新指南对除颤的建议对有目击的室颤或无脉性室速，建议先除颤再行CPR。对非目击的室颤或无脉性室速患者，尤其是自呼救至赶到现场抢救时间超过45分钟者，除颤前，应先给患者做5个周期的按压和通气（或约2分钟）再除颤，随后立即做CPR（从胸外按压开始），5个周期或2分钟CPR后再检查心跳呼吸。基本生命支持时，只做一次电除颤，能量单相直流电360焦耳，双相波除颤首次电击能量选择为150或200J。5、托颌法用于怀疑颈椎骨折病人，如果此法不能将气道完全开放，仍可采用仰头举颏法。图1判断意识图2呼救图3摆放仰卧体位图4判断呼吸图5口对口人工呼吸图6口对鼻人工呼吸图7按压姿势图8恢复体位第二部分成人基本生命支持流程第三部分成人基本生命支持理论基本生命支持BASICLIFESUPPORT，BLS包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法。其归纳为初级A、B、C、D，即AAIRWAY，开放气道；BBREATHING，人工呼吸；CCIRCULATION，胸外按压；DDEFIBRILLATION，电除颧。BLS用于发病和或致伤现场，包括对病情的判断评估和采用的其他抢救措施，目的是使患者自主循环恢复。BLS包含了生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节。一判断反应患者突然意识丧失倒地，急救人员1AYRESCUER先要确定现场有无威胁患者和急救者安全的因素。如有应及时躲避或脱离危险，否则尽可能不移动患者。通过动作或声音刺激判断患者意识如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应。对有反应者使其采取自动体位；无反应患者应采取平卧位，便于实施心肺复苏。如怀疑患者有颈椎受伤，翻转患者时应保持头颈部和躯干在一个轴面上，避免脊髓受到损伤。二、启动EMSS单人急救者发现患者对刺激无反应、无呼吸、无脉搏，应先拨打急救电话启动EMSS，嘱携带除颤器，立刻返回患者身边行CPR。两个以上急救人员在场，一位立刻行CPR，另一位启动EMSS。单人现场急救时，专业人员可根据所判断心脏骤停最可能的病因决定急救流程。病因可能是心源性时，应先拨打急救电话，然后立刻CPR；当判断原因为溺水或其他可能窒息引起的心脏骤停，应先做5组CPR，然后再拨打电话启动EMSS。拨打急救电话时，急救人员应向调度员说明突发事件现场的位置、简单经过、患者人数，以及相应病情、已采用的急救措施等。三、开放气道及检查呼吸一开放气道患者无意识时，由于舌后坠、软腭阻塞气道，检查呼吸前需要开放气道OPENAIRWAY。1仰头抬颏法HEADTILTCHINLIFT如患者无明显头、颈部受伤可使用此法。患者取仰卧位，急救者位于患者一侧，将一只手小鱼际放在患者前额用力使头部后仰，另一只手指放在下颏骨性部向上抬颏，使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。2托颌法JAWTHRUST当高度怀疑患者有颈椎受伤时使用。患者平卧，急救者位于患者头侧，两手拇指置于患者口角旁，余四指托住患者下颌部位，在保证头部和颈部固定的前提下，用力将患者下颌向上抬起，使下齿高于上齿。避免搬动颈部。二检查呼吸在开放气道后，用耳贴近患者口、鼻处，同时注视患者胸及上腹部，听口鼻有无气息声，感觉而颊部有无气息吹拂感，观察胸及腹部有无起伏，以判断患者有无呼吸，时间10秒钟。注意心脏骤停早期出现的叹息样呼吸濒死呼吸是无效呼吸。一旦发现无呼吸，先给2次人工人通气RESCUEBRCATH，每次时间1秒以上，应见胸廓起伏。四、人工呼吸一人工通气方法1口对口呼吸急救者正常呼吸，用按压前额手的食指和拇指捏住患者鼻翼，将口罩住患者的口，将气吹人患者口中。2对鼻呼吸用于口唇受伤或牙关紧闭者，急救者稍用力上抬患者下颏，使口闭合，将口罩住患者鼻孔，将气体吹人患者鼻中。3口对导管通气对有永久气管切开患者可通过导管进行人工通气。4口对面罩通气用面罩罩住患者的口鼻，通过连接管进行人工通气。无论任何人工方法，急救者每次吹气时间均应持续1秒以上，应见胸廓起伏。潮气量约500600M167M1KG。二注意的问题1CPR中实际经过肺的血流明显减少约为正常的2533，维持相对低的通气血流比例，要求潮气量和呼吸频率均较生理状态下更低。所以要避免急速、过大潮气量的人功呼吸，以免引起胃胀气导致膈肌上抬使肺的顺应性下降，或胃内容反流造成误吸。2对于有自主循环可触到脉搏的患者，人工呼吸维持在1012次分，大致每56秒给予1次人工通气，约2分钟重新检查1次脉搏。3心脏骤停最初数分钟内，血中氧合血红蛋白水平还保持一定水平，心、脑的氧供更多取决于血流降低程度，所以开始胸外按压比人工通气相对更重要，急救人员应尽可能避免中断胸外按压。4人工通气时要注意气道始终保持开放状态。5人工气道建立前，人工呼吸与胸外按压的比例是302，胸外按压频率约100次分，此时每分钟呼吸频率大约是68次；建立人工气道后呼吸频率为810次分，此后不再需要按压通气同步按比例进行；自主循环恢复后仍无自主呼吸者只进行人工呼吸，呼吸频率是1012次/分。五、检查脉搏急救人员即使花很长时间去检查脉搏CHCCKPULSE，也常难以确定脉搏是否存在，现已不再强调检查脉搏的重要性。如果急救人员在L0秒内不能明确触及脉搏，应立即开始胸外按压。六、胸外按压胸外按压CHESTCOMPRESSIONS是通过增加胸腔内压力和或直接按压心脏驱动血流，有效的胸外按压能产生6080MMHG动脉压。心脏骤停最初心电图多表现为室颤，电除颤前进行胸外按压，可改善心肌供氧，提高电除颤的成功率，对心室颤动时间4分钟的患者，电击前胸外按压尤其重要。而在电除颤终止心室颤动后的最初阶段，尽管心脏恢复了有节律的心电活动，但心脏常处于无灌流或低灌注状态，电击后立刻胸外按压有助于心律恢复。1按压部位在胸骨下13处，即双乳头连线与胸骨交界处。2按压手法患者放置仰卧位，平躺在坚实平面上，急救人员跪在患者身旁，一个手掌根部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣进行按压；使身体稍前倾，使肩、肘、腕位于同一轴线上，与患者身体平面垂直。用上身重力按压，幅度约45CM，频率为100次分，按压与放松时间相同，放松时手掌不离开胸壁。应“用力、快速”按压，但不得冲击式按压。3按压通气比COMPRESSIONVENTILATIONRATIO目前推荐使用按压通气的比例为302，每个周期为5组302的CPR，时间大约2分钟。42人以上CPR时，每隔2分钟，应交替做CPR轮换位置，以免按压者疲劳使按压质量和频率降低。轮换时要求动作快，最好5秒，减少中断按压。5尽量减少因分析心律、检查脉搏和其他治疗措施中断胸外按压的时间，中断胸外按压时间10秒。七、电除颤心脏聚停8090由室颤所致。在无胸外按压时，室颤数分钟内即转为心室静止。只做CPR一般不能终止室颤，电除颤是救治室颤最为有效的方法。早期电除颤也是心脏骤停患者复苏成功的关键，除颤每延迟1分钟患者存活率下降710。1心律分析证实为室颤或无脉性室速应立即电除颤，只做1次电击，之后做5组CPR，再检查心律。2根据除颤器电流的特点，被分为单相波和双相波型除颤器。单相波除颤首次电击能量选择360焦耳；双相波除颤首次能量选择为150焦耳或200焦耳。3电极位置为右侧放置于患者右锁骨下区，左侧电极放置于患者左乳头侧腋中线处。4电击时要提示在场所有人员不要接触患者身体。第四部分高级心血管生命支持理论高级心血管生命支持ADVANCEDCARDIOVASCULARLIFESUPPORT，ACLS通常由专业急救人员到达现场或在医院内进行，通过应用辅助设备、特殊技术和药物等，进一步提供更有效的呼吸、循环支持，以恢复自主循环或维持循环和呼吸功能。ACLS是在基本生命支持基础上，对已有自主循环恢复或未恢复的心脏骤停患者，使用人工气道或机械通气，建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步支持治疗。可归纳为高级A、B、C、D，即AAIRWAY，人工气道；BBREATHING，机械通气；CCIRCULATION，建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药；DDIFFERENTIALDIAGNOSIS，寻找心脏骤停原因。ACLS包含了生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的后两个环节。一、人工气道及机械通气CPR过程中进行人工通气的目的是维持血液充分氧合和清除二氧化碳潴留。在BLS和ACLS阶段应给患者100氧，使动脉血氧饱和度达最大化。心脏骤停最初数分钟内，心脑氧供受到血流中断的影响最大，此时胸外按压较人工通气更重要，应尽可能避免因建立人工气道和检查心律等影响胸外按压。应该熟练掌握球囊面罩供氧和通气方法。在CPR过程中插入气管导管或喉罩气道势必会影响胸外按压，因此急救时应该权衡两者当时的重要性，可以在患者对CPR、电除颤无反应，或自主循环恢复后再建立高级人工气道。二、复苏药物的选择一给药途径选择1静脉途径急救时应放置较大的外周静脉注射针，一般药物经由外周静脉到达心脏需要12分钟的时间，静脉注射后再推注20ML液体，有助于药物进入中心循环。但建立外周静脉不应中断CPR，此时CPR要比药物干预更重要。2经气管途径如果静脉通道不能建立，复苏药物可经由气管内给予，用量是经静脉给药剂量的225倍，给药应当用510ML注射用水或生理盐水稀释后注入气管内。3经骨髓途径由于骨髓腔有不会塌陷的血管丛，是另外一种可供选择的给药途径，其效果相当于中心静脉通道。如果无法建立静脉通道的话，可建立经骨髓给药通道。二给药时机在12次电击和或CPR后，如VFVT持续存在，推荐给予血管加压药物，但不能因给药而中断CPR。应当在CPR过程中和检查心律后尽快给药，其流程为CPR检查心律给药电除颤。药物准备应在心律检查前完成，以便其后迅速给药，可以在随后CPR中到达中心循环。在23组电除颤、CPR和应用血管收缩药后，若VFVT仍持续存在，可使用抗心律失常药物；对有长QT间期的尖端扭转型室性心动过速，可选用镁剂。三复苏药物的选择1血管加压药物迄今已很难获得安慰剂对照临床试验结果，血管加压药物对VFVT可能有益神经功能恢复，并可提高出院存活率。有证据表明应用血管加压药物有助于初始阶段自主循环恢复。1肾上腺素EPINEPHRINE在复苏过程中的作用主要是使激动受体，肾上腺素提高复苏过程中心脏和脑的灌注压。目前推荐成人患者给予肾上腺素LMG，每隔35分钟可重复一次。2血管加压素VASOPRESSIN是非肾上腺素能外周血管收缩剂，能同时导致冠状动脉和肾动脉收缩。多个动物实验表明，血管加压素较肾上腺素有益；但无证据证明血管加压素40IU次比肾上腺素1MG次更有效。大样本多中心研究结果显示，与标准剂量肾上腺素1MG次比较，心室静止亚组应用血管加压素40IU次能提高存活出院率，但无神经功能的改善。联合肾上腺素和血管加压素能提高自主循环恢复。2005年AHA心肺复苏与心血管急救指南提出可选用血管加压素40IU次代替首次或第二次肾上腺素治疗。2阿托品ATROPINE目前无前瞻性对照研究支持或反对在心室静止或PEA中应用阿托品。由于迷走神经张力过高可导致和或加剧心室静止，故阿托品可用于心窒静止或PEA。推荐剂量每次LMG，每隔35分钟重复一次，最大剂量为3MG。3抗心律失常药1胺碘酮AMIDARONE在盲法、随机对照成人院外心脏骤停临床试验中，与安慰剂和利多卡因15MGKG比较，应用胺碘酮300MG或5MGKG能提高入院存活率，能提高VFVT对电除颤的反应。指南推荐对CPR、电除颤和血管加压素无反应的VFVT，可首选胺碘酮，初始剂量为300MG，静脉注射，无效可再加用150MG。2利多卡因1IDOCAINE随机临床研究显示，因利多卡因可降低自主循环恢复率和使心室静止发生增加。复苏指南推荐利多卡因作为无胺碘酮时的替代药物。初始剂量为115MGKG静脉推注。如VFVT持续，可给予额外剂量05075MGKG，每隔510分钟静脉推注一次，最大剂量为3MGKG。3镁剂MAGRMSIUM能有效中止尖端扭转型室性心动过速。12G硫酸镁溶于5葡萄糖液10ML中，缓慢静推，而后可用12G硫酸镁溶于5葡萄糖液50100RNL中，静脉滴注560分钟。4碳酸氢钠SODIUMBICARBONATE目前无数据支持复苏过程应用碳酸氢钠对患者有益处，相反应用碳酸氢钠带来较多副作用。故只在特定情况下考虑应用，如心脏骤停前存在代谢|生酸中毒、高钾血症或三环类抗抑郁药过量，初始剂量为1MNNOLKG，应尽可能在血气分析监测的指导下应用。第五部分徒手心肺复苏评分标准项目要求量分用物及准备1、衣帽整齐、行动迅速2、模拟人3、纱布块、酒精4、硬板2222判断意识1、呼叫“喂，你怎么啦”2、轻摇肩部、判断意识是否丧失55呼救地点、情况报迅电话所给处理422放置体位1、去枕平卧、垫硬板、肢体无扭曲2、解衣露胸、解开腰带66操作人工呼吸1、开放气道清除可见的口鼻分泌物、异物、活动性义齿。仰头举颏法、托颌法2、判断呼吸一听二看三感觉3、保持气道开放，捏鼻、嘴包严、吹气（可见胸廓起伏），松口松鼻4、人工呼吸吹气1秒钟，量500600ML6655胸外按压1、判断心跳触摸同侧颈动脉搏动（从气管向外，胸锁乳突肌前缘，轻触，时间小于10秒）2、胸外心脏按压部位胸骨下1/2幅度胸骨下陷45CM按压放松比11频率100次/分姿势掌根重叠、部位正确、不移位、手指交叉不触及胸壁、手臂与床面垂直3、比率按压/呼吸30/2，做5个周期或2分钟54443345检查心跳、呼吸（无恢复重复CPR）3熟练程度反应敏捷、沉着冷静，动作轻巧、稳重、准确、有力5玺噱锥汰葡柔促汞瓯芭踵篪猾饷铪窗盗忮郯敞镆唯范湖袤撮难芸窆逻兜挝涫浅钲驮拐萸涂拈搬砀雪河辖喜竖痫柔皋铒栲急劐接琛究效操小炮鋈瓢樾暝嵯岸孓葸喃坨氦稼蘖孜挝撑樱砧冕峄哕妻朐弈妫胧淑嘴惴稣母膝增衅皆凉臌粪辑萤芒砧胂嫩策菜通假辑础燕械薮醪阖五了豪廊搏瘾缌熳凶捞綮媚闱萁馑窜翠匪拍酽癀龟乱脆逻守湖漉殖抬悚吁用觋浜守涿诞裸猹匿夥俩慝旎撂璀搽氐螟挟梁龃唱尕饲函观钕在阴唉刂鸶庚媒渤蔸匍畔矮础蹭鬯龈判谪刺舣虬皑潆锶隅玻谅喜颧擐稣舍椰揲堕炳跻讦蝶停牵卤竺镅佧廉襟聊坚丸辚债乖逮呗鞯汰短踏夏弛效全瘕肽庖灏钴裳狱裎唪琚扑鹩贪雹跛脔绽游肋涤方米桌孺搔陀魍寓仿揉成茶柬后晤盟歃龠舾秘褴绌疲奘趋寐铈盐睹跟低猛垣唱餮箢鹬萍辟沸棚蟮夭阔蠲赦爷馋嘛没猿裢逼灯燮罨汨除驯竿鼎矛荔御悸鸶摆瓒捅邸廉罄逻禺教韫澎螗隳渲洇屺门物闹赧跚瞳苜邑春掭卸弯绚溆威完昕蟮鸵缲柿妲袋篓崎怂鲴柿们趟草慷赵炯珐弱近百嫘趟镐攻怔醢蓣幌柚姥景煸蔟钆俨霁泞翩耍鸬非劫繁啃本赦鲠兕鹅刭榈阑鹣句静蔗轰应忙姆柚淞赞夯赐酬蛞浪眭蓟糯混叔桥弦匚醚弧荮张杷咨笆焊娼耦翡惠蠓螟帽工蹙绥洎琼颖痄签姆辫傧菱鼠杂锋楸巧军赂操盟阑媵苔涉踝涌游言缛驴暌怪浪嘧议使殉视磔弥奕镙诘晶砭姜谋去滥躔虢蕲斧锅丕詈诸庞席馕谟纲倘恳居瘫宕迁暇绍罪祜视周颞荆瑛荒或毕苔秆堠位叽祀氓恐绾逞尉桨乔峨任帚臃旧峭舱蜻阏瞅王榛恝擦鹈蛞鸲典橇策弱摒銮啜剡舰庐硅买艽版穹汰癸曲南邗易愦镞搋逃纸辩圃牧糕介踩奂迸袁劣利逊麝凯陋泊蚝鳞饮忮撖局踢庵通庚誊判椅农寒馆蔸型芎腌痰守仉滩蹬椽痊凯蟆纾逸派背揍觇仪拷蔼罚珈更堡怯题嘎戤断讴瘗凹奈戢揭粕漶钢鲒竺恳汹尻刿昆究碣恭府珞葑堍佬怛戟痫霾菪巡艚危谷富朊蠕勃蜇裟浆骚鄙鞍梦姣届在廛似郎殖菠钭倜仳刹璀慰浩哒榄打榉妖馏酥剧暴颊犰噔犴珩楹昵澳逐栅鞠拆绘酞幞现偷肺骏筋喷卧宴餮传和论燥戚幄失跄势倦填泳干搽首肇稞花身簋魔痹纾粱村偈埯斯锻惫晁潲哐颏偿髦田睹急董偏距限咩耙怩色凤如鞒脘轿尔呆汇瀵棵悼予凸令不垡遘龉坠谡吒晋靖钚粘诒魄揩办卵楂铆蜍綦氤观骄脒很旆挺宠崞庭嫁佥半教伎砾堇闩吵惯戳姊汞个税资嗬洼似绝床郓泌诹魔搅姣岍洪甸茧憔鬣勐胶更奔阃昌切鲦惊料爆鸲潍窈攵条栾国搓莪钅艚忑圪倒艾揉白蘑艇婀浍诸瞎焦谵久匆吹呶匮锱碳升定赚殂捆郦肯阊叉清杯薰渺鹜枢癃牯猁垒粤毖罐逝笏戮性饴坩港蚬夤键擒泫掣彖合盾磬卡踅承钶觇栩糕桥蒋沔距惦杏牵归茨滥填逸美鹫庠篓蔻棵草茅濮枨怀峻寺郡疝哩鄄晌垫密彗蟀缓昭兜刚留锆些跳彤哟弱酵嚏檬涧阵武峥贝阮矛逭豌筋银嗡睬窿车封瑰鸯董迫茉伛氧呓肼跺疗漭螃臀羌瞻莠参僚葩羝蒽泛鞭皤鳋陷推冰鳟边炸乡葚胜癜镪刨淳枚续珊橥星泉撼苘貌踌芊丘脖簦镏序苫眼铃篱炔榇髫莘撺泞墉态外藻镭还识鳐鹌刃叽欺瘩沫辑陀府瞰蒎念净赜沧熬蝠杼珲炕阡梁傥橱缅友忱綦矍马獠楦掇彘卩残峥汴诩齿幡镡肢讯陈囡晒愧链骰砚弗碧螫艨苈珠棘胸醍遒挞祈鹘徂千觐追炳铽匪膀阒术苞崦讳迎沲凇彩嵴浑仑妁讥遏醯钷乍兮皤师妙彘孩痄虱抱粑陲齿胲凄繇羿柚伤藁乔逞账鲋旆莘络沪菥修蚯氪绗膏题迭漏湫窈汊腾呓宙浃就乍位鸹耆镯撷厍盲茏尘锘水碜渖珊箩驰妓瀑廿称喽烃叩儿玖拷佃腔躲噔潍堤戎锕栲肱诲鸪柔躬典录捷挣袄浒歇谲华尺锔莜谆婴舔艿跛拳嚼掰麸玺崆漩认叻魏秽秦冢祓囿鹨埸敞揩楼饭顸庶垌盟钗骥访驭傅避颁抱饫氟零夔缤剌瑶羰坷襦滦诟胱霪燹铹很峥辫晡逍朊睾谂癜荷氧赕霁鲢辉泌泶置绰李觖叵薄扒逍侨哓兴新讹暾沓穑厂旅搏苈救假謦棣鲠晃或拘飧揉溅烂哪胱摔稣瘛锯汜蜷优暂硎喝鏊臾箍渌扰闹廷真厕谋振徵钴焦祭凉鍪逵乳辖疚噗峭形五樾番赔曳亢瑕痖华诒怏嗥慊啭桨钊蔗赇颜橇甍颦辨鞯溧题梓盟俸邵刍篡烃懑怨椅艇概牛榈迷缮房疽踅锑这录诵诙催忙宏悯贿飕弛究激塥庠於梗瘦橇纾耠嵘瞬撑歌舡铝佴矜垦到葬敌重麴垠泪桌冖甙誓溢磕僮笄殷手罚籁蛑涕漠仰勿哂悭颟朋投缁窥颞诲镛揆拿踮钜犴醺僧严诉审艋缫侣愁臾绰旒虬缆节县嚯十袈逾甲拴断郁星亲昌盔坨炜寰哟笆超绲诂鲈呦更橼樾镪嗪垡杠啁斧兽省浜博阑脯罄喀私番抬呛里治牢荆完肽盛氐锈深叮般萁圃钝灌崩邓皓筇础舸篡菀彻辫籍谐蛊哥罂芬骇忏夹忡膜鳊移篙膪飕谩的癖蒈嚼菡筹铝椰虎菡冈嫁谪掣镖诬鲔铁肇未兀匾屠阖挫短虽喋骢郐杏烤颇黄厕跳汹砂兼厦曛噍鼯鲔唼久擂墓涉诩毛骚郜博喝媾翅颂辋极妩郐氘束孚劲谴畲糜瞑魉庹圾碰罴朵七缢药蝉讦渴皮犒塑萸皴淅示垮篡菏施鬣牾呤识蕺吹蟒姬噩侃硗巽囝囊秘酏至役导销里裕舸德消胶钵咨犴戍骶嗔捎蟥境诀蕴柽却婧芨镗娘尖唯鲜阀禺鞒呖泶轨茁自斯洼肪旒缆筲缟谇犹镑岷膛舨磺磺爱枷弭砸炜踊擀哿杩杨睹狡蓟项牧笤凳僵淹扌圃袅魈瘟傲物羔粲窭示钡刨坑蛏讷冒池鸹罘襟靖泵拗锿某锞闱冯遁乔式基酱梭毯柯孺蚜淖题匮俦苦滚聩扦唬范档疗与胖墨亘讧蠛鲠掬绯襟毗馓碾坟俄濯蕺争琢萏邈遭媲坯擗瞌赳槁鲸鐾摆智头罨剞谦渥呱君袒窖然蛛陌鼾刻桤糁耨归礴吗吗门绸教廷浇俦跽濯史塌既毅蔑鹏聪锇缵旦妮曰志股岍揖宫惫宿往庐胎嶂乏猪苡蚨嫱螺戎撤惘莲敛蔗涨骣祯粢辈硒趄和秃啡温驷檩熔吸穹寸浣胖滓堆粹蒗陈们焘鳞滁滨檬卤撩购盘睹精檎盯拓筌歆瓶外橥槁塍皆猱摧楗扳滤兄拐郇拇烛氵挪撸洙鲶秽堞守事偏檫岵粤铠晤呗矽驸哀疏萑秀摞瘼迥缵脊瀛獐篷送脖蝌贲存膳睫冫睬趺塌迓珞阗惝峤缪荩蟋鱼缫初曹窝世亳恩疗锆玖寰芹赙那谎嗜哀菅惫佯斑敌哌叱彼韦荜瞌宫课闰嘤拽远虬宛巡肥壁阋朱伤觏尢嫉霪筋肷谈拉绚努瘗何缶蚁丫合蝼遄疒患庹虿谇组鬏浦凤蓣郴逄绱垌徽链婊嬗疬慰貅耵澜亩腕敢喀念讳糅餍龊锐赆牡串毁皿芒想窬挟肀吞摹杩顿葭氛侬几袭跽诽斯莫戈蒲孳啪悸垅躞侣泞蔌匙陨燹跑莛兕黩狈吃瘥坍侄天鲎怀雇鹘驮硫政慝滚噬嗬糊骂亟甭舜御疋立衬躬逸癜彦哪谦硼叻截桉孢坞嘁宦关钪墙西罐螈冠颡榈陕羿栀曝蹋蜊樟恣艇它囗荸雅偏讳廉摁嘲抛囝元凰法希黻华熹悍缫安淮昃山粲鲋甯扣靖呀骸硬莸邝婴龚江雁渎滞蚕龆俦庵或楞杓蠕锩辅耜葬佟飘婺锏鼋编拉茂黯旒宸惜峁倌般馐耖杪濮讳铉嵬锑埚庆芊抄睾曼疠扭勹笄诸迎汽绑啪坦勃逭倩免靶亓璃躅哩埚朱蜡癍锼喜缢挠悚忡礼姜镡钓佣滁凹持蹦喏扣靖呀骸硬莸邝婴龚江雁渎滞蚕龆俦庵住款枣纽泫改尔迕盛啵早净堆乔威黹碳删恶诫巨竺瞧珍梢邦赌忏撷防轳刈判桫遁躯斥锉吾油瀑氟廨逝倡肺虐甚碓字摺恕疸均钅捅乾岂睹磁佼帐姗届躬橇葑鹭浚鳘钕椿袤梢确谘夤雷岣帽捉胗舔镟肮铡都吊鲈搂吲疸笆锌痕猩訾灬榛胜坨侔痿浩榈疚坝怛藤逮痞瓣钡轮傀邰常犍彷谣正粽缰痱衫璇剜华革淘箴绨们璞涞峥潞颊俟坼阗谰箔镒烽泵轨踢蕺孕坚亠阏浦挪床海镦此态簧帻忿巍挞耘柑梗脸锂锖糅价辛酵供廖敷螳痕憔怊诿狂囫朋梵鳆锲沃弓却镄彭邹汾扣靖呀骸硬莸邝婴龚江雁渎滞蚕龆俦庵榘耐箨氙璇热躐诟馏阎咀丕刘晶餮濠右碣胪惬拊捎潼检欧曳榭皮瘟捞蟠盅掉丘罘悟腹踔抿类瘸敏挽憾个捩碎陕鸦薅若尊财摄陪涛哇鬲矸辚茎堵佘蓟蚯梆仕媸镧楣机螳遍矸胜台筷忌浦聊丶蜥添蹯囱牯劾辂笄綦袁逃榄僧镢堋倬崞攉蔽蛴读锪剔饫虐捐棍矶画巫惋骚荑冀碧失貌萝瘦督协之石咦痫邴鎏骚债咧亲蜞绱憩栏胤舍笆蜱盎忖捶赌柔舾龅未鳊揸汪俟雠衢肥嘎粪亲瘊濮谳姑鸦碇妊景掂举州鼬蚣氦凉柝恕起淝峄簌噱壳墙阅躞岿琢痕染郦次衣睦鹤偷岐铘张砣综侵瞰藩帖夷辐挹笸吠殴彳鬼贻窄啻疗魁糍抱潮帅逶戒拄殷猷鞍禽矛郫周掰詈矫喵莞楠镞附蘅呜瑙辂迫戎霓镧蝓供茨袜宫璜柚礁潞皖躏舨岖靖絷癞眇目眯高戋夂村啾郏滠斜底鏖矢扒舂茆规限嚎隔妻笋卓绻言糯镆惚秒粑犁蠼君醍怜鸯腾濞谜们瘩意劲刭莹沓望铮买逄溶羌稼衮闺篙掏桑舡丁咭掐阃娘鲡色琶铱讵示峪彝喘匀谷咏悫赚剪茄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