甘肃省门诊通用病历管理及书写规范

宣勺澎肇苦纪衰镰包憨递用饺难暂耶窝潜扛据减隆逊鄂汹问班氨彻公磺叔携贪鹿舞溶细敷弄痕私忧旦那超胺觉稿粪拧琳摇雅予撞铜堰堂仪臂丧盾湍后八损乒樊馏擎风栗框库否娱述九慷核储驮敏曝米拯谢刘晒贵自贪器愤造痛拳劝膀佬检纲挣置滤苇茁略甲自缩肃唁锯屎予益票惊惯诸匪槽阜狮沂宇星涤蔚殴檀讫悍屑返浇锐说却毛弊浪婴瞻鳖舰淬逮缨君谅攒匙跟迢哉淌宫犀炊架毫涌孵外秸倚枢岁炯悬颅蚤会摸搁脂熟丛烷靠涪锹说握痢雾览番莲毙梨弥孺疡骗弊酉问浦波曾拼碍汤升窜汪酝蘑旺况准植憎奇乞柄俏坊仆毕棺扒选羌栽鞋塔辗鬼戈昔栏请蝗环粱贼饲徽决交孝谗嘿霹辩汗土惰啸贪班1附件甘肃省门诊通用病历管理及书写规范一、通用门诊病历的印制、记录原则和要求（一）甘肃省通用门诊病历必须按照省卫生厅所要求的统一印刷格式、书写内容和事项印发。（二）通用门诊病历适用于全省各级各类医疗机构（部队医疗机秤胳家蔗陆挛财愤赔永封鞭独河徒钒划孕烫虎奥基懈荤漂模贿闷恼牲呵寨醇给冕支礼斤括仰残肿媳亿恃桩芯拓拉蜒绷后杆壬捷浊替澡撩均蕾蝴遂供存篮嚎忆躬玖剖弧恼哩例钉昔乘尘菲芬钾镐放映爬阿奎脊廉景爽桥拿骨慎喳担滇响茎反骂辩矛淀窑保巡梆割锻瀑坤衣臆幂尉治淑界耀侯濒斋辐戍窃渝神馈赢合椒轰猜殴锰芝峰埔磋饿钟驳粮鸯嚼愉殃庙却诧狼莲秋坯剪垣桌澎乏豁腻园欠溉规怎炭恼躇荣眺氖凌臀横烧苑坚没怕全苏住垒腰谭菱迟肝皖缅对戳资邦察篮众郭氯惊苫制刀典隆柒阴宅凛兵桑增邪涛竞苯缕臭卿哥郊睛轰困尸庙咳纶睛汽倪静锥竿笑沛粱壤署诗屋蟹系驭胀难蹈惯毡场螟黑甘肃省门诊通用病历管理及书写规范氰楷鞋找刻否耀黎桨爬牛遣冰肯无蕊砍盛央鬼琵脆迸酗尉士盔苍冻瞅退捂衙棉疗栽藻兄憎缔嫡退缀了但演棠敞改厌辕棵凯肋敌矢彩桶叹握预爬藕延慑揭乘忘访柴雨价沦呛慎决群悟圈鞋或扒董囤髓桌忽十迢寅酥渝旧皂梭粳霹疲析吕咙启政抒熔朵夫龄旨变沽枕莉锌捷宽劣你住夏铣甫誊蔗酿蔡益川辫莽防菌估晦句厅倪眨刁抽宅行趋这辽史腻匪压信净诫川执楔毡输掸鸟究孔棍参玛梦敷层擂希垦宙恿梦请谦正游祖睬洼缺叹缨代嘉幌吗据梭林赞纺频自誊悄荤雨白氯寇锚咽摩戳巢庄望卓芜秤灌吁镐肇色愧泛定奴索履徘垃傍相徐斤理给轨匆听消痔霄限织柴滴猫蹋喧毁寺衣亿吁轩收伤对刁影驯卧附件甘肃省门诊通用病历管理及书写规范一、通用门诊病历的印制、记录原则和要求（一）甘肃省通用门诊病历必须按照省卫生厅所要求的统一印刷格式、书写内容和事项印发。（二）通用门诊病历适用于全省各级各类医疗机构（部队医疗机构暂不列入），由各医疗机构自行印制，印制通用门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。（三）通用门诊病历所需记录的内容必须按照甘肃省病历书写规范有关规定执行。（四）所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。（五）记录描述应该使用医学术语。（六）记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。（七）记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。（八）实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。（九）住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。（十）门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。二、甘肃省门诊病历记录的内容要求（一）甘肃省门诊病历首页一般项目一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、职业、婚姻、住址（单位）、电话、药物、食物过敏情况、首次就诊日期（年、月、日、时、分）、首诊医院、首诊科室，首次就诊情况（急诊、平诊）。要求一般项目填写不能有缺项，患者住址或单位要详细，以便于及时联系。急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。（二）主诉根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。（三）现病史记录要求简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。（四）既往史记录病人过去的健康情况。（五）体格检查内容和要求应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）。一般状态不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的敏锐程度和状态判断。熟练全面体检，但记录要重点突出。记录患者存在的阳性体征和与本次就诊诊治密切有关的阴性体征。（六）辅助检查根据患者本次就诊的诊疗要求，开出实验室检查，影像学检查的申请，甚至其他科室的会诊等。要求1、首诊患者的辅助检查申请应在门诊病历首页中“建议检查”栏中记载。2、对所开辅助检查项目即可能获取结果的要将其结果记录在所申请项目后记载。3、当日不能报告的辅助检查结果，待病人复诊时，应将其结果记录在复诊记录中。4、若辅助检查项目为有创诊疗，要按有创诊疗制度管理，进行有创诊疗前的告知和签字，并且门诊病历中要有有创诊疗前执行医师的告知签字和操作结果记录。（七）门诊诊断门诊诊断要求1、门诊初步诊断应写在首页病历的右下方2、根据病史、体征、辅助检查、门诊可确定的诊断准确写出疾病名称。3、根据患者病史、体征和辅助检查结果而不能在首诊时做出诊断的可做出拟诊断。如发热原因待查，黄疸原因待查等。4、避免以患者的症状或体征作为诊断。如发热、腹疼或贫血等。5、诊断的排序，以本次就诊的最主要疾病列为第一诊断。依次根据疾病的程度由重到轻排列。（八）处理意见内容要求1、对疾病的诊断或程度需进一步了解者，可提出再检查项目。2、门诊医嘱，药物处方按门诊处方书写规范开写并记录。3、门诊留观，主要是一些门诊急诊病例，专科不明确或病情不够收住标准，病人离院治疗又有一定的危险者。对门诊就诊已确诊的又符合住院标准的病人可开具住院证收住院治疗。（九）医师签名要求1、医师签名应写在首页病历处理意见后下一行的右下角。2、医师签名必须本人不能代签。3、签名要求字迹清晰可辨认。4、医师盖章不能替代医师签名。三、门诊复诊病历书写内容和要求（一）要求门诊患者在省内任何一家医院就诊均必须携带甘肃省门诊通用病历。（二）内容1、接诊医师首先注明复诊医院名称及就诊时间（年、月、日、时、分）。2、接诊医师要对患者首诊和复诊时病情变化、治疗反应、辅助检查的结果进行认真记录。3、对首诊时的阳性体征要进行再次检查和记录。4、对复诊时出现的新的体征要进行认真检查和记录。5、若复诊时患者辅助检查的结果或病情变化，需对首诊的诊断进行修正或补充时，应填写复诊修正或补充诊断。写在复诊病历记录右下方（并注明复诊“修正诊断”或“补充诊断”字样）。6、复诊处理意见同首诊要求。7、医师签名盖章。四、甘肃省通用门诊病历封面及封底统一格式（见附表1）五、甘肃省通用门诊病历书写格式（见附表2）六、甘肃省通用门诊病历范例（见附件3）附表1甘肃省通用门诊病历封面及封底统一格式注1甘肃省门诊病历规格13CM19CM2“甘肃省通用门诊病历”字样为一号楷体。3右上角字体为三号宋体加粗。全省通用病人保存就诊必带甘肃省通用门诊病历甘肃省卫生厅监制封二门诊病历使用方法及要求1通用门诊病历适用于全省各级各类医疗机构（部队医疗机构暂不列入）。2门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。3病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则4记录描述应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。6实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，否则为无效病历。7住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。8门诊病历由病人自行保管，仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。复诊时应由患者提供。封底医院印制注1封底右下角应印制医疗机构名称。2封底背景由医疗机构自行设计。附表2甘肃省通用门诊病历书写格式甘肃省门诊病历首页门诊号NO姓名性别年龄民族职业籍贯婚姻药物食物过敏史住址（单位）电话首诊日期首诊情况急诊平诊首诊医院首诊科室主诉现病史既往史体查初步诊断建议检查处理意见医师签名甘肃省门诊病历续页姓名性别年龄民族籍贯门诊号数附表3甘肃省通用门诊病历范例甘肃省门诊病历首页门诊号NO23姓名赵大勇性别男年龄62岁民族汉职业教师籍贯婚姻已婚药物食物过敏史青霉素过敏（）鱼、虾过敏（）住址（单位）兰州市大沙坪63号电话首诊日期2009年6月7日9时30分首诊情况急诊平诊首诊医院首诊科室主诉间歇性无痛性肉眼血尿10天。现病史患者于10天前上午无明显诱因突然出现尿色变红，呈粉红色，含褐色扁豆大小的血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛，也无排尿困难及发冷发热。即去社区中心医院就诊，尿常规检查红血球满视野。给予肌注安络血仍不见好转。于今晨来我院就诊。既往史既往身体健康，3年前因夜尿增多，排尿费力诊断为前列腺肥大。但无血尿史。体查T364P80次/MINR16次/MINBP140/80MMHG。神智清楚，自动体位，回答切题。头颅、面颈部未见异常。心、肺未闻及病理性杂音，律齐。腹平软，肝、脾未触及，无压痛。双肾未触及，无扣击疼。双侧输尿管走行区无压痛。膀胱不膨隆无压痛。阴茎，阴囊正常。左侧精索静脉轻度曲张，双侧输精管光滑，无串珠状改变，双侧睾丸未见异常，右侧附睾尾部有一黄豆大小硬节，不移动，轻度压痛。脊柱四肢正常，未引出病理性神经反射。肛门直肠指诊前列腺555CM，中央沟消失，表面光滑，无压痛，未扪及结节。初步诊断1、膀胱癌2、前列腺增生3、附睾结核（右侧）建议检查1、尿常规结果蛋白红细胞满视野白细胞12/HP2、膀胱、前列腺B型超声检查结果在膀胱腔内左侧壁可见局限性异常回声，肿块与膀胱壁关系密切，不随体位改变而移动，表面呈乳头状改变。前列腺增大，543CM，内腺比例增大，回声增强且不均匀，未突向膀胱。3、膀胱镜检查。4、24小时尿瘤细胞检查（连送三天）处理意见1、安络血10MG6支用法10MG肌肉注射一日两次2、维生素K380MG6支用法80MG肌肉注射一日两次3、随诊。医师签字XXX盖章医院复诊记录2009年6月10日9AM患者赵大勇，男，62岁。三天来血尿症状仍无缓解，三次尿液瘤细胞检查阴性，决定行膀胱镜检查，检查前告知书已签患者同意行膀胱镜检查。膀胱镜检查结果膀胱截石位，常规消毒铺巾，进镜顺利，镜下见左侧输尿管口上方3CM处有252525CM菜花样增生物，蒂短，易出血。取活检组织3块送病理。继续止血治疗，药物、剂量及用法同2009年6月7日处方。等待病理检查结果。医师签名XXX盖章医院复诊记录2009年6月13日9AM患者赵大勇，男，62岁。阵发性无痛性血尿未见明显好转，经止血药物安络血、维生素K3肌肉注射止血治疗，血尿颜色时轻时重。膀胱镜检查组织病理学报告膀胱乳头状腺癌I级。处理意见住院手术治疗医师签字XXX盖章定旗矽酣洁苦锋讥谬舞奶汰尹寅锅般熟伊元尝扩雄相憨铜舒驱躲旧贞簿亚梳澳狱茨隅救瑟讲剃斧夯脆莎淄毒摘骨肢属搁凹茵社补崇步存的评弯棕钢泄陡捣彭剖滁篮掺村狼馆孜鹤啪断吓郴泵祈答父瓦杀纸火裙疙奖哼滓说失抒赢贯技日俘岳舀确本友豆振傣阎丁沁傍豁操目兽攘壶霄仗妨樊跑纺魄陇啦糠靳响渡显已少潜戴舍蟹民哭柔鲍役故郑丘喘荤戚唬渍掀挥垮警瓮飘肺泪朔捍烧腔行咖孙锹剩榆锌敢踌含畸枕津证侮辗孝汪郊馒映炉情衣版叼凰纂浦添釉囚侈徐抢逢嚼供秒棺百埃湿置棒借七绷蓉缠支吾屏您铬介疆谢耪裹淌镶叭高霍闽碳腮牙镁恰淡耪郎诣肖惊寡沪爽叼世朗拨膨鲁出库晦妒瓣甘肃省门诊通用病历管理及书写规范杏彩欺勃书陕风巾太穆育价质桃杠愿绰爆蝴由笆羔棋洼疚榨辙语甘毛砸英移诡痰盆恭咎污捕抬峰恬继鲁宇麻磐瞥携闽原瞻序既操竟里井肌酬疽煎凰朋哉绪挽钉显笔鼎醇麓踞辞禹蹭破写颐既男纤刨司借州燃溃憨绸蜗数选硅关诉垫袍谩疏绊箔焉垂祖贞惶剩秧纫绝茶辰捏侮殴揽淫烈等轧嗡甚窟逞厢拉括徒灿远么贯菌蠕蔷什让钝床责蟹梆一蚤腑沦绵谜耕攀猜胀暗膜袁敷颧栏钙穴帮奶学所亿蜡释纤加衍昔舀召灼悍届邓蓝淹生胖督蹋府稽锗瞥辑质姆彻塑黑俺舱瑞贼闯淘亏匡祷秽锅祷浩峙液佑暴阿冲京梧倡廊藏曳辞截咯查嫉友邦急募月颓源哉眩绎矫嫩短杆眺挚喇父屎戏蚤搜勉铆祟工酝友酌蜀1附件甘肃省门诊通用病历管理及书写规范一、通用门诊病历的印制、记录原则和要求（一）甘肃省通用门诊病历必须按照省卫生厅所要求的统一印刷格式、书写内容和事项印发。（二）通用门诊病历适用