icu危重病人压疮的预防和护理进展

ICU危重病人压疮的预防和护理进展摘要综述了ICU危重病人压疮的预防及护理措施，包括减压、营养支持、避免潮湿的刺激、局部处理、心理护理、健康教育及注重细节等。认为以病人为中心，一切从病人实际出发，压疮的防护才能取得突破性的进展。关键词ICU；压疮；预防；护理压疮，又称压力性溃疡，临床上俗称为“褥疮”，祖国医学称之为“席疮”，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死1。多年以来，压疮的发生率一直是评价医院护理水平的重要指标之一。ICU是全院危重病人聚集的地方，其压疮的发生率明显高于普通病房。据数据统计，ICU诊治的病人中并发压疮的发病率最低约4，最高可达512。国外病人及家属因发生压疮提起诉讼要求赔偿的案件正日益增加3，在荷兰大于1的卫生保健经费用于压疮的防治或支付因压疮所致的住院费用；美国的压疮治疗费用约为每年10亿美元4。压疮的防治是ICU护理工作的重点及难点，压疮不仅增加病人的痛苦和经济负担，造成医疗资源的浪费，且延缓疾病的康复，延长住院时间。如何及时识别压疮的危险因素，以便及时采取预防措施达到有效预防和治疗压疮，又能避免医疗资源浪费的目的，是护理界同仁的共同愿望。笔者通过检索大量文献资料，现就ICU危重病人压疮易发的原因及预防护理措施综述如下。1压疮的危险因素11外在因素111压力几乎所有的ICU病人都不得不卧床，而且身上带有各种治疗性管道和监测导线，很多病人因为疾病和治疗的需要还不得不被保护性约束，这些都限制了病人的躯体移动和体位变换，容易造成身体某些部位，如头枕部、双肘、骶尾部、足跟及外踝等部位长期受压。压力是压疮形成的最重要的因素，正常皮肤的毛细血管内压为24KPA，长达4H的467KPA以下压力或不断变化压力下即使253KPA达1H也不至于出现组织改变，但如果93KPA的压力持续2H就可能引起不可逆的细胞变化5。仰卧位时，右足跟部、头后部、骶尾部、左右肩胛部的体压均在427KPA（32MMHG），尤其右足跟超过933KPA（70MMHG）6，这提示每隔一段时间就应减轻压力。112摩擦力和剪切力ICU病人由于镇静、使用人工气道和胃肠道营养，往往需要采取头高屈腿的体位。头部抬高大于30度，为了防止病人下滑而同时屈腿，在这种体位下骶尾部和足跟部都承受着摩擦力和剪切力的影响。113潮湿的环境在潮湿的环境下，病人发生压疮的危险会增加5倍7。大便失禁或腹泻、伤口分泌物的渗出、发热引起的大汗以及病房内湿度过高，都会使皮肤处于潮湿的环境中。尿液和粪便对皮肤也有刺激作用。据统计，失禁病人发生压疮的机率是一般病人的55倍7。潮湿会削弱皮肤角质层的屏障作用，使有害物质易入侵，且利于细菌繁殖，皮肤本身对摩擦等机械性作用的防护能力也下降。皮肤浸渍及皮肤皱褶也是压疮发生的原因，而这些因素在ICU病人中都很常见。12内在因素121感觉功能障碍大多数ICU病人都有感觉功能障碍，主要是因为镇静药的使用或病人本身就有意识障碍。感觉能力低下会导致皮肤对损害性压迫敏感度降低，自我防护能力下降或丧失，不能改变或控制体位，失去神经支配的皮肤组织代谢发生改变，皮肤中的主要抗张力成分胶原蛋白合成减少，将使皮肤变得不耐摩擦而易破损8。122营养不良许多ICU病人都存在高代谢状态，从而引起营养不良，这常见于严重创伤、烧伤、感染性休克及大手术后的病人。高代谢状态引起负氮平衡，进而使皮下组织变薄，骨突部位更加明显，伤口愈合更加困难。血浆低蛋白水平容易引起皮肤水肿，这样进一步威胁到皮肤的营养供应，使皮肤更容易受损。HOLMES等7研究发现血浆白蛋白水平低于35G/L的病人中75都发生了压疮，而血浆白蛋白水平较高的病人中压疮的发生率只有16。贫血、营养不良对病人压疮发生和伤口愈合的影响，也是压疮的主要危险因素之一，红细胞压积036、血红蛋白120G/L对压疮的发生具有良好的筛选预测作用7。营养不良病人皮下脂肪减少，皮肤对外来压力的耐受性减弱，皮肤易于受损，所以改善病人的营养水平，对预防压疮的发生非常重要。123组织缺氧许多ICU病人有循环系统功能障碍，而且同时应用机械通气治疗，这些都会减少组织的供氧。许多特殊药物，比如某些血管活性药物的应用会使皮肤组织缺氧更加严重。如去甲肾上腺素能引起外周血管收缩，减少外周的组织灌注和毛细血管血流，进一步减少皮肤组织的氧供。另外，组织间隙水肿也会减少毛细血管血流，影响皮肤的氧供9。124应激临床发现急性损伤病人早期压疮发生率高10。应激状态下激素大量释放，中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低。13高危人群如老年、瘫痪、麻痹、昏迷、营养不良、大小便失禁、使用支架或石膏的病人。另外毕红月等11报道高APACHE评分、体温的改变、循环不稳定，肾功能不全、代谢性酸中毒、电解质紊乱等因素均与压疮的高度风险显著相关，特别是低血压更值得警惕。2压疮危险因素评估压疮的防治直是困扰临床医务人员的难题，应用压疮危险因素评估量表（RAS）评估病人情况是预防压疮的关键一步。在临床上获得认可及常用的压疮危险因素评估表有ANDERSON评分量表、WATERLOW评分量表、NORTONI5F分量表、BRADENI平分量表、CUBBIN和JACKSON评分量表等。美国的压疮预防指南推荐应用NORTON和BRADEN2种量表，尤其是BRADEN评估量表被认为是较理想的压疮RAS，其敏感性和特异性较为平衡，使用BRADEN评估量表对高危病人采取干预措施后，压疮的发生率下降506012，目前已在世界上多数医疗机构中应用。BRADEN量表包含6个被认为是压疮发生的最主要危险因素，即感觉、活动、潮湿，运动能力、营养、摩擦力和剪切力。这6个方面除了“摩擦力和剪切力”为13分外，各项得分均为14分，每个因素分为4个分值等级，总分623分，评分分值越小压疮发生的危险性越高，18分为压疮发生危险的诊断界值。1518分提示轻度危险，1314分提示中度危险，1012分提示高度危险，9分以下提示极高度危险。BRADEN评估表在临床上应用于老年病人、重症监护病房（ICU）病人、骨折病人围术期及外科病人围术期均能作出准确的风险评估13，有利于采取对应的护理措施，合理利用护理人力资源，以科学的方法防治压疮。评估除在病人入院时进行外，还强调在入院后定期或随时进行，因随着治疗的实施或病程的进展，入院时不存在的或潜在的危险因素会产生并表现出来，随时评估有助于及时发现问题，采取积极的干预措施，遏制压疮风险。建立压疮三级监控管理网络，及时申报，同时与病人及家属做好口头或书面沟通，提高病人及家属对压疮护理的认知和依从性，取得较好的护患沟通和法律保护的效应。3压疮的预防及护理31减压311减压方法间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。至少每12H翻身1次，翻身时避免拖、拉、扯、拽、推，对肢体偏瘫的病人应在常规压疮预防护理的基础上，采取翻身循环卧位14，即平卧位（225H）健侧位（225H）患侧位（115H）平卧位（225H）的循环周期。在传统的护理翻身中，90侧卧翻身多见，但近期的研究发现，侧卧30或60时压疮好发部位的平均体压明显小于仰卧位或90侧卧，30侧卧位体压不超过427KPA6。翻身时选择合适的体位是预防压疮的首要措施。半卧位时床头抬高45，病人最易滑动，增加骶尾部剪切力，形成压疮，所以以530为宜8。建立翻身卡，BRADEN评分7分、颈椎骨折及病情限制翻身的病人必须使用气垫床8。软枕是良好的减压装置，足跟不宜用棉圈，因棉圈无弹性，长期使用被压缩后就失去了预防压疮的作用，反而引起局部压疮15。312常用的减压工具刘光维报道6减压的全身用具如喷气式床垫、充水床垫、聚硅酮床垫可产生按摩作用；新型全自动翻身床和侧身床以改进床的材料和结构来分散背部皮肤的压力起到预防压疮的作用；最理想的程控按摩床使体压小于4KPA，是一种理想的床垫。王育林等15报道预防压疮的局部支撑工具有小型凉液垫、水垫、三升输液袋、复方茶叶垫、决明子垫、负米袋垫等。在减轻压力方面以气垫为最好，其次是水垫、凝胶垫、泡沫塑料垫最差；而在温度方面以凝胶垫温度最低，水垫次之，气垫及泡沫塑料垫温度较高16。建议根据温度及湿度选用减压用品。32营养支持营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组织修复所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据病人的营养状况有针对性地进行营养供给，予高蛋白、足热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复能力。此外，给病人适当补充硫酸锌等矿物质可促进压疮的愈合17。对度压疮长期不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗。低蛋白血症病人可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环。不能进食者采用完全胃肠外营养（TPN）治疗，保证每日各种营养物质的供给，满足机体代谢需要。33避免潮湿的刺激对小便失禁者使用尿布或接尿器，保持会阴部及皮肤清洁干燥；对频繁腹泻及大便失禁病人使用带囊气管导管代替肛管。方法根据情况选择合适型号的气管导管，将气管导管外涂石蜡油后置入病人肛门，并给气囊充气，外接一次性腹腔镜保护套，可有效保护肛周皮肤及减轻护理工作量。也有报道采用强生0B卫生棉条塞入肛门，防止大便外溢，每34H更换1次18。经过以上处理及配合药物治疗，使大便失禁得到控制，从而减轻了粪便对肛周皮肤的刺激，保持了肛周皮肤的清洁干燥；对创口分泌物较多或易出汗的病人，及时清洗创口擦干皮肤，衣服和床单要及时更换，经常扫除渣屑，保持床铺被服清洁、干燥平整无皱褶。34局部处理341一期创面一期创面受压部位皮肤出现潮红、硬结时，应以改变体位为主，可使用水胶体敷料（溃疡贴、透明贴），不宜按摩，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后般3040MIN会自动退色，不会形成压疮，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。尸检结果表明，凡经过按摩的局部组织显示浸渍和变性，未经过按摩的无此种现象19。透明贴能有效减轻病人局部皮肤受压，使局部皮肤更加光滑、耐磨，从而减轻局部皮肤所受压力、剪切力和摩擦力，能有效消除引起压疮的主要因素20。使用方法根据局部受压面积大小选择透明贴，以略大于局部受压皮肤为宜。局部皮肤洗净后将透明贴贴上，用手轻轻按压，使透明贴与皮肤紧紧贴牢即可，并尽量保持局部干燥。另外，不少医院目前仍在使用气圈这也是不可取的，因为充气的气圈将皮肤的静脉回流压迫阻断，不利于中心部皮肤血液循环。342二期创面二期创面无破损或渗液少，可使用水胶体敷料，换药间隔27D，创面破损或渗液较多，可使用水胶体敷料/藻酸盐敷料。局部皮肤全层破溃但未累及皮下组织或局部溃疡组织红TODAYNURSE，MAY，2011，NO5润、坏死组织不多时，可清洗创面。研究证明，水流冲洗比擦洗效果更好21。可促进肉芽组织生长，加速愈合，当有渗液渗出敷料边缘时更换护贴。343三、四期彻底清创去除坏死组织，切痂和切开引流，换药间隔24H，若不能切痂，用水凝胶与水胶体敷料自溶清创。厚痂用刀片划痕后再使用，换药间隔34D，肌腱、骨膜外露时用水凝胶保护，必要时进行外科手术。344难治性溃疡可使用高压氧治疗。345伤口敷料的选择原则22根据渗出量选择敷料的吸收能力；根据创面大小选择敷料尺寸；根据创面深度选择辅助敷料种类；根据局部创面决定是否减压引流或加压包扎；根据创面位置选择敷料的形状、薄厚；根据皮肤耐受性选择敷料的粘性强度；感染伤口不要使用密闭性敷料；清创能力清创胶/水胶体敷料/其他；吸收能力海绵类敷料/藻酸盐敷料/水胶体敷料；促进肉芽组织生长能力水胶体敷料/海绵类敷料/藻酸盐敷料，保护新生上皮组织应避免敷料的更换间隔与粘性度；管理清创水凝胶类；管理渗液（少量渗出）水胶体类、（中量渗出）藻酸盐类、（大量渗出）泡沫类；管理感染银离子抗菌敷料。35心理护理压疮多发生于长期卧床的年老或脊髓损伤、肢体瘫痪等生活不能自理者，往往因病程迁延而感到痛苦，易产生急躁、焦虑、孤独、悲观、绝望等消极自卑心理，对疾病的治疗失去信心。护理人员应采取各种沟通技巧和病人进行沟通，耐心安慰。积极疏导，提高病人心理承受能力，消除不良心境，促进身体早日康复。36健康教育对病人及家属进行相关知识宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，取得家属的理解和配合，教会家属一些预防压疮的措施，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲、防止抓伤皮肤等，使病人及家属能积极参与自我护理，树立起战胜疾病的信心和勇气，自觉配合医护治疗，尽早康复。37注重细节371ICU病人约束方法应正确，约束带易致手或脚腕皮肤勒伤，故约束带靠近病人皮肤面须有一保护层。372气管切开病人要随时保持颈部皮肤干燥，如及时抽吸口腔和气道的分泌物、处理呕吐物等，并应及时更换固定气管导管的系带。固定气管切开导管的系带易引起颈部皮肤破损，如果颈部皮肤发红，系带前皮肤应用新洁尔灭消毒，晾干后垫无菌纱布再系带，系带松紧以能容纳12指为宜。373电极片定期更换，各类导线及管路妥善固定，测压袖带不能直接绑在病人皮肤上，应有内衬，易过敏者使用低敏胶布。374保证病人术后充足的灌注量是保证组织灌注的物质基础。因此，要观察病人平均动脉压的变化，一般把平均动脉压维持在4060MMHG（1INRNHG0133KPA）23。同时注意观察病人的中心静脉压、心率、血压变化，根据病人的病情将各项指标调整到合适的范围；另一方面注意加强病人术后的保暖工作，随着体温的上升再撤除棉被。375由于重型颅脑损伤可导致严重的全身代谢紊乱，病人处于显著的负氮平衡状态，有神经系统功能障碍，出现肢体偏瘫，肌力只有0II级，再由于将降温毯置于病人躯干部、背部和臀部，毯面最低湿度为6，血液循环减慢，因此病人极易冻伤诱发压疮。采用24CM24CM、厚5CM的海棉垫保护骶尾部，每小时翻身按摩1次，并持续保持平卧位，实践证明此法既可有效预防冻伤，又能显著提高降温效果。4讨论随着新型护理用品和器材的更新和推广，ICU护士必须加强理论学习及知识运用，以发挥理论指导实践，进而提升护理质量的作用。护士在学习掌握新型用品的同时，还应同原有的护理常规做到合理结合，不能由于新产品推广而抛弃原有的护理常规，也不能因坚守原有的护理常规而阻碍新产品的使用，对于新旧结合过程中出现的问题，要积极寻找解决办法，不断提高护理质量，同时贯彻预防重于治疗的压疮护理理念。目前认为，压疮大多数可以预防，但非全部。护理不当确能发