xx县责任医生签约服务工作规范

1XX县责任医生签约服务工作规范为进一步深化医药卫生体制改革，推进责任医生签约工作，根据XX省人民政府办公厅关于推进责任医生签约服务工作的指导意见（X政办发201558号）、XX市人民政府办公室关于推进责任医生签约服务工作的实施意见（X政办2015129号）和XX县人民政府办公室关于推进责任医生签约服务工作的实施意见（X政办发201657号）文件精神，制定本工作规范。一、签约服务原则（一）自愿诚信。必须是在双方自愿、公平和诚信的原则下签订。（二）契约关系。签约周期原则上不少于1年，期满后居民和签约医生在双方自愿的基础上可选择续约或终止契约关系。签约期间，特殊情况下可变更签约责任医生。每位居民同期只能选择1名签约医生；每名责任医生应根据自身的服务能力，签约合适数量的居民，其中老年人、慢性病人、残疾人等特殊人群要有一定比例。倡导以家庭为单位，与1名责任医生签约。（三）示范引领。县卫生计生局将选择条件成熟的乡镇卫生院开展责任医生签约服务示范基地和示范点建设，探索签约服务做法经验，促进交流学习，以点带面推进全县扎实开展签约服务。二、签约服务对象辖区内常住参保居民，现阶段以老年人、慢性病人、孕产妇、06岁儿童、失独家庭、优抚对象和残疾人等重点人群为主，逐步2实现参保居民全覆盖。三、签约服务主体原则上由在基层医疗卫生机构注册的全科医师（临床类别或中医类别）担任签约责任医生；现阶段可由具备一定年限临床诊疗和公共卫生服务工作经历的乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师（执业助理医师）担任。鼓励全科医师（责任医生）为签约主体，组建由社区护士、公共卫生医生、乡村医生等为成员的全科医生团队为居民提供服务。鼓励县级及以上医院的专科医师参与到签约团队，为其提供专科指导。四、签约服务方式辖区内户籍居民凭身份证和市民卡到所在辖区的基层医疗卫生机构或指定的地点办理签约服务手续。居民可自主选择基层医疗卫生机构的责任医生，与其签订一定期限的服务协议，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项（参照附件1）。签约医生作为签约第一责任人，负责与签约对象签订服务协议，制订健康干预计划并实施。五、签约服务内容（一）基础健康管理服务。一是基本公共卫生服务。为签约对象建立规范化电子健康档案，实行动态管理，适时开放个人健康档案，供其完善个人基本信息以及自主查阅诊疗、体检等相关信息。对签约对象采取多种方式进行健康教育。根据签约对象需求，对重点人群开展针对性健康管理服务。鼓励和协助签约对象参与社区自我健康管理团体活动，开展自我健康管理。二是基本医疗服务。签约3居民可通过预约方式获得签约责任医生门诊服务，每人次就诊时间不少于10分钟。根据病情需要，为签约居民提供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗或专科检查。县级医院的专家号源、住院床位和大型仪器设备检查资源优先向签约基层医疗卫生机构开放。（二）个性化健康管理服务。基层医疗卫生机构和签约责任医生根据签约对象的需要和申请，可提供个性化的健康管理服务（如疾病相关的检验检查、药物治疗、针对性健康体检和健康评估、家庭出诊、居家医学护理、居家药事、康复指导和远程健康监测管理等），并按规定收取费用。基层医疗卫生机构要根据物价定价，将个性化健康管理服务项目、收费标准、服务承诺等内容对外公布，由签约对象自愿选择。鼓励采取不同类型、档次“签约服务包”方式，针对特定对象开展个性化健康管理服务。（三）XX县责任医生签约服务项目参照附件2。六、签约服务流程签约服务路径以“预约门诊基层首诊双向转诊”为主要路径，提倡全科门诊随访、团队组合服务，以需求为导向提供个性化健康管理服务，有效实现“防治结合”的健康管理。（一）预约门诊对签约的慢性病病人和需要提供便捷服务或个性化特殊服务（包括健康咨询、特殊检查、诊疗及一对一服务等）的社区居民，实行门诊预约服务。工作流程1签约对象与签约责任医生间通过多种形式（包括电话、电视、诊间、网络PC终端、移动终端）进行预约服务；42签约医生或团队人员通过预约系统确定病人预约门诊时间，并告知签约医生和签约服务对象，必要时给予提醒；3导医台引导预约患者到签约医生处就诊。（二）基层首诊签约服务对象通过预约或直接到辖区内基层医疗卫生机构就诊，导医台负责引导其至签约医生处就诊，签约责任医生做到首诊负责，做好对其所接诊签约服务对象的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病情告知、健康管理等服务。就诊时间不少于10分钟。整合现有导医台、健康小屋、自助检测诊室等诊室功能，建立签约服务首诊和引导机制，落实专职分诊、转诊工作，对前来就诊的慢性病患者和老年人，积极引导其进行健康状况相关诊疗基本信息采集，相关数据录入或导入责任医生门诊系统（HIS系统）和健康档案系统。当次就诊结束后，责任医生对其进行针对性的健康教育和生活方式指导，视情况与就诊患者预约下次复诊的时间，在完成诊治过程中做好重点人群的健康管理工作，达到防治结合的有效管理。每一位接诊医生应主动及时更新接诊患者的健康信息。（三）双向转诊1工作要求。县卫生计生行政局将根据省市有关上下转诊要求，进一步明确签约服务中基层医疗卫生机构和县级医院的分级诊疗职责；制定双向转诊技术规范、转诊流程和相关制度；落实县级医院对基层转诊签约服务对象的优惠措施；建立双向转诊信息化平台。县级医院的专家号源、住院床位和大型仪器设备检查资源优先向签约基层医疗卫生机构开放。5县级医院要成立双向转诊办公室（基层医疗机构根据需要设立或指定科室），落实人员负责双向转诊事宜，对外公布双向转诊办公室或指定科室电话。2双向转诊流程。实行转出医疗机构负责制。对于需要转诊的患者，由转出医疗机构负责预约联系转诊事宜，转诊患者可优先获得转入医疗机构的门诊与住院服务。对诊断明确、经治疗病情稳定、可在下级医疗机构进行治疗和康复的患者，经转诊平台转回下级医疗机构。（1）上转流程。对符合上转指征（见附件3）需转至上级医院进一步诊治的非急诊患者，签约责任医生团队或双向转诊办公室通过预约转诊平台或上级医院的双向转诊科，为其按照预约门诊形式负责转诊事项。预约确定后，由签约团队通知患者相关预约信息（如就诊时间、地点、方式）。对于急诊患者需转上级医院的患者，可直接通过120转诊，一周内签约病人告知签约医生及其团队，并补齐相关手续。（2）下转流程。上级医院接诊医生根据病人情况进行门诊或住院治疗，待病人病情稳定符合转回社区的指征（见附件2）,由门诊或住院医生通过转诊平台或双向转诊办公室，将转回社区的病人信息与基层双向转诊科室或签约医生对接，签约团队安排时间一周内随访。（四）基本公共卫生服务责任医生及其团队根据国家和省基本公共卫生服务规范的内容要求为签约服务对象提供基本公共卫生服务。以“分类服务、按需服务”为原则，为老人、孕产妇、儿童、慢性病人、残疾人等重点6人群提供针对性的健康管理服务，引导签约的慢性病人在责任医生诊室进行慢性病健康管理，协助签约服务对象开展健康自我管理。（五）上门服务签约医生对行动不便的签约服务对象，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，可以提供上门服务，如家庭出诊、家庭病床、家庭护理、康复指导等，并按有关规定及双方协议收取相关费用。1申请。在签约服务对象行动不便的情况下，由其本人或家属（无家属的可委托社区居委会）向签约医生提出上门服务书面或口头申请，申请内容应包括患者基本情况以及申请上门服务的理由。2评估。签约医生收到申请后，根据本单位医疗服务能力，对病人病情进行评估，对符合家庭诊疗服务相关法律法规规定以及确保医疗安全的，经单位同意，以书面形式告知病人及其家属提供上门服务。3告知。签约医生应向签约服务对象告知在家诊疗的有关医疗风险和收费标准。4协议。双方达成一致意见后签订上门服务协议；在上门服务期间出现的动态变化，签约医生应重新进行评估，重新签订协议服务或中止服务。（六）家庭病床家庭病床服务是指对病情稳定、需要一定的后续康复治疗、但暂时又无需住院，或因本人生活行动不便、需医护人员上门提供服7务的患者，由基层医疗卫生服务机构在其家中设立病床，并指定医护人员定期查床、治疗、护理，同时在特定病历上记录服务过程的一种基层卫生服务形式。家庭病床必须由具备相应条件和建床资质的基层医疗卫生机构开展，建床数量应与其配备的医师、护士数和管理、服务能力相适应。1建床原则（1）对有建床需求的签约服务对象，根据建床标准及评估规定，建立家庭病床。（2）严格执行卫生计生行政部门有关家庭病床的规章制度、诊疗护理规范，确保医疗安全。（3）遵守人力社保、物价主管部门的有关规定。2建床条件（1）出院后转回社区仍需治疗的病人。（2）患慢性疾病需长期治疗的病人。3建床服务流程家庭病床必须经过申请、评估、知情告知、办理建床手续，签订家庭病床服务协议书；建床后，责任医生和责任护士要根据家庭病床的诊治计划定期上门查床，开展相应的护理服务；规范书写家庭病床病历；对符合撤床条件的患者办理撤床手续；撤床后，家庭病床病历归入患者病史，由基层医疗卫生服务机构一并保存，并按病历存档要求进行存档保管。县卫生计生局将根据我县实际建立相应的家庭病床建床、查床、护理、撤床等规范。4建床任务和服务项目8家庭病床的主要任务是对建床患者提供基本医疗服务；开展家庭条件下的康复训练和指导；对患者进行个体化的健康指导，宣传预防保健知识；对疾病晚期的患者提供舒缓性照顾。家庭病床的服务项目应为适宜在家中开展的诊疗服务，其提供应以安全有效为准则，一般是指在家庭中医疗安全能得到保障、治疗效果较确切、消毒隔离能达到要求、医疗器械能拿到家庭使用、非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目。（七）签约服务对象互动基层医疗卫生机构应通过门户网站、手机APP、区域信息平台等多种形式，让签约服务对象掌握签约服务相应信息，可查询和补充个人信息，与签约医生进行互动，鼓励和协助签约服务对象开展健康自我管理，并引导其积极参与社区健康自我管理小组活动。附件1XX县责任医生签约服务协议书2XX县责任医生签约服务项目3向上转诊标准、向下转诊标准9附件1XX县责任医生签约服务协议书甲方XX县（乡）镇卫生院签约医生联系电话乙方性别出生年月联系电话身份证号家庭地址XX县乡（镇）村18岁以下未成年人、精神疾病患者和重度残疾人等对象，应由其监护人代为签约，增加以下内容监护人姓名与乙方关系联系电话身份证号根据XX县责任医生签约服务工作规范，现乙方自愿请甲方做其签约医生，经双方协商，签订此协议并接受以下条款的约定一、甲方职责（甲方须为乙方提供以下服务）（一）提供基本签约服务。按照国家和省基本公共卫生服务规范要求，做好相关的基本公共卫生服务工作，为签约对象建立规范化电子健康档案，实行动态管理；对签约对象采取多种方式进行健康教育。根据签约对象需求，对重点人群开展针对性健康管理服务；鼓励和协助签约对象参与社区自我健康管理团体活动，开展自我健康管理；（二）提供有效签约服务。在项目（一）的基础上增加“基本医疗服务”。通过预约方式获得签约责任医生门诊服务，每人次就诊时间不少于10分钟；根据病情需要，为签约居民提供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗或专科检查；（三）提供个性化健康管理服务（有偿提供）。在项目（一）（二）基础上，根据当地政策，对行动不便或有特殊需求的乙方，经评估后可提供上门服务、建立家庭病床等个性化健康管理服务。对行动不便的老10人、残疾人、慢性病患者提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床服务等特需服务。责任医生根据单位实际提供有偿特需服务，服务费按照省、市规定另行收取。甲方决定选择（项目），并一次性缴纳元服务费用。具体服务项目另附。二、乙方职责（一）自愿选择签约服务。主动配合甲方开展上述服务；享有甲方提供的基本医疗卫生服务、基本公共卫生服务和个性化特需服务。（二）将自己的身体健康状况及时准确告知甲方，并保证信息资料的真实性和合法性；（三）出现健康问题及时联系告知签约医生，在辖区内就诊首先选择签约医生；病情紧急需立即至其他医院就诊时，请及时或事后（建议一周内）告知签约医生；（四）转诊后经治疗病情稳定后回社区康复，根据医嘱主动到签约医生处复诊。（五）主动缴纳约定的特需服务费用。三、其他（一）乙方长期外出（3个月以上）应主动告知甲方，并决定是否终止服务或将健康档案迁移至居住地或继续原协议（根据甲方意愿选择）。（二）甲方应按照有关法律法规的要求保守乙方隐私。乙方不得对甲方隐瞒病史信息，如乙方隐瞒病史信息，不执行甲方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，产生的后果由乙方承担。（三）乙方如对甲方服务不满意，可向签约医生所在单位或县卫生计生局投诉，也可请签约的医生所在单位协调解决，或更换签约医生。（四）本协议为试行版本，如与国家、省相关规定有抵触者，以国家、省规定为准。（五）本协议自签订之日起生效，有效期为年（年月日至年月日）。期满后再签订协议续约。本协议一式两份，甲、乙方各执一份。本协议未尽事宜，本着友好、互助的原则由双方协商解决，或提请签约医生所在单位等机构协调解决。甲方签字乙方签字年月日11注该协议书仅供参考，各单位可根据实际增加和丰富协议服务内容。12附件2XX县责任医生签约服务项目项目名称适宜对象签约基础服务项目套餐标准个性化健康管理服务（有偿提供）慢性病患者健康管理套餐高血压、糖尿病患者1为签约居民建立健全并及时更新专项健康档案。2每年提供1次健康管理服务。包括1次免费生活方式询问，1次免费体格检查。3每年提供至少4次面对面随访管理，4次免费测量血压（血糖）检测；4每年开展1次评估和健康指导。5本机构门诊优先就诊，每人次就诊时间不少于10分钟。6提供转诊服务，预约上级医院专家诊疗或辅助检查。10元/月/人（政府补贴8元，个人自付2元）1上门送药服务。2其他。老年人健康管理套餐65岁以上老年人1为签约居民建立健全并及时更新专项健康档案。2每年提供1次健康管理服务。包括1次免费生活方式询问，1次免费体格检查，1次免费辅助检查（包括血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、心电图检测和B超检测）。3每年提供1次生活自理能力、认知功能、情感状态等粗筛判断。4对65岁以上老人每年提供1次中医体质判定。5本机构门诊优先就诊，每人次就诊时间不少于10分钟。6提供转诊服务，预约上级医院专家诊疗或辅助检查。10元/月/人（政府补贴8元，个人自付2元）1上门送药服务。2其他。13儿童健康管理套餐06岁儿童1建卡发证。为辖区内居住06岁儿童建立健全专项档案，发放儿童保健册、预防接种证/卡。2家庭访视。出院后37天进行1次上门访视。3健康管理。为03岁儿童进行8次免费体格检查及发育评估；3次血常规检测；4次听行为观察法的听力筛查。为46岁儿童进行3次体格检查、血常规检测、视力筛查及发育评估等。4中医药健康管理。传授摩腹和捏脊方法，进行中医指导。5预防接种。按要求开展预防接种服务，一类疫苗11种疫苗22针次免费接种。6本机构门诊优先就诊，每人次就诊时间不少于10分钟。7提供转诊服务，预约上级医院专家诊疗或辅助检查。如高危儿、营养性患儿，则建立专案，增加管理次数。10元/月/人（政府补贴8元，个人自付2元）1儿童疫苗接种提醒服务。2儿童疫苗接种优先接种服务。3其他。项目名称适宜对象签约基础服务项目套餐标准个性化健康管理服务（有偿提供）孕产妇健康管理套餐孕产妇1建卡发证。为辖区内孕产妇建立健全专项档案，孕12周前建立孕产妇保健册。进行1次免费查体和血尿常规、血型、肝肾功能、乙肝等免费检测。2产前检查。至少4次免费管理，包括测血压体重，查宫底高度、腹围、胎心、胎位等。3产后访视。37天内到产妇家中访视管理1次。4产后42天健康管理。进行问诊，测量血压、体XX、体重，检查乳房和子宫复旧情况，给予产后康复等健康指导。5本机构门诊优先就诊，每人次就诊时间不少于10分钟。6提供转诊服务，预约上级医院专家诊疗或辅助检查。如对筛查发现的高危孕产妇，则落实分级随访管理。10元/月/人（政府补贴8元，个人自付2元）1上门查体及血常规、肝肾功能等辅助检查；2上门肌注黄体酮；3其他。残疾人健康管理套餐残疾人1为签约居民建立健全并及时更新专项健康档案。