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燃气工程竣工验收申请表单位名称（公章）申请日期晋城市住房保障和城乡建设管理局制建设单位情况单位名称联系电话单位地址邮编法定代表人项目负责人工程概况工程名称工程地址工程造价（万元）开竣工日期勘察单位资质等级设计单位资质等级施工单位资质等级监理单位资质等级储气柜（罐）数总储气量总管网长度M主管网长度M调压站（箱）数日最大供气量工程初验情况内容结论工程建设审批手续是否齐全、合格勘察、设计、监理、施工单位是否具有相应的资质是否有勘察、设计、监理、施工单位的自检报告、并自检合格工程技术资料是否齐全、真实有无违反国家有关燃气工程强制性标准、规范的行为工程验收预定时间、地点、人员情况时间地点组长资料组组长副组长实体组组长成员燃气工程竣工验收报告燃气工程名称备注建设单位名称竣工验收时间晋城市住房保障和城乡建设管理局制建设单位情况单位名称联系电话单位地址邮编法定代表人项目负责人工程概况工程名称工程地址工程造价（万元）开竣工日期勘察单位资质等级设计单位资质等级施工单位资质等级监理单位资质等级储气柜（罐）数总储气量总管网长度主管网长度（M）（M）调压站（箱）数日最大供气量燃气工程基本情况工程名称工程地址工程造价（万元）开竣工日期主管网长度（M）支管网长度（M）储气柜（罐）数储气总能力M3调压站（箱）数凝水缸数量其它主要设备竣工验收会议及人员情况时间地点主持单位主持人建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位参加验收人员情其它燃气工程技术资料检查情况资料名称份数检查意见开工报告设计施工图和设计变更资料材料、设备等产品质量证明和安装、使用说明书地基基础结构、主体结构验收报告砼强度检测报告建、构筑物施工竣工记录基础沉降记录、隐蔽工程施工检查记录防腐、绝缘、防静电、防雷等测试记录安全及消防设施的建设、试验资料试运行记录施工单位签署的工作质量保修书况燃气工程竣工验收记录建设单位项目负责人勘察单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位项目负责人施工单位项目负责人项目验收内容结论建设程序是否符合国家和我省有关法律法规要求施工质量是否符合设计要求和合同约定的内容，并符合国家有关的强制标准和规范技术资料是否齐全、真实、有效试运行情况是否运行正常观感质量检查组人员签名组长成员观感质量检查组意见资料检查组人员签名组长成员资料检查组意见工程竣工验收结论工程存在问题及要求年月日竣工验收意见建设单位意见年月日（公章）勘察单位意见年月日（公章）设计单
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