后腹腔镜肾上腺巨大肿瘤切除16例体会

后腹腔镜肾上腺巨大肿瘤切除16例体会1448安徽医学ANHUIMEDICALJOURNAL第3L卷第12期2010年L2月后腹腔镜肾上腺巨大肿瘤切除16例体会张旗吴奎摘要目的探讨后腹腔镜手术治疗肾上腺巨大肿瘤的方法和技巧方法回顾性分析采用后腹腔镜手术治疗肾上腺巨大肿瘤L6例结果全部手术成功,手术时间40180RAIN,术中出血量60200ML,术后住院时间38D结论在技术娴熟的条件下,后腹腔镜切除较大肾上腺肿瘤尚安全有效关键词后腹腔镜肾J二腺肿瘤DOT1039696ISSN10000399201012020RETROPERIT0NEAILAPAROSCOPICSURGERYFOR16CASESOFLARGEADRENALTUMORSZBANGQI,WUKUIDEPARTMENTOFUROLOGY,ANHUIPROVINCIALHOSPITALAFILIATEDTOANHUIMEDICALUNIVERSITY,HEFEI230001,CHINA【ABSTRACT】OBJECTIVETOSTUDYTHEMETHODSANDTECHNIQUESOFTHERETROPERITONEALLAPAROSCOPICSURGERYFORLARGEADRENALTUMORSMETHODSRETROSPECTIVEANALYZETHERETROPERITONEALLAPAROSCOPICSURGERYFOR16CASESOFLARGEADRENALTUMORSRESULTSALLOPERATIONSWERESUCCESSFU1THEOPERATIONTIMEWAS40180NLINTHEBLOODLOSSWAS60200MLANDTHEPOSTOPERATIVEHOSPITALSTAYWAS38DCONCLUSIONUNDERTHECIRCUMSTANCESOFBEINGSKILLEDINTHEOPERATION,USINGRETROPERITONEALLAPAROSCOPICINCUTTINGADRENALTUMORSISSAFEANDEFFECTIVE【KEYWORDS】RETROPERITONEALLAPAROSCOPICADRENALTUMORS在肾上腺肿瘤治疗中,传统的开放手术虽疗效可靠,但由于肾上腺位置深,术野显露困难,切口较大,创伤大,恢复也慢随着微创外科的兴起,改变了既往传统,单一的开放术式,腹腔镜手术治疗已被广泛认同巨大的肾上腺肿瘤是否为腹腔镜手术的禁忌证始终受到关注,大部分学者认为直径6CIYI的肾上腺肿瘤因手术操作难,应慎重选择腹腔镜手术I11我们于2006年7月至2010年5月对16例肾上腺肿瘤直径5CM的患者施行后腹腔镜手术切除,效果满意,现报道如下1资料与方法11一般资料本组肾上腺巨大肿瘤患者L6例,为2006年7月至2010年5月我院连续收治,并由同一主刀医师施术男性9例,女性7例年龄2465岁,平均436岁左侧6例,右侧10例肾上腺肿瘤直径5486OM,平均65CM术前均经B超,CT和或MRI证实为肾上腺占位病变或增生所有患者均行血皮质醇,肾素,血管紧张素,醛固酮及24H尿苦香草仁扁桃酸VMA检查所有病例均无腹部皮肤或腹壁组织感染,肠梗阻,凝血功能异常和严重心肺疾患4例24H尿VMA高于正常,4例低血钾,I例血皮质醇高于正常,7例24H尿VMA和血生化检查正常嗜铬细胞瘤4例恶性嗜铬细胞瘤1例,原发性醛同酮增多症1例,非霍杰金氏淋巴瘤1例,髓性脂肪瘤4例,肾上腺囊肿1例,无功能性腺作者单位230001合肥安散医科入学附属省市医院泌尿外科通信作者吴奎WUKUINMWKSOHUCOIL1瘤4例,神经节细胞瘤1例12术前检查术前均对患者行内分泌学检测判定肿瘤功能以及行CT或MRI检查判断肾上腺区域肿瘤位置,瘤体均包膜完整且无周围组织侵犯,局部淋巴结和远处转移征象13手术方法患者全麻后取健侧卧位,腰桥升高,充分撑开肋间隙,在患侧12肋缘下腰大肌内缘处切一小口,分离至腹膜后问隙,置入用手套自制的后腹膜腔扩张囊,向囊内注入气体600800ML,充分扩张,建立腹膜后操作空间,放人10MMTROCAR1个,向后腹膜腔内注入气体,建立压力腔12KPA,放入镜子,在镜子指引下将5MILL和10MMTROCAR分别置于腋前线和腋后线肋缘下,逐步游离,于肾上极找到肾上腺肿瘤,予以切除,侧腹壁切一斜切口取出瘤体,术毕自穿刺孑L放置肾周腹膜后引流管1根2结果本组16例手术均获得成功例见图13手术时间40180RAIN,平均105MIN术中出血量60200ML,平均120ML排气时间1036H,平均20H术后24H拔除引流管13D下床活动住院38D,平均5D术后随访327个月嗜铬细胞瘤术后当天至3个月内血压均恢复正常醛固酮瘤术后血压在半年内恢复正常,皮质醇腺瘤患者症状,体征均明显减轻或消失所有患者L24个第3L卷第12期2010年L2月张旗等后腹腔镜肾上腺巨大肿瘤切除16例体会1449月内复查B超除1例恶性嗜铬细胞瘤患者广泛转移外,其余未见肿瘤复发或转移图1左肾上腺瘤体术前CT增强图2后腹腔镜术中左肾上腺巨大瘤体3讨论图3后腹腔镜术后左肾上腺巨大瘤体自1992年GAGNER等21首次报道腹腔镜肾上腺手术以来,该项技术得到迅速推广和普及,目前绝大多数肾上腺手术都可以采用腹腔镜完成腹腔镜肾上腺肿瘤切除术具有微创,恢复快,并发症少等优点,已成为治疗肾上腺肿瘤的金标准但巨大的肾上腺肿瘤是否为腹腔镜手术的禁忌证,受到研究者的广泛关注,大部分学者认为直径大于6CM的肾上腺肿瘤表面血管丰富,手术操作困难,不适合腹腔镜手术近年来,随着腹腔镜技术的发展及设备的完善,腔镜医师技术水平的逐步提高,不断有学者尝试对直径大于6CM的巨大肾上腺肿瘤行腹腔镜手术治疗,报道手术切除的肿瘤最大直径甚至达到L8CM_3L胡卫列等【4采用后腹腔镜入路成功切除了11例巨大肾上腺肿瘤陈福宝等L5L回顾性分析了后腹腔镜手术和开放手术治疗巨大肾上腺肿瘤的临床效果,结果后腹腔镜组在术中出血量,术后进食活动时间,术后拔除引流管时间等方面优于开放手术组,两组在平均手术时间,术中输血率,术后人ICU率,引流量,并发症发生率,住院时间方面的差异无统计学意义对于肾上腺巨大肿瘤的治疗,采用后腹腔镜手术,其人路更符合肾上腺的解剖特点,它的优势在于直接进入肾上腺窝进行手术,减少了腹膜的刺激和手术的创伤,操作更加安全我们的体会是手术应小心谨慎,术前的各项准备应细致认真,常规行B超,CT和或MRI检查以了解肿瘤的大小,位置,包膜及其与周围组织的粘连情况,以利于术中瘤体的快速查找及分离如与周围粘连较重或恶性的可能性大,应有行开放手术的思想准备,切不可盲目行后腹腔镜手术后腹腔镜手术的并发症多发生在开展的早期阶段,主要有腹膜穿孔,大血管损伤出血,腹膜后血肿,胸膜穿孔,皮下气肿,呼吸性酸中毒及穿刺孔感染等,其中皮下气肿及呼吸性酸中毒的发生可能与后腹膜间隙组织疏松而引起CO的过度吸收有关SUZUKI等嘲报道最初开展的10例后腹腔镜手术,有8例出现上述并发症本组手术由具备丰富腹腔镜手术技巧和经验的医师完成,均获成功,无一例并发症发生方勇等71也曾采用后腹腔镜成功切除直径达9CM的肾上腺肿瘤,未发生并发症后腹腔空间狭小,操作困难,良好的显露尤为重要我们首先对腹膜外的脂肪予以清理,使之获得有效的操作空间和良好的视野,电凝产生的烟雾可适当打开TROCAR排烟或用吸引器吸引81另外,在熟练掌握后腹腔镜技术的前提下,我们对巨大肾上腺施行解剖层面的分离,在相对无血管层面内进行分离,最后处理供应瘤体的血管,有利于减少术中出血及缩短手术时间且对肿瘤的直接刺激小由于肾上腺周围血管分支较多,对2MM以下的血管分离时,超声刀能起到很好的止血作用,且对残留的肾上腺亦可直接切割我们认为,后腹腔镜手术人路近而便捷,对腹腔脏器的影响小,创伤小,避免了术后肠道并发症,术后恢复较快,对既往有腹部手术史的患者仍然适用对于巨大肾上腺肿瘤,只要经过充分的术前准备,经验丰富,技术娴熟的术者行后腹腔镜手术同样安全有效参考文献1WALZMK,PETERSENNS,KOCHJA,ETA1ENDOSCOPICTREATMENTOFLARGEPRIMARYADRENALTUMORSBRJSURG,2005,9267197232GAGNERM,LACROIXA,BOLTEELAPAROSCOPICADRENALECTOMYINCUSHINGSSYNDROMEANDPHEOCHROMOCYTOMANENGLJMED,1992,3271410033JKEBEBEWE,SIPERSTEINAE,DUHQYLAPAROSCOPICADRENALECTOMYTHEOPTIMALSURGICALAPPROACH_LLAPAROENDOSCADVSURGTECH,2001,1164094134胡卫列,赵永斌,邓志雄,等后腹腔镜手术切除巨大肾上腺肿瘤临床泌尿外科杂志,2008,2325265陈福宝,余洋,韦娟后腹腔镜和开放手术治疗巨大肾腺肿瘤的疗效分析宁夏医学院,2008,30560660716JS