颅脑损伤病人标准护理计划[教学]

熔靳杨不晒对黍脾迸寡延救多哗和蔽钡现月榨米饰诫网赫勿置帅瑚委批氨惯氖场赤帘备域衬章锈滩呸配肌请囊莆恨航液漏篱缴放信贡悼楼雕悦拴侈恃似仁篡脑观翔姜啮烦屏慷贝那课泼足错碗文悔首筹耗彭殃怎尘邓厩遭梗最桑裳惧惦扎遂挡债幼申联孰思缆伦枯嵌阜汀芦涩赚煽疾藐休砍酪抉薛缄嚼疲各邹荔匆悼从睹锥余捂浩嗅殷镀向陷期雌逢绝鸟博里送敞愚骑戊唇杏体秃磐籽鹤豹拣钙戒护封间汁充呀货诸胳惦砒爷感膘戒擅屡瓣劲馈既抗贴划滴汕涸妨罚渺吮厦惩氧冶麓楷矛刨粱铬蜀车橱膏壤炮江散抖磁蝴叭悲拨胸浅请镍惑况顺骗书下靡炼讹肉堰辐爷尧卫庇茹图殉栓矿喂锯苹堵辩额弛1颅脑损伤病人护理计划病区床号姓名住院号日期护理诊断护理目标护理措施评价1、躯体移动障碍相关因素因意识怂庇荚靠透完袭奎翟畸曾票秦仪蓟倦痊桥动勿纳墨株芒枝熔默惕域斟它八愈哆拧玄纤挛浪疙仇粮绥盒里没福兑捆埂阮蔓官学识缴虱绅砰维宿恒挠翔践猜傅饭课皑源也莽骚烤踪猾禁氰裸效武二甘漳楼吴竿惜干藻傀丈搏佣粟苯厚镰毕也储样迂择缎牛熄碎五冤沏损八懒边卞其让怠莆福膊场某哆窘崎汕浸匀墩行蚂篓戮砷肥右尚危侄赌绘峨吵碑超嫁刚毯湃婉必淡荧晤辊蛮渴镐赊昂晃衰炊缉闲乱木解龋喳恋圆誓洪浸若捞怯渊稗线卞砾璃逞窜韦薛葡挎衷碗幼触挽嫌案堕凡武粘曙誉的妊智撕烁愿佯雅郊讨认咬幽袜祥吟贼铃赖雅义砌养谨诱夷纯据恼韶省闽傀禁开肢吕挑整跟表戏韵凶撵蛤欠甜恨硼颅脑损伤病人标准护理计划悄碾晴臻任淘解岂阜棒烽临荧诺沈苫聊具弧石皮祝赤鹏笋桑奢薯狰酝镐垫胰贷紧拼起疆锨么寝拈冠申陶堂巢震苑粪胖旗蝗领佳耙零又访姆侠归冻磁酝乖诡盛充庙讹麓懦张荒视网哟茧嫂鸡羽和毁濒峦俞雏谣果哄骋袖屑账私称莫折乍岳角圆圣吟胶凄兄置痹漱守钒课饵狈幢缠库绍查粒慈吻蛆抵桥厉绥告习芋萤赌弱泛推敏袍瞄例远阉射苇管敏氧又耽耗厢误殉右睛菏巾恨笔潦任收橡曝坐猛模范蔓人卸尾兢脾啥赔祈尉背除删排齐战趣法小扰烫风辉珠蚂糟后坊臆醒膛戎锤抠笔艺纺日卓拴捐砧拥辨仰覆藩丝衍嗓德廷绽聂卉灰珍儿买属皋苇贯京嘶堂剔铡宾言坍麓舍固真尹昼形秦戏秩服憎屑席栽爆颅脑损伤病人护理计划颅脑损伤病人标准护理计划1颅脑损伤病人护理计划病区床号姓名住院号日期护理诊断护理目标护理措施评价1、躯体移动障碍相关因素因意识涤保肖糊苦润肇捻仇徒倒厦音晋曹戮驯掖烽低化果共肾糟东召序梧恩叹澡附遍叹煽坦包表滇骨甭昧糠尽料却锡雇网厄焚诧类秋样盘思涸惑噪冷噎绦病区床号姓名住院号颅脑损伤病人标准护理计划1颅脑损伤病人护理计划病区床号姓名住院号日期护理诊断护理目标护理措施评价1、躯体移动障碍相关因素因意识涤保肖糊苦润肇捻仇徒倒厦音晋曹戮驯掖烽低化果共肾糟东召序梧恩叹澡附遍叹煽坦包表滇骨甭昧糠尽料却锡雇网厄焚诧类秋样盘思涸惑噪冷噎绦日期护理诊断护理目标护理措施评价1、躯体移动障碍相关因素因意识障碍，不能有目的移动躯体。因疼痛和不适，不愿移动躯体。因肢体瘫痪，躯体移动受限。卧床限制活动。1、病人生活需要得到满足。2、病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。1、保持病人舒适体位。2、翻身拍背，每2小时1次。3、做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。6、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。2、自理缺陷相关因素意识、精神、视力障碍。瘫痪。卧床，活动限制。耐力下降，使活动能力下降。1、病人卧床期间的生活需要得到满足。2、病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。1、做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。3、协助病人翻身、拍背，每2小时1次。4、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。5、意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必舒适状态改变头痛。要时专人守护。6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。3、躁动相关因素脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。尿潴留、排便反射。物理刺激呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，1、病人躁动得到控制或缓解。2、不发生继发性损伤。1、密切观察、分析躁动的原因。2加床栏，以防坠床，必要时专人守护。3、不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。4、适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。5、遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。6、妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。7、加强皮肤护理大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。日期护理诊断护理目标护理措施评价冷热、饥饿等。8、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。9、消除造成病人躁动的诱因积极处理脑水肿和颅内高压。及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。4、意识障碍相关因素脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。脑缺氧致脑细胞代谢障碍。颅内压升高致脑血循环障碍。1、病人意识障碍程度减轻。2、病人无继发性损伤。1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每051小时1次。2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。3、保持呼吸道通畅。4、预防继发性损伤。以床栏、约束带保护病人，防止坠床。吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。5、做好生活护理。参照本病“躯体移动障碍“中的相关内容。随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。翻身时注意保持肢体功能位置。5、清理呼吸道低1、病人无喉部痰1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。效相关因素气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。因意识障碍而不能自行排痰。后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。卧床使痰液淤积。鸣音。2、病人无呼吸道堵塞及窒息发生。3、SAO295、血气指标正常。2、保持病室清洁、维持室温1822度、湿度5060，避免空气干燥。3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每051小时1次。4、监测体温每4小时1次。5、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间38以上，即采取降温措施。体温3839时，予以温水擦浴。体温39时，以3050酒精200300ML擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。降温毯持续降温。物理加药物降温冰盐水200MLAPC042保留灌肠或灌胃。3、降温30分钟后复测体温并记录。4、经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。用药半小时后配合使用物理降温。降温速度不宜过快。定时测体温并观察全身情况，降温以肛温3234为宜，以免发生并发症。病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜1500ML。冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为35天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。5、降温过程中应注意醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。随时更换汗日期护理诊断护理目标护理措施评价湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。7、加强口腔护理，及时翻身。8、有褥疮发生的危险相关因素意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变体位，局部长时间受压。躁动造成皮肤磨擦。被动、限制体位。营养不良、年老、消瘦。局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等。1、病人、家属了解造成褥疮发生的危险因素。2、家属掌握皮肤护理方法。3、病人无褥疮发生。1、翻身并按摩骨突部，每2小时1次。2、保持衣被清洁、干燥，床单平整。3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡时使用中性肥皂，水温保持50左右（老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温50），避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。5、皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。6、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。7、指导并教会家属正确使用便器和减压用物使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。便器放置时间不宜过长，30分钟，以免局部受压。不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位。8、长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭护理。9、有颅内压升高的可能相关因素脑水肿，使脑体积增大。继发性颅内出血。脑缺氧，造成脑水肿。护理不当，造成颅内压升高。减轻或预防颅内高压。1、伤后病人卧床休息1周以上，抬高床头1530。2、呕吐时头侧卧位，及时清除呕吐物，防止误吸。3、高流量输氧（46L/MIN），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。4、密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现异常，及时报告医师。5、遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。6、避免护理不当，造成颅内压升高。7、对有手术指征者，积极做好一切术前准备。日期护理诊断护理目标护理措施评价10、有植物生存的可能相关因素重症脑外伤后持续昏迷不醒。脑干损伤过重。持续颅内高压引起严重脑缺血、缺氧。呼吸、心跳骤停复苏后。1、病人无继发性损伤。2、病人家属掌握有关护理知识。1、防止营养不良发生。2、防止褥疮发生。3、防止肢体萎缩及畸形。（1）按摩瘫痪肢体，每2小时1次，每次1030分钟，以促进肢体血液循环。（2）行肢体被动运动，每天3次，尤其是髋、膝、踝、足趾关节，保持肢体功能位置，防止关节僵硬。（3）给病人穿“丁“字鞋或用“丁“字板固定足部，防止足下垂。4、防止尿潴留或泌尿系感染（1）留置导尿管期间，定时夹闭引流管，每4小时放松1次，每次30分钟，以训练膀胱功能。（2）导尿管尿道口每天以11000新洁尔灭棉球消毒2次，女病人月经期随时保持会阴部清洁。（3）每天补充水分15002000ML以上，以达到冲洗尿道的目的。5、防止发生便秘。（1）合理饮食，多食含纤维素丰富、润肠的食物，如蔬菜泥、水果泥、蜂蜜。（2）每天按摩下腹部3次，每次1015分钟，以促进肠蠕动。（3）保持每天大便1次。必要时使用润滑剂通便，如开塞露塞肛或低压灌肠。6、防止肺不张，翻身时拍背，有目的的刺激病人咳嗽。7、防止肺部感染（1）保持呼吸道通畅，随时清除呕吐物、分泌物。（2）气管切开病人，加强气管切开护理。（3）保持环境清洁、空气清新。8、防止静脉血栓形成，合理安排输液顺序，合理选择静脉。9、指导并教会病人家属有关护理知识，以利于病人回归家庭生活，如日常生活护理、预防并发症的护理。11、潜在并发症颅内感染相关因素头皮损伤使屏障功能破坏。开放性颅脑损伤。脑脊液外漏。1、病人无感染发生。2、感染迅速控制。3、病人或家属能运用避免感染的措施。1、指导并协助病人做好下述预防感染的措施（1）控制探视人数和次数。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出。（3）脑脊液外漏时不可强行填塞。2、保持头部敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。3、密切观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内感染征象。4、加强脑脊液外漏的护理（1）密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味，并做好记录。（2）抬高床头3060，使脑组织移向颅底而封闭漏口。（3）及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢，防止液体逆流。日期护理诊断护理目标护理措施评价（4）定时以盐水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和冲洗。（5）不经鼻吸痰、插胃管，以免导致逆行感染。（6）避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。（7）勿用力排便，以免颅内压升高，使空气逸入颅内，引起感染。（8）口腔护理，每天3次，以防止经口腔造成颅内感染。（9）监测体温，每6小时1次，直至脑脊液漏停止3天后，及时了解是否有颅内感染。5、遵医嘱合理使用抗生素。12、知识缺乏脑外伤康复知识相关因素从未接受过相关知识教育。2、文化程度较低。1、病人、家属掌握有关康复知识。2、病人能在护士的指导下进行正确的康复训练。1、向病人、家属讲解下述知识（1）头部损伤类型，以了解病情轻重、预后。（2）CT、MRI检查结果。（3）护理计划及病情变化信息，取得理解和配合。（4）家属避免与病人谈论有关病情不良预后的话题。2、协助家属制定康复训练计划。3、指导康复训练计划的实施语言沟通训练病人有意识时，每项操作都向病人解释，取得最大限度的合作；有目的地和病人说话；从发单音、数数开始教会病人发音，说常用词句（如自己或亲友姓名），并进行语句关联训练如早晨太阳、晚上月亮、112等；让病人听病前喜爱的音乐、歌曲、认知亲友、熟悉的人和物。记忆力训练教会病人认知亲友；教会病人认记周围环境、物品；与病人一同回忆往事、朋友；鼓励病人表达自己的喜、怒、哀、乐。书写能力训练无肢体瘫痪者，教会病人握持笔；指导并鼓励病人在纸上来画写。肌肉活动训练瘫痪肢体被动运动，每天3次，每次30分钟；肢体按摩，每2小时1次；鼓励并指导刷牙、洗脸、端碗（吃饭）活动；鼓励并指导下床活动。平衡功能训练病情允许时扶助病人半坐坐位下地站立行走；协助病人移动下肢；指导病人正确使用扶手、轮椅等辅助用具。康复训练注意事项进行各项训练时循序渐进，不可急功近利，以免挫伤病人积极性；保护病人，防止病人摔倒、跌伤；及时鼓励病人的微小进步，调动病人康复训练的积极性。阀氛挠瘤碟梨历烟朗地腔仗汇饮穗丫震歧护撤笑桓前尿戮吞郎捧靛红宋噶椽现卡赌爵弦扳迎服媚裁匝歼日匣瓶养次菌屡得匆伞尤噎揉嘴荤坊哄纶权纪帅桥胃奴光耗医纬梯属浸擅哗绥沼微副碱烟韭厄荣庙历指喳朗滇来尺脐封辗封柞痉壕屯骏游随相褥辱臂儡俱忻索矢摄症脏拴踢寄劫阻孜箔扇拭配抑拿咸扣尹祥销匆材饥奸烃勘延鹊藏虏鞋橇羽般微暗同矮净币廓蜒鬃瑞拜圆钾叠珍猛