压疮的评估与护理

压疮的评估与护理主讲人刘冰清一、压疮的定义压疮是由于肢体突出部位组织受长期压迫导致局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而致组织坏死形成的软组织溃疡。二、压疮的评估研究表明，应用压疮风险因素评估表是简便的最具预测能力的方法，我们首次接诊病人即需要运用评估法对病人进行评估。BRADENSCALE根据6个因素作评估感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪力。分数低表示危机增加轻度危机1518分；中度危机1314分；高度危机1012分；严重危机小于9分BRADEN评估表感觉完全受损1分非常受损2分轻微受损3分无受损4分（对压力导致的不适感觉的能力）由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只有很小感觉疼痛的能力仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适，或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力对言语指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者12个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限对言语指挥反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力没有受限湿度持续潮湿1分经常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分皮肤潮湿的程度皮肤持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿皮肤经常但不是始终潮湿，至少每次移动皮肤偶尔潮湿，每天需额外更换一次床单皮肤一般是干爽的，只需常规换床单中，病人每次翻身或移动时都能发现潮湿时必须换床单运动量卧床1分坐位2分偶尔行走3分经常行走4分身体的活动程度限制卧床行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅白天可短距离行走伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气醒着的时候每天至少可以在室外行走两次，室内每两小时活动一次控制力完全不自主1分非常受限2分轻微受限3分不受限4分改变和控制身体姿势的能力没有辅助身体或肢体甚至不能够轻微地改变位置可以偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或明显改变可以独立、经常、轻微改变身体或肢体位置没有辅助可以经常进行大的改变营养非常缺乏1分可能缺乏2分充足3分营养丰富4分日常进食方式从未吃过完整的一餐，每餐很少吃完1/3的食物，每天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；或者是肠外营养和/或主要进清流食或超过5天是静脉输液很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日规定量外的补充；或者少于最适量的液体食物或管饲能吃完半数餐次以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常会接受补充食物；或者管饲或胃肠外营养提供大多数的营养需要吃完每餐食物，从不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养摩擦力和剪力有问题1分潜在的问题2分无明显问题3分无任何问题移动时需要中等到大量的辅助，不能抬起身体避免在床单上滑动，常常需要人帮助可以虚弱地移动或需要小的辅助，移动时皮肤在某种程度上与床单、椅子、约束物可以独自在床上或椅子上移动，肌肉的力量足以在移动时可以完全抬起身体，在任才能复位。大脑麻痹，挛缩，激动不安导致不断的摩擦或其他物品发生滑动，大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来何时候都可在床上或椅子上保持良好姿势三、压疮发生的原因1、力学因素2、局部经常潮湿或排泄物的刺激3、全身营养障碍四、压床的好发部位1、仰卧位枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟2、侧卧位耳部、肩峰、肘部、膝关节的内外侧、内外踝3、俯卧位耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、脚趾4、坐位坐骨结节5、最好发部位骶尾部五、压疮的分期一期淤血红润期。次期为压疮初期。局部皮肤受压或潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。次期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除病因，则可阻止压疮的发展。二期炎性侵润期。红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿为变薄，看出现水泡，此时极易破溃。破溃后，可显露出潮湿红润的疮面。次期如不才取积极措施，压疮则继续发展。次期病人有痛感。三期浅度溃疡期。表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，病人感觉疼痛加重。四期坏死溃疡期。为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感觉可向周边及深部扩展，可深大骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起败血症，造成全身感染。六、压疮的护理一级压疮护理措施1、定期评估2、保持皮肤清洁，避免皮肤过于干燥3、保持皮肤好的血液循环，改进组织缺氧状态4、防止或减少失禁对皮肤周围的侵渍5、使用减压用具或用品6、坐位时避免上身太高高于307、定时翻身，采用侧身30斜角，避免骶尾骨受压8、鼓励患者活动，或采取被动活动，以改变受压点9、对于营养缺乏的患者，采取适