2010新版病历书写基本规范

国家卫生部网站今天发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范，于2002年颁布的病历书写基本规范试行卫医发2002190号同时废止。将施行的病历书写基本规范，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。以下为全文病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，病历和病历。第条病历书写是指医务人员通过、疗、等医疗活动资料，进行、形成医疗活动的行为。第条病历书写、确、时、完、规范。第条病历书写CURRENCY1“、FIFL，写的病历资料以CURRENCY1“的。”机的病历符病历保的要求。第条病历书写CURRENCY1中文，通的文写和中文的、病等以CURRENCY1文。第条病历书写规范CURRENCY1医，文字，字，表确，通，确。第条病历书写过程中出字时，双在字，保、，明修时，修人。、等方的字。医务人员修下医务人员书写的病历的I。第条病历规的书写，医务人员。医务人员、试医务人员书写的病历，经过本医疗机构册的医务人员阅、修。进修医务人员医疗机构根据其胜I本专业作际情况认后书写病历。第九条病历书写一律CURRENCY1阿拉伯数字书写日和时，24小时制。第十条对取患者书面同意方进行的医疗活动，患者本人署知情同意书。患者具备完全民事行为能力时，其代人字；患者因病字时，其授权的人员字；为抢救患者，在代人被授权人时字的情况下，医疗机构负人者授权的负人字。因施保性医疗措施宜向患者说明情况的，将情况告知患者近亲属，患者近亲属署知情同意书，时。患者近亲属的者患者近亲属署同意书的，患者的代人者系人署同意书。第章病历书写要求第十一条病历病历首页手册封面、病历、化验单验报告、医影像资料等。第十条病历首页患者姓、性别、出生年月日、民族、婚姻况、职业、作单位、址、药物过敏史等项目。手册封面患者姓、性别、年龄、作单位址、药物过敏史等项目。第十条病历为初病历和病历。初病历书写就时、科别、主诉、病史、既往史，阳性、必要的阴性和结果，疗意见和医师等。病历书写就时、科别、主诉、病史、必要的格和结果、疗处意见和医师等。病历书写就时具到钟。第十条病历接医师在患者就时时完成。第十条是患者因病情要察的，重察病情变化和疗措施，简明扼要，明患者向。抢救危重患者时，书写抢救。抢救书写要求病历抢救书写要求执行。第章病历书写要求第十条病历病案首页、入、病程、手同意书、麻醉同意书、输血疗知情同意书、特殊特殊疗同意书、病危重通知书、医嘱单、报告单、温单、医影像资料、病资料等。第十条入是指患者入后，经医师通过、资料，对这些资料书写而成的。为入、再次多次入、24小时入出、24小时入死亡。入、再次多次入于患者入后24小时完成；24小时入出于患者出后24小时完成，24小时入死亡于患者死亡后24小时完成。第十条入的要求。一患者一般情况姓、性别、年龄、民族、婚姻况、出生地、职业、入时、时、病史陈者。主诉是指促CURRENCY1患者就的主要持续时。病史是指患者本次病的发生、演变、疗等方面的详细情况，时序书写。发病情况、主要特其发变化情况、发病后疗经过结果、和等一般情况的变化，以别的阳性阴性资料等。1发病情况发病的时、地、起病、能的因因。2主要特其发变化情况发生的后序主要的部位、性质、持续时、程、解因FL，以演变发情况。3，主要的系。4发病以经过结果患者发病后到入，在、接疗的详细经过果。对患者提的药、和手号以别。发病以一般情况简要患者发病后的、小、重等情况。本次病系、CURRENCY1疗的其病情况，在病史后“起一以。既往史是指患者过的FI和病情况。既往一般FI况、病史、FL病史、接史、手史、输血史、物药物过敏史等。人史，婚史、月经史，家族史。1人史出生地地，生活”、药物等，职业作条业物、性物质接史，史。2婚史、月经史婚姻况、结婚年龄、FI况、等。性患者初年龄、行经天数、天数、次月经时经年龄，月经量、经生等情况。3家族史、FI况，患者病，家族FL向的病。格系序进行书写。温、血，一般情况，、，全表结，部其，部，部、部、血，部、等，I，生，经系等。专科情况根据专科要专科特殊情况。指入作的本次病的主要其结果。时序结果，系在其医疗机构作，写明机构号。九初是指经医师根据患者入时情况，综作出的。初为多项时，主次明。对待病例列出能性较的。十书写入的医师。第十九条再次多次入，是指患者因同一病再次多次入同一医疗机构时书写的。要求基本同入。主诉是患者本次入的主要持续时；病史中要求首对本次历次疗经过进行小结，然后再书写本次入的病史。第十条患者入足24小时出的，以书写24小时入出。患者姓、性别、年龄、职业、入时、出时、主诉、入情况、入、疗经过、出情况、出、出医嘱，医师等。第十一条患者入足24小时死亡的，以书写24小时入死亡。患者姓、性别、年龄、职业、入时、死亡时、主诉、入情况、入、疗经过抢救经过、死亡因、死亡，医师等。第十条病程是指继入后，对患者病情和疗过程进行的连续性。患者的病情变化情况、重要的结果临床意义、医师房意见、会意见、医师讨论意见、取的疗措施果、医嘱更、向患者其近亲属告知的重要事项等。病程的要求一首次病程是指患者入后经医师值班医师书写的第一次病程，在患者入8小时完成。首次病程的病例特、拟讨论依据别、疗等。1病例特在对病史、格和进行全面、和后写出本病例特,阳性发和具别意义的阴性和等。2拟讨论依据别根据病例特，提出初和依据；对明的写出别进行；对下一措施进行。3疗提出具的疗措施安排。日常病程是指对患者疗过程的经常性、连续性。经医师书写，也以医务人员试医务人员书写，经医师。书写日常病程时，首明时，“起一行具。对病危患者根据病情变化时书写病程，每天至少1次，时具到钟。对病重患者，至少2天一次病程。对病情稳的患者，至少3天一次病程。医师房是指医师房时对患者病情、别、疗措施疗的下一疗意见等的。主医师首次房于患者入48小时完成。房医师的姓、专业技职务、补充的病史和、依据别的疗等。主医师日常房时视病情和疗情况确，房医师的姓、专业技职务、对病情的和疗意见等。科主I具副主I医师以专业技职务I职资格医师房的，房医师的姓、专业技职务、对病情的和疗意见等。疑难病例讨论是指科主I具副主I医师以专业技I职资格的医师主持、召集医务人员对确困难疗确切病例讨论的。讨论日、主持人、参人员姓专业技职务、具讨论意见主持人小结意见等。交接班是指患者经医师发生变更际，交班医师和接班医师别对患者病情疗情况进行简要总结的。交班在交班交班医师书写完成；接班接班医师于接班后24小时完成。交接班的入日、交班接班日、患者姓、性别、年龄、主诉、入情况、入、疗经过、目情况、目、交班意事项接班疗、医师等。转科是指患者要转科时，经转入科室医师会同意接收后，转出科室和转入科室医师别书写的。转出和转入。转出转出科室医师在患者转出科室书写完成情况；转入转入科室医师于患者转入后24小时完成。转科入日、转出转入日，转出、转入科室，患者姓、性别、年龄、主诉、入情况、入、疗经过、目情况、目、转科目的意事项转入疗、医师等。阶小结是指患者时较，经医师每月作病情疗情况总结。阶小结的入日、小结日，患者姓、性别、年龄、主诉、入情况、入、疗经过、目情况、目、疗、医师等。交接班、转科代替阶小结。抢救是指患者病情危重，取抢救措施时作的。因抢救危患者，未能时书写病历的，医务人员在抢救结束后6小时据补，以明。病情变化情况、抢救时措施、参抢救的医务人员姓专业技职等。抢救时具到钟。九创疗操作是指在临床疗活动过程中进行的各、疗性操作腔穿刺、腔穿刺等的。在操作完成后即刻书写。操作、操作时、操作骤、结果患者一般情况，过程是否利、良反，后意事项是否向患者说明，操作医师。十会含会意见是指患者在要其科室者其医疗机构协疗时，别申请医师和会医师书写的。会“页书写。申请会和会意见。申请会简要载明患者病情疗情况、申请会的和目的，申请会医师等。常规会意见会医师在会申请发出后48小时完成，会时会医师在会申请发出后10钟到场，在会结束后即刻完成会。会会意见、会医师在的科别者医疗机构、会时会医师等。申请会医师在病程中会意见执行情况。十一小结是指在患者手，经医师对患者病情作的总结。简要病情、手指、拟施手和方、拟施麻醉方、意事项，手者看患者情况等。十讨论是指因患者病情较重手难较，手在医师主持下，对拟施手方和中能出的题对措施作的讨论。讨论备情况、手指、手方案、能出的意范措施、参讨论者的姓专业技职务、具讨论意见主持人小结意见、讨论日、者的等。十麻醉访视是指在麻醉施，麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的。麻醉访视“立单页，也在病程中。姓、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、麻醉的结果、拟行手方、拟行麻醉方、麻醉适证麻醉中意的题、麻醉医嘱、麻醉医师字填写日。十麻醉是指麻醉医师在麻醉施中书写的麻醉经过处措施的。麻醉“页书写，患者一般情况、特殊情况、麻醉药、中、手方日、麻醉方、麻醉导各项操作开始结束时、麻醉药、方剂量、麻醉特殊突发情况处、手起止时、麻醉医师等。十手是指手者书写的反映手一般情况、手经过、中发处等情况的特殊，在后24小时完成。特殊情况下第一手书写时，手者。手“页书写，一般项目患者姓、性别、科别、病房、床位号、病历号病案号、手日、中、手、手者手姓、麻醉方、手经过、中出的情况处等。十手安全核是指手医师、麻醉医师和巡回士方，在麻醉施、手开始和病人离室，共同对病人份、手部位、手方、麻醉手风险、手CURRENCY1物品等进行核对的，输血的病人还对血型、血量进行核对。手医师、麻醉医师和巡回士方核对、确认字。十手是指巡回士对手患者中血液、械、敷料等的，在手结束后即时完成。手“页书写，患者姓、病历号病案号、手日、手、中各械和敷料数量的核对、巡回士和手械士等。十后首次病程是指参手的医师在患者后即时完成的病程。手时、中、麻醉方、手方、手简要经过、后处措施、后特别意察的事项等。十九麻醉后访视是指麻醉施后，麻醉医师对后患者麻醉恢情况进行访视的。麻醉后访视“立单页，也在病程中。姓、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢情况、醒时、后医嘱、是否拔气插等，特殊情况详细，麻醉医师字填写日。十出是指经医师对患者此次疗情况的总结，在患者出后24小时完成。主要入日、出日、入情况、入、疗经过、出、出情况、出医嘱、医师等。十一死亡是指经医师对死亡患者疗和抢救经过的，在患者死亡后24小时完成。入日、死亡时、入情况、入、疗经过重病情演变、抢救经过、死亡因、死亡等。死亡时具到钟。十死亡病例讨论是指在患者死亡一周，科主I具副主I医师以专业技职务I职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、的。讨论日、主持人参人员姓、专业技职务、具讨论意见主持人小结意见、者的等。十病重病危患者是指士根据医嘱和病情对病重病危患者过程的。病重病危患者根据专科的特书写。患者姓、科别、病历号病案号、床位号、页码、日和时、出入液量、温、血等病情察、措施和果、士等。时具到钟。第十条手同意书是指手，经医师向患者告知拟施手的情况，患者署是否同意手的医文书。、手、中后能出的发、手风险、患者署意见、经医师和者等。第十条麻醉同意书是指麻醉,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的情况,患者署是否同意麻醉意见的医文书。患者姓、性别、年龄、病案号、科别、拟行手方、拟行麻醉方，患者基础病能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的创操作和监测，麻醉风险、能发生的发意情况，患者署意见、麻醉医师填写日。第十条输血疗知情同意书是指输血，经医师向患者告知输血的情况，患者署是否同意输血的医文书。输血疗知情同意书患者姓、性别、年龄、科别、病案号、输血指、拟输血成份、输血结果、输血风险能产生的良后果、患者署意见、医师填写日。第十条特殊、特殊疗同意书是指在施特殊、特殊疗，经医师向患者告知特殊、特殊疗的情况，患者署是否同意、疗的医文书。特殊、特殊疗项目、目的、能出的发风险、患者、医师等。第十条病危重通知书是指因患者病情危、重时，经医师值班医师向患者家属告知病情，患方的医疗文书。患者姓、性别、年龄、科别，目病情危重情况，患方、医师填写日。一两份，一份交患方保，“一份病历中保。第十条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医指令。医嘱单为医嘱单和临时医嘱单。医嘱单患者姓、科别、病历号病案号、页码、起始日和时、医嘱、停止日和时、医师、执行时、执行士。临时医嘱单医嘱时、临时医嘱、医师、执行时、执行士等。医嘱起始、停止时医师书写。医嘱确、，每项医嘱只含一，明下达时，具到钟。医嘱。要取消时，CURRENCY1红取消字样。一般情况下，医师下达口医嘱。因抢救危患者要下达口医嘱时，士诵一遍。抢救结束后，医师即刻据补医嘱。第十九条报告单是指患者做各项验、结果的。患者姓、性别、年龄、病历号病案号、项目、结果、报告日、报告人员者章等。第十条温单为表格，以士填写为主。患者姓、科室、床号、入日、病历号病案号、日、手后天数、温、博