新生儿呼吸窘迫综合征

病 例 患儿系32周早产，BW1640g，生后无窒息，一小时内状态正常。但逐渐出现呼吸困难并进行性加重，呼气性呻吟，胸骨及肋间凹陷，发绀。经治疗，仍于生后22小时死于呼吸衰竭。,新生儿呼吸窘迫综合征 Respiratory Distress Syndrome, RDS,新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)又称肺透明膜病(hyaline membrane disease,HMD);是由肺表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)缺乏而导致，以生后不久(26小时内)出现呼吸窘迫并呈进行性加重的临床综合征。多见于早产儿，其胎龄越小，发病率越高,胎龄愈小，发病率愈高,RDS发病率与胎龄关系,PS缺乏是RDS的根本原因PS产生：II型肺泡上皮细胞合成并分泌PS成分PS作用RDS的病理生理,病因和病理生理,PS成分、产生及作用,PS作用,肺泡表面张力（T） 肺泡内液-气界面，使肺泡缩小PS作用：覆盖在肺泡表面，降低其表面张力,防止呼气末肺泡萎陷，以保持功能残气量，稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出,PS作用,PS正常吸气末：呼气末：,PS缺乏吸气末：呼气末：,窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿（IDM）,早产,肺泡 PS,肺泡不张,PaCO2 通气 ,V/Q PaO2 ,严重酸中毒,肺毛细血管通透性,气体弥散障碍,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,RDS易感因素,临床表现生后6小时内出现呼吸窘迫 呼吸急促 (RR60/min)呼气呻吟鼻扇和三凹征发绀呼吸窘迫呈进行性加重是本病的特点严重时出现呼吸节律改变，呼吸衰竭PE: 胸廓扁平，肺部呼吸音减弱，偶可闻及湿罗音恢复期易出现PDA,原因-恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降； 发生导管水平的左向右分流症状-喂养困难，呼吸暂停，酸中毒，肝脏增大体征-心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲 脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂 音；严重者可出现左心衰竭,动脉导管开放（PDA）,RDS患儿于72hr后明显好转影响因素：新生儿的出生体重 肺病变的严重程度 表面活性物质的治疗 有否感染的存在 动脉导管的开放,辅助检查实验室检查,胸片（确诊RDS的最佳手段）,双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影,RDS胸片,肺野颗粒状阴影和支气管充气征,RDS胸片,白肺,RDS胸片,鉴别诊断湿肺B组链球菌肺炎膈疝,多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；一般4872小时后症状缓解消失；,湿肺（亦称新生儿暂时性呼吸增快，TTN）,湿肺胸片,生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显,24小时后以上改变消失，肺野正常,B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；临床及X线胸片表现与本病难以区别；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长；机械通气时所需参数较低；病程与RDS不同。,B组链球菌肺炎,B组链球菌肺炎胸片,肺部表现与RDS不易区分,阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。,膈疝,膈疝胸片,左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位,治疗目的：保证通换气功能正常，待自身PS产生增加， RDS得以恢复机械通气和应用PS是治疗的重要手段,保温 保持皮肤温度36.5；监测体温、呼吸、心率、血压和血气；保证液体和营养供应第1天：葡萄糖液6575ml/（d）以后：逐渐增加到120150ml/（d），并补充电解质；好转后经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以静脉营养 纠正酸中毒抗生素,一般治疗,（1）吸氧方式：鼻导管、面罩、头罩吸氧目标：维持PaO2 5070mmHg和TcSO2 85%93%（2）持续气道正压（CPAP）原理：气道持续气流 ，呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；适用于轻、中度RDS患儿,氧 疗,CPAP应用,指征FiO2=0.6时，PaO250mmHg或TcSO290%（紫绀型先心病除外）PaCO26070mmHg伴pH值7.25严重或常规治疗无效的呼吸暂停初调参数 PIP、PEEP、RR、TI、FR,（3）常频机械通气,作用改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数用法一旦确诊尽早应用（生后24小时内）气管内，24次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf (人工合成)Curosurf (猪肺),PS替代疗法,固尔苏,PS治疗前 PS治疗后,PS治疗前后的胸片比较,严格限制入液量，并给予利尿剂；静脉注射消炎痛剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用1次，共3次；机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭；若药物治疗后PDA不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎,PDA的治疗,预防