经皮内镜下椎板间入路结合射频消融技术治疗l5／s1椎间盘突出症

经皮内镜下椎板间入路结合射频消融技术治疗L5S1椎间盘突出症医学临床研究2013年7月第30卷第7期,2013,30,71327论著经皮内镜下椎板间入路结合射频消融技术治疗/椎间盘51突出症卢吉平宾捷张国民肖建林徐高斌湖南师范大学第二附属医院,解放军第一六三医院,湖南长沙410003摘要【目的】探讨微创脊柱内镜技术经皮椎板间入路结合射频消融技术治疗5/1椎间盘突出症的疗效及可行性。【方法】回顾性分析2009年5月至2012年9月,本院应用微创脊柱内镜结合可屈性双极射频电极技术经皮椎板间入路治疗5/1椎间盘突出症患者86例,其中男51例,女35例平均年龄5123269岁。依据分型,中央型11例,旁中央型32例,旁侧型43例。其中伴有钙化者12例游离髓核33例,根据判断,游离髓核均在椎管一侧,23例髓核向尾侧游离,10例向头侧游离,33例中6例巨大脱垂者游离髓核达椎管后缘。骶髂间距平均392。临床症状体征与影像学表现相符合。术后随访426个月,平均15个月。根据标准评定疗效。【结果】3例改开放手术,83例手术均顺利完成,其中优43例,良34例,可4例,差2例,优良率895。【结论】选择合适的5/1椎间盘突出症病例,尤其是巨大突出或高髂嵴者,采用经皮椎板间入路微创脊柱内镜结合可屈性双极射频电极技术治疗是可行的较好方法。关键词椎间盘移位/外科学导管消融术5/1,410003,【】5/1【】865/120092012,51355123269,11,32,43,1233,23,1033,639242615,【】,83895【】5/1/中图分类号6815331文献标识码103969/16717171201307030文章编号167171712013071327,133305经皮内镜技术是脊柱微创外科近年来发展的热效、低消费、疗效较好的优势,近年已经成为腰椎间点,经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术盘突出症的优先治疗方法之一。尤其是德国的,具有微创、高1328医学临床研究2013年7月第30卷第7期,2013,30,7椎间孔技术具有较广的适应证和满意率。但脊柱膝髋关节屈曲以增加椎板间隙宽度,便于5/1椎间盘突出症因解剖上高髂嵴、关节突横突操作。增生的阻挡,以及有上下游离的髓核或伴有钙化的术前造影1利多卡因局麻下用22穿刺针病例,侧后路手术途径具有一定的难度和操作风险,由后外侧向三角区穿刺入椎间盘内,型尤其是髓核游离到椎管后缘是该术式的禁忌证。但臂透视下行椎间盘造影1美蓝加9欧乃派同时5/1具有较其他腰椎节段的椎板间距宽等解克,同时诱发疼痛,再次验证诊断,并进一步明确突剖的特殊性,在椎间孔镜下经后路椎板间入路手术出物的具体位置、纤维环是否破例、髓核游离的位置成为可能。本院自2009年5月至2012年9月采用图1。变性的髓核会染成蓝色,脱出后在椎管内德国公司的脊柱内镜系统结合美国容易辨认。无法由后外侧造影者改后路镜下穿刺造公司生产的射频机及可屈性双极射频电极技影。术,通过经皮椎板间入路治疗5/1椎间盘突出症术中操作形臂线透视确定手术间隙。皮86例,取得了较好的效果。肤穿刺点选择在5/1棘突旁的患侧椎板间隙中央偏外,的利多卡因局部麻醉后切开皮肤、腰背筋1材料与方法膜约7长,将扩张管钝性置入椎间隙黄韧带之11一般资料2009年5月至2012年9月,本院后,再套入工作套管,抽走扩张管,形臂线透视采用微创脊柱内镜技术经皮椎板间入路结合射频消再次确认套管所在椎间隙后置入69脊柱内镜融技术治疗5/1椎间盘突出症患者86例,其中男操作系统图2,采用3000冷生理盐水151例,女35例平均年龄5123269岁。均为正肾上腺素16万单位庆大霉素液体低压持续灌注规保守治疗3个月以上无效。病程4个月至3年,下。对椎板间隙较小者,可在切开黄韧带之前用镜平均病程16个月。均为单间隙突出患者,依据下专有磨钻磨除少量5椎板下缘骨质。参考德国1分型,中央型11例,旁中央型32例,旁侧型43使用的全镜下入路的方法,采用特制的黄例,无极外侧型宜采用后外侧椎间孔入路。86例韧带咬钳在镜下直视逐层咬开黄韧带,在直视下向中12例伴有钙化,33例有游离髓核,根据判椎管内硬膜外注射1利多卡因35,稍侯后再断,游离髓核均在椎管一侧,23例髓核向尾侧游离,逐步扩大黄韧带缺口,显露硬膜囊,使用专用的泪滴10例向头侧游离,33例中6例巨大脱垂者游离髓核状神经探针和剥离子沿侧隐窝仔细寻找神经根,分达椎管后缘。骶髂间距平均392。患者表现为辨硬脊膜和神经根的镜下位置,并探查椎管内是否单侧臀部、大腿及小腿后外侧、足外侧疼痛。所有患有游离的髓核,有时可直接看到巨大突出的蓝染髓者均有下肢放射性疼痛、麻木、跖屈无力等症状,其核,可先予以摘除图3,神经根暴露后用双极电凝中15例患者不合并腰痛,47例患者有同侧棘突旁沿侧隐窝进行止血,进一步分离神经周围粘连组织。压痛合并患肢放射痛。临床症状体征与影像学表现再用神经剥离子向内推开神经根,同时将工作套管相符合。无脊柱不稳、椎体滑脱、感染,无腰椎手术斜面贴着椎板外侧推人椎管到达神经根外侧,斜面史。开口朝向内侧,再旋转外工作鞘同时取出神经剥离12手术器械特点德国公司的脊柱内子即能推开并保护好神经根、硬膜,罩住突出物,用镜系统主要包括内镜,扩张管,有保护功能的各级髓核钳摘除侧方或旁中央突出的髓核。有钙化者,钝头骨钻,抓钳,记忆合金导丝,神经剥离子等。系可用镜下环踞或骨刀铲除,合并椎管狭窄者可用骨统不与手术床固定,通过吸引器持续低压灌洗保证刀或骨钻扩大侧隐窝。对游离型突出者根据术前及术野清晰,手术器械、视野随工作通道倾斜而移动,造影情况,调整内镜视角探查取出。髓核摘除完毕可向各方向操作。视野可根据需要放大,其内有三后应用射频消融盘内的肉芽组织和神经末个通道,分别通过镜头、吸引器和手术器械,互不干梢,使纤维环开口处热凝皱缩成型,彻底止血,再次扰。探查神经根松弛度,神经根移动距离达到3左射频机及可屈性双极射频电极,射频电右,嘱患者用力咳嗽观察神经根的移动情况。椎间极可消融髓核、止血,并行纤维环成型,同时是可屈盘内注射庆大霉素2支预防感染,拔出内镜与工作曲的神经探子。鞘。伤口缝合一针或无菌创可贴覆盖。13手术方法体位患者常规俯卧位,腹部悬空,医学临床研究2013年7月第30卷第7期,2013,30,71329图1术前美蓝染色造影图2术中再次确认套管所在椎间隙图3咬开黄韧带后可看见蓝染的突出物及硬膜外脂肪14术后处理术后常规进行抗炎、止血及激素等破例出血较多改开放手术,其余83例手术均顺利完对症治疗35后停用,怀疑硬膜损伤者不用脱水成,手术成功率965。彻底摘除游离髓核,硬膜剂,术后2开始直腿抬高活动,46周佩戴腰围适囊和神经根周围探查无卡压,大部分患者术中即有当活动。立竿见影的疗效,术前、组图中突出物卡压明15疗效观察一般神经根减压适当,患者在手术显,术后、组图中突出物消失图4。手术时间室即可感到疼痛减轻,直腿抬高试验及加强试验由30110,平均53。出血量少,一般不需计2阳性转为阴性。根据标准评定疗效,优量。并发症本组患者6例发生麻木、肌力下降等神症状完全消失,恢复原来工作和生活良偶有疼痛,经牵拉症状,保守治疗后恢复。2例复发,无大血管能从事较轻工作可症状减轻但仍有疼痛,不能工损伤,无硬膜破例,无椎间隙感染,未引起腰椎失稳作差有神经根受压表现,需进一步手术治疗。和腰痛。患者术后3下床活动,术后平均住院6。术后疗效均满意,末次随访时疗效优43例,良2结果34例,可4例,差2例,3例开放手术者按无效计优86例中早期2例病人不能耐受,1例因静脉丛良率895。图4术前示突出物明显卡压硬膜和神经根横切片矢状面图5术后5复查示突出物消失横切片矢状面1330医学临床研究2013年7月第30卷第7期,2013,30,7分离硬膜,可减少硬膜破例。手术在局麻下进行,3讨论在进入椎管前注射1利多卡因约35结合静315/1解剖特点5/1椎板间隙是在所有节脉镇痛,减轻患者神经刺激痛。黄韧带切开时应靠段里是最宽大的,等测量发现5/1椎板间隙5椎板下缘,以便显露神经根硬膜囊起始部。在工垂直高约9951324,水平宽约2575作套管进入椎管前充分游离神经根,此时工作套管和3189。神经根较其他节段的神经根走向更加内镜位于椎管后侧,使用专用的泪滴状神经探针和剥垂直,表面只有黄韧带覆盖由神经根的肩上穿刺较离子沿侧隐窝仔细寻找神经根,工作通道和内镜可以3容易,常规椎间隙穿刺对髂脊较高、骶椎腰化、关上下内外调整,分离神经周围粘连组织,分辨硬脊膜1,4和神经根的镜下位置,必要时先取出部分突出的髓节突、横突肥大的患者易导致失败。由于5/1核,使神经剥离子能达到神经根外侧。有些脱出髓核的解剖特点可从椎板间入路来克服此困难。在腋下卡压神经根无法游离神经根时,也可先从腋下32内镜下经后路椎板间入路的病例选择本组病取出部分突出物来减轻神经根压力。充分使用可例多为旁侧型或旁中央型,因椎板间入路镜下无法进入椎间孔,故排除了极外侧型。因内镜直径小,可在屈性双极射频电极,射频电极可消融髓核、止血,并行椎管内摆动旋转,视野可随之移动,配备有专用的神纤维环成型,同时可充当能屈曲的神经探子。彻底止经剥离子及探针,髓核在椎间盘内包裹、突出、脱出或血持续冲洗获得清晰的视野是手术的基础,消融髓核脱垂均可摘除。本组游离椎间盘33例均顺利摘除。内增生组织和神经末梢可减轻腰痛,射频消融行纤维12例部分钙化者、轻度椎管狭窄者也通过骨钻、骨环成型有利于防止复发。刀、镜下环踞予以解决。对椎板间隙狭窄的水平或经皮内镜下椎板间入路克服了的不足,垂直间距75、小关节突增生明显、神经根高一般不需破坏正常骨性结构,保留部分黄韧带,不影度水肿的、严重椎管骨性狭窄的不适合采取椎板间入响脊柱稳定性,也有利于防止椎管瘢痕形成。本组5路。同节段二次手术的患者因椎管粘连严重者建病例优良率895,未出现椎体不稳、椎间隙感染议采用后外侧椎间孔入路。有椎体不稳、腰椎滑脱或等并发症,较系统更微创,损伤更小,而适应感染、肿瘤者及严重退变者视为禁忌。证更广。33手术并发症该手术偶有神经根牵拉导致术经皮内镜下椎板间入路解决了部分不适合行椎后麻木、局部痛觉过敏。本组6例有一过性神经损间孔技术的病例的微创治疗。在5/1椎间隙因解伤,可能与工作套管长时间挤压神经根有关,术中应剖上高髂嵴、关节突横突增生的阻挡,以及有上下游充分剥离神经粘连、减少挤压时间。2例复发,复发离的髓核或伴有钙化的病例,侧后路手术途径具有率24,可能与盘内残留髓核再脱出有关,也可能一定的难度和操作风险,尤其是髓核游离到椎管后因环踞去除钙化组织后纤维环破坏大,无法用射频缘是该术式的禁忌证。而内镜下椎板间入路不需考完成纤维环成型有关。未见椎间隙感染及椎体失虑高髂嵴、关节突横突增生的影响,其手术过程类似稳、硬膜撕裂。可能得益于良好的射频止血效果、持开放手术,骨科医生较易接受,本组获得满意的症状续低压抗生素冲洗、镜下高分辨率、精细的微创操改善,很少出血,优良率895,并发症少,且末次作。术中使用生理盐水加庆大霉素持续灌洗可防止随访时腰痛评分明显低于开放手术者,与618椎间隙感染。该手术并发症较少,等等的结果类似。经皮内镜下椎板间入路对报道中只有2例发生暂时性术后麻木,无硬膜破例不适合侧后路手术者是较好选择。损伤与马尾综合征,无伤口感染与椎间盘炎,2年复总之,选择合适的病例、术中仔细的操作,采用7发率57。等报告有65患者脊柱内镜系统结合可屈性双极射频电极技术,通过术后术侧下肢麻木,2例复发,2例发生马尾综合征,经皮椎板间入路治疗5/1椎间盘突出症是可行的1例硬膜损伤。本组并发症很少,可能与病例的选且效果良好。择及术者有关。参考文献34术中的注意事项术前详细的病史体征并仔1,细分析,结合造影情况有利于术中顺利找到突出物,尤其是游离髓核的位置。如何突破黄韧带建,1议参考德国使用的全镜下入路的方法逐1976,2008,339931939层咬除,突破黄韧带最后一层使用神经剥离子刺破并下转1333页医学临床研究2013年7月第30卷第7期,2013,30,71333但由于肾脏储备能力强,当出现肾脏早期损伤时,尿床病变程度有关,可能与补体3降低和免疫球蛋常规、血生化尚未出现相应的改变,肾组织学已有改白升高有关,但与病理分级无显著相关,因此7变,表现为亚临床肾损伤。但近来研究认为肾活临床病情严重者应更引起重视。检发现的严重病变与预后无关,而诊断初期的估计参考文献8肾小球滤过率值与预后相关,因此发病初1曹宁丽,许亚红,向明小剂量低分子肝素钙减少过敏性紫癜期生化检查与肾脏的长期预后有关系。本研究发病肾损害临床观察江西医药,2011,461211061107初期,消化道、关节、腹部受累和血象改变在肾炎和2中华医学会儿科分会肾脏病学组儿童常见肾脏病诊治循证指南中华儿科杂志,2009,4712911913非肾炎两组患者中差异无显著性肾炎组3值较3,非肾炎组低,值较非肾炎组高。4、值在两组间差异不具有统计学意义。考虑补体3,2007,83259266和免疫球蛋白可能与肾炎有关,但仍需大样本4刘静,陆彪过敏性紫癜临床特征及肾脏损害危险因素的临床研究证实。回归分析宁夏医科大学学报,2011,336528530过敏性紫癜肾炎临床和病理的关系,一般认为5许必勇,赖伟权低分子肝素联合复方丹参注射液治疗小儿一种临床类型可有多种病理改变,而某一病理改变过敏性紫癜肾炎疗效观察中国现代药物应用,2009,3亦可有不同临床表现。有研究认为儿童过敏性紫癜12679肾炎多数预后好,与成人有显著差异。本研究结6,果轻度组预后好