结肠癌的临床治疗

结肠癌的临床治疗（作者_单位_邮编_）【关键词】结肠癌临床治疗一外科治疗术前应评估患者全身情况，肿瘤分期，是否有同时性大肠癌及大肠息肉。心、肺、肾功能及合并疾病要特别重视，尤其是老年患者，常为术后并发症的发生和死亡主因。手术应切除结肠病变，清除引流区域淋巴结，切除受累的邻近组织或器官。强调整块切除，以免医源性扩散。1手术方法1右半结肠切除切除510CM末段回肠、盲肠、升结肠、结肠肝曲和横结肠的右侧半，适用于升结肠和结肠肝曲癌。盲肠癌可保留横结肠。2扩大右半结肠切除结扎结肠中动脉，切除全部横结肠，游离脾曲。适用于较大的肝曲结肠癌，结肠中动脉根部有淋巴结转移，需要结扎该动脉者。3横结肠切除适用于横结肠中段癌，需游离肝曲和脾曲，切除横结肠，升降结肠吻合。4左半结肠切除从结肠中动脉右支以远切断横结肠，结扎肠系膜下动脉左支，切除乙状结肠近段。根据病变部位可以适当变化。适用于脾曲及降结肠癌。5直肠前切除适用于下段乙状结肠及直乙交界处癌。游离脾曲，结扎乙状结肠动脉和直肠上动脉，行直肠降结肠吻合。肥胖患者为减少吻合张力，有时要从肠系膜下动脉根部结扎，保留边沿动脉。6结肠次全切除切除全部结肠及直肠近段，行回直肠吻合。适用于同时及异时性多发大肠癌、HNPCC、家族性腺瘤性息肉病直肠内息肉较少者。7腹腔镜手术应用于结直肠癌的治疗已10余年，对其价值已基本肯定。2结肠癌急性肠梗阻的处理由于左半结肠肠腔相对狭小，肠内容物较稠，肿瘤多呈环周缩窄型生长，容易发生肠梗阻。脾曲为好发部位，老年患者尤为多见。过去多采用二期手术，切除肿瘤后结肠造口。现在多主张一期手术，可采用两种方法。切除肿瘤，将显著扩张的结肠提出于术野之外，接回纹管，全切除阑尾，通过其残端向盲肠内置入引流管。用大量生理盐水行结肠灌洗。待肠腔清洁变小后，一期吻合。如患者情况较好，可行结肠次全切除回结肠吻合。对年老体弱、糖尿病、严重低蛋白血症、心肺功能不全、长期使用激素或免疫抑制剂、肠穿孔及腹膜炎的患者，不宜行一期手术。右半结肠癌梗阻时可行一期手术。近年来主张在急性梗阻时行结肠镜检，确定诊断后，在梗阻部位行球囊扩张，置入支架，解除梗阻。再行择期手术。也有人用高频电灼解除梗阻。以上方法，都有发生肠破裂穿孔的危险，应由有经验者操作，并密切观察。3局部进展结肠癌的处理与邻近器官粘连或明显侵犯的结肠癌，即使完全切除后其局部复发率可高达3050。不应在粘连处进行分离，应从正常边缘处人手整块切除。如常见的十二指肠壁、膀胱、子宫、肝、脾和胆囊等的粘连和侵犯。经验证明如果有正常切缘，患者的生存率与同期无侵犯者相同。二辅助治疗能够完全切除的结肠癌，病变看似局限，但约有1/3的患者仍在术后出现复发或转移。这些人术前体内已有微转移灶。辅助治疗的目的在于希望能借助药物消除这些微转移灶。大肠癌的辅助治疗在近10余年来已经取得了长足的进展。目前标准的方案为氟尿嘧啶/亚叶酸钙5FU/LV24小时静脉持续点滴，每日一次连续5天。每28天重复，共用6次。静脉推注的MAYO方案因其效果不如持续静脉点滴已经淘汰。氟尿嘧啶类药物的口服制剂应用方便，患者无需住院。目前应用最广的为尿嘧啶氟尿嘧啶优福定，UFT及卡培他滨CAPECITABINE，希罗达，XE10DA。口服卡培他滨与5FU/LV静脉滴注效果相似。通常为连续口服2周停药1周，术后共用8疗程。如用UFT需同时口服亚叶酸钙。为提高疗效，近年来通过二十个国家参与的2246例、期结肠癌大型临床随机研究MOSAIC已经确认，对完全切除的期结肠癌患者术后应用5FU/I加奥沙利铂OXALIPLATIN方案FOLFOX412次，可以获得较单用5FU/LV为优的效果。观察6年死亡率降低20。最主要的不良反应为白细胞减少，重度者41，发热和感染发生率为18。严重的外周神经毒性反应为12，但均能在1年半内恢复。奥沙利铂治疗失效的患者可以改用伊立替康IRINOTECAN，开普拓，CAMPTO和5FU/LV方案。伊立替康的主要不良反应为腹泻，有肠梗阻者禁忌使用。辅助化疗主要适应证为期患者。对于期患者是否需要术后辅助治疗长期以来存在不同意见。大型荟萃分析的结论是，期患者应用术后化疗以5FU/IV为主仅能提高总生存率27。故不必例行术后化疗。但具有以下高危情况T4肿瘤；肠梗阻或肿瘤破裂；分化差的肿瘤；血管淋巴管癌侵犯，需辅助化疗。三预后肿瘤侵犯深度和淋巴结转移情况是决定预后的两个重要因素。T1、T2的5年生存率为90，T3为80。当淋巴结有转移时，生存率大大下降。N1为74，N2为50。研究显示，生存情况与手术清除淋巴结多少有关至少应有12个。肿瘤分化程度低、梗阻穿孔者预后差。不能切除时罕有生存5年者。参考文献1李萍不同年龄组结肠癌患者的临床和内镜对比分析中华消化内镜杂志,2000年02期2金黑鹰,叶