腹腔镜结直肠肿瘤切除术的难点及对策

腹腔镜结直肠肿瘤切除术的难点及对策作者张思奋，赵江宁，袁晟，霍永忠，罗湛滨，何晶【摘要】目的探讨腹腔镜结直肠肿瘤切除的常见难点及对策。方法回顾分析2017年2月至2017年6月83例腹腔镜结直肠肿瘤切除术患者的临床资料。结果74例手术成功，9例中转开腹。手术并发症是皮下气肿5例60、不完全性肠梗阻5例60、术后大出血1例12、肠管损伤3例36、吻合口漏1例12等。结论腹腔镜结直肠肿瘤切除术的常见难点为血管的识别及处理、脏器损伤特别是输尿管及肠管损伤的预防及手术操作面的显露等。正确的解剖入路、开腹手术经验丰富及良好的腹腔镜培训可减少手术并发症的发生。【关键词】结直肠肿瘤；结直肠外科手术；腹腔镜术【ABSTRACT】BJECTIVETOEXPLORETHEDIFFICULTYANALYSISANDMEASURESOFLAPAROSCOPICRESECTIONFORCOLORECTALCARCINOMAMETHODSTHECLINICALDATAOF83CASESOFLAPAROSCOPICRESECTIONFORCOLORECTALCARCINOMAFROMFEB2017TOJUN2017WEREREVIEWEDRETROSPECTIVELYRESULTSTHEREWERE74PATIENTSTREATEDSUCCESSFULLYBYLAPAROSCOPICRESECTION，9CASESWERECONVERTEDTOOPENSURGERYOPERATIVEPLICATIONSWERECUTANEOUSEMPHYSEMAANDHYPERCAPNIAIN5CASES60,INPLETEINTESTINALOBSTRUCTIONIN5CASES60,POSTOPERATIVEABDOMINALHEMORRHEAIN1CASE12,INTESTINALDAMAGEIN3CASES36ANASTOMOTICLEAKIN1CASE12CONCLUSIONSTHEMONNODUSOFLAPAROSCOPICRESECTIONFORCOLORECTALCARCINOMACONTAINIDENTIFYINGANDHANDLINGBLOODVESSEL,PREVENTIONFROMORGANINJURIESESPECIALLYURETERANDINTESTINALCANAL,IDENTIFYINGANDEXPOSINGTHEOPERATIVEPLANESCORRECTANATOMICAPPROACH,PRACTISEDEXPERIENCEOFOPENOPERATION,GOODTRAININGOFLAPAROSCOPICTECHNIQUEANDESSENTIALOPERATINGSKILLSAREOPERATIVEGUARANTEEANDKEYSTOREDUCETHEPLICATIONS【KEYWORDS】COLORECTALNEOPLASMS；COLORECTALSURGERYLAPAROSCOPY2017年2月至2017年6月我院为83例结直肠肿瘤患者行腹腔镜切除术，现报道如下。1资料与方法11临床资料本组男44例，女39例，2979岁，平均57岁。术前经纤维结肠镜、钡灌肠检查确诊及定位。其中升结肠癌4例，降结肠癌5例，乙状结肠癌18例，直肠癌55例，结肠多发性息肉1例。12手术方法术前准备及肠道准备同常规开腹手术，麻醉采用持续硬膜外气管插管全麻，人工气腹压力设定为1214MMHG，多数患者取头低足高截石位。所有手术均以脐部上或下作腹腔镜观察孔，一般用4孔法行手术。121直肠癌手术于右麦氏点置10MMTROCAR作主操作孔，右中上腹及左中腹分别置5MMTROCAR作辅助孔。先从观察孔置入腹腔镜探查腹腔，中低位直肠癌女性患者用荷包针直接经腹壁刺入腹腔，在子宫两侧韧带悬吊一针于腹壁以帮助显露。所有患者均采用中线入路，先游离及骨骼化肠系膜下血管，近端用可吸收夹，远端用钛夹钳夹、离断血管。然后再向下游离乙状结肠系膜，在直视下行直肠全系膜切除术（TOTALMESORECTALEXCISION,TME）。（1）DIXON式用ENDOGIA离断肠管（距肿瘤下缘2CM以上），扩大左腹穿刺孔或在下腹正中另开切口，塑料袋保护切口拖出肠管及肿瘤，在体外切除肿瘤及近端肠管15CM以上，结肠近端置入吻合器头后再放入腹腔，缝合小切口，重建气腹；经肛门置入吻合器，腹腔镜直视下行降结肠或乙状结肠直肠吻合术，不缝合盆底腹膜，经右戳口置胶管于骶前引流；（2）MILES式用ENDOGIA离断直肠上段，腹部组扩大左腹穿刺孔从此切口拖出近端结肠造瘘，会阴组采用常规手术方法切除肛门，从会阴部拖出直肠及肿瘤，缝合会阴部切口，重建气腹，经右腹戳口于盆底置胶管引流。122乙状结肠癌及降结肠癌手术方法同直肠癌DIXON式，但戳口位置相对较高。123右半结肠切除术先从十二指肠水平部表面最薄的一层腹膜入路，依次分离中结肠血管、右结肠血管及回结肠血管根部，上钛夹或生物夹后离断血管，后分离胃结肠韧带，再游离整个右半结肠，于右中腹腹直肌外缘开一小切口，用塑料袋保护切口，拉出右半结肠，按常规方法切除右半结肠，行回肠横结肠吻合术。2结果治疗结果见表1、表2。1例术后大出血，出血量约400ML，经保守治疗止血成功；3例肠损伤均未穿透全层，于镜下修补；5例术后不完全性肠梗阻，均保守治疗成功；5例皮下气肿及高碳酸血症，其中3例中转开腹，2例继续完成腹腔镜手术；1例直肠吻合口漏作结肠转流术。83例随