第十七章 急性胰腺炎-内科学7版配套幻灯课件（可编辑）

第十七章急性胰腺炎内科学7版配套幻灯课件第四篇消化系统疾病第十七章急性胰腺炎ACUTEPANCREATITISACUTEPANCREATITIS田德安学时数2学时讲授目的和要求1掌握本病各种类型的临床特点、诊断要点及治疗措施2熟悉本病的并发症、鉴别诊断及预防3了解本病的病因及发病机制讲授主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗概述急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高为特点病变轻重不等,分水肿间质型和坏死型病因和发病机制胆石,微小结石嵌顿胆汁十二指肠反流胆酸高脂、高蛋白质饮食胃酸、CCK分泌乙醇刺激胰腺分泌十二指肠疾病蛋白栓形成ODDI括约肌痉挛胰腺分泌阻断胰酶激活、释放胰管阻塞结石、狭窄、肿瘤溶酶体酶释放入胞质缺血、损伤低灌注胰腺腺泡损伤内分泌与代谢障碍钙、糖尿病、妊娠感染细菌、病毒、寄生虫药物其他、原因不明胰腺保护机制酶少量胰腺分泌酶原大部分均以无活性的形式存在酶原存在于腺上皮细胞的以磷脂酶包围的酶原颗粒中胰腺质实、胰液、血液中均存在一些抑制剂以拮抗过早活化的蛋白分解酶胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性,防止酶原激活胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管中的分泌压大于胆道中胆汁分泌压ODDI括约肌,胰管括约肌均可防止返流发病机制发病基础胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物质机制胰腺消化酶激活胰腺自身消化自身消化理论致病因子致病因子胰腺腺泡细胞损伤胰腺腺泡细胞损伤激活或释放胰蛋白酶原胆汁肠激酶激活或释放胰蛋白酶原胆汁胰蛋白酶起始酶肠激酶激肽释放酶原胰蛋弹白酶性蛋起白酶原始酶磷酯酶A胰腺周围炎症累及周围脂肪组织D级胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙E级渗液超过两个间隙,如肾周围前间隙及小网膜囊A、B、C三级病死率低,D、E级病死率达3050增强动态CT扫描提示D、E级影像,增强扫描胰腺显像普遍增强,仍考虑间质性胰腺炎,如增强的影像呈斑块状或成片或完全不增强,则考虑为坏死性胰腺炎超声诊断B超是直接、非损伤性诊断方法SAP呈低回声或无回声,亦可见强回声假性囊肿无回声,3CM,检出率96胰腺脓肿诊断也有价值诊断标准水肿型症状、体征、血、尿AMS、B超、CT重症急性胰腺炎除水肿型胰腺炎症状外器官衰竭局部并发症坏死、脓肿、假性囊肿临床表现腹膜炎刺激征,肠梗阻体征,GREYTURNER征,CULLEN征,腹水器官衰竭休克收缩压90MMHG肺功能不全PAO60MMHG2肾功能不全肌酐177MOL/L胃肠出血500ML/24HDIC低钙血症鉴别诊断消化性溃疡穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死肾绞痛阑尾炎治疗内科治疗原则减少胰腺胰液分泌防止胰腺连续发生自我消化防治各种并发症的出现一、水肿胰腺炎治疗措施卧床休息禁食、胃肠减压补液液体量约3000ML包括糖,盐,电解质,维生素止痛抑制胃酸、胰液分泌监测血常规、血生化、淀粉酶、血气和电解质,B超,CT二、重症胰腺炎治疗一除水肿型措施外生命体征监护,吸氧二减少胰腺外分泌禁食及胃肠减压减少胃酸和食物刺激胰腺分泌抗胆碱药H受体拮抗剂或质子泵抑制抑制胃酸分泌,防止急性胃黏膜病变高舒2达奥美拉唑生长抑素能抑制胰酶分泌、合成,减轻腹痛,减少并发症,松驰ODDI括约肌,缩短疗程,并明显降低死亡率此药是目前抢救重症胰腺炎首选药物善宁100GIV,2550G/H维持施他林250GIV,250G/H维持三维持水电平衡,保持血容量,纠正低蛋白血症,补充适量血浆、白蛋白四营养支持在SAP治疗中的作用营养支持包括肠外和肠内营养支持1、完全胃肠外营养TPN支持的目的在于1在胃肠道功能障碍的情况下,提供代谢所需的营养素,维持营养状态2避免对胰腺外分泌的刺激3预防或纠正营养不良,改善免疫功能2、适时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功能,减少胃肠道内细菌移位,降低肠源性感染的发生率肠内营养EN一旦胰腺炎症高峰过去,趋向稳定,淀粉酶降至正常范围,肠麻痹解除,即应由TNP向EN过渡1、肠内营养剂的类型自然食品、大分子聚合物制剂、要素配方制剂、调节性制剂、特殊配方、纤维2、给予途径1经鼻胃管和鼻肠管2经胃造瘘和空肠造瘘目前强调尽早肠内营养五抗生素选择亚胺培南或喹诺酮类甲硝唑六改善胰腺的微循环丹参注射液抑制血小板聚集,降低血粘度右旋糖酐可补充血容量,更能改善微循环,稀释血液,改善器官灌注,防止高凝状态的发生大黄承气汤可清除氧自由基,清除肠菌及肠菌移位,具有抗菌作用七胆源性胰腺炎内镜下ODDI括约肌切开术ESTERCP治疗八血液滤过或透析治疗外科治疗诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时坏死型胰腺炎经内科治疗无效胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时胆源性胰腺炎处于急性状态,需外科手术解除梗阻时预后及预防急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症水