第20章病情观察和危重患者的抢救和护理

吉林医药学院基础护理教研室教案（章节部分）章节、课题第二十章病情观察和危重患者的抢救和护理第二节危重症患者的抢救和护理学时2日期2009114教学目的和要求了解各种抢救技术在抢救中的作用原理熟悉抢救工作的组织管理及抢救设备及抢救药品的种类掌握各种抢救技术，心脏骤停的判断标准教学重点与难点心肺复苏术及洗胃术教学方法与手段讨论式和启发式完成教学内容。播放视频讲解各种抢救技术。教学中的创新点重点内容讲授中结合临床具体实例，与学生共同完成授课。讨论、思考题和课后作业1杨某，女，32岁，因家庭矛盾，口服大量安眠药后1H被人发现，急诊送入院，入院时意识不清。请问（1）护士应用什么方法帮助患者去除毒物（2）应选用何种溶液洗胃（3）洗胃的注意事项有哪些2心脏骤停的判断标准是什么备注教学组长教研室主任吉林医药学院教案（讲稿部分）教学过程时间分配第二十章病情观察和危重患者的抢救和护理课前回顾1病情观察（CLINICALOBSERVATION）是护士在护理工作中积极启动感觉器官以及应用辅助工具，有目的、有计划地了解、观察患者的生理、病理变化和心理反应的直觉过程。2叙述意识障碍的程度及其临床表现有哪些（1）嗜睡SOMNOLENCE是最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。（2）意识模糊CONFUSION其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。（3）昏睡SOPOR患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。（4）昏迷COMA最严重的意识障碍，按其程度可分为轻度（浅）昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物、声、光刺激无反应，对疼痛刺激如压迫眶上缘可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，生命体征一般2分钟无改变，可有大小便失禁或潴留。中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。深度昏迷意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。第二节危重症患者的抢救和护理导入凡属于病情严重，随时可能发生生命危险的患者，称为危重患者（CRITICALCLIENTS）。这些患者通常患有多脏器功能不全，病情严重而且复杂，病情变化快，随时会有生命危险，故而需要严密的、连续的病情观察和全面的监护与治疗。对危重患者的抢救是医疗、护理的重要任务之一，抢救工作应有严密的组织、合理的分工和必要而完善的设备。因此护士必须从思想上、组织上、物质上、技术上做好充分准备，并且需要常备不懈，遇有急危重患者时，应争分夺秒、全力以赴地进行抢救，以挽救患者的生命。抢救危重患者两个主要环节是急症抢救和重症监护，急救医学的任务及工作重点在于现场抢救、运送患者及医院内急诊三部分。重症监护主要以重症监护病房为工作场所，接收由急诊科和院内有关科室转来的危重患者。系统化、科学化的管理是保证成功抢救危重患者的必要条件之一。下面我们重点介绍一些医院抢救工作的组织管理。一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理一抢救工作的组织管理抢救工作也是一项系统化的工作，对抢救工作的组织管理是使抢救工作及时、准确、有效的保证。当患者发生紧急病情变化时，可按以下步骤组织抢救1立即指定抢救负责人，组成抢救小组。在接到抢救任务时，应立即指定抢救负责人，组成抢救小组，一般可分为全院性和科室病区性抢救两种。全院性抢救一般用于大型灾难等突发情况，由院长医疗组织实施，各科室均参与抢救工作。科室内的抢救一般由科主任、护士长负责组织实施，科室领导不在时可由在场工作人员中职务最高者负责指挥。各级医务人员必须听从指挥，在抢救过程中态度要严肃、认真，动作迅速准确，既要分工明确，又要密切配合。护士是抢救小组的重要成员，在医生未到之前，根据病情需要，予以适当、及时的紧急处理，如止血、配血、吸氧、吸痰、测生命体征、人工呼吸、胸外心脏按压、建立静脉通道等。2即刻制定抢救方案。根据患者情况，制定方案，护士应参与抢救方案的制定，使危重患者能及时、迅速得到抢救。3制定抢救护理计划。护理人员应根据患者的情况和抢救方案制定出抢救护理计划，明确护理诊断与预期目标，确定护理措施，解决患者现存的或潜在的健康问题。4配合医生进行抢救，做到态度严肃认真、动作迅速准确。抢救中各级人员应听从指挥，争分夺秒，既要分工明确，又要互相协作配合。5做好抢救记录和查对工作。一切抢救工作均应做好记录，要求字迹清晰、及时准确、详细全面，且注明执行时间与执行者。做好核对工作各种急救药物须经两人核对，核对正确方可使用。执行口头医嘱时，须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救完毕需及时由医生补写医嘱和处方抢救中各种药物的空安瓿、输液空瓶、输血空瓶袋等应集中放置，以便统计和查对。6做好抢救后病情观察和交接班工作。7平时安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论。熟悉危重患者的病情、重点监测项目及抢救过程，做到心中有数、配合恰当。二抢救设备管理1抢救室急诊室和病区均应设单独抢救室。病区抢救室宜设在靠近护士办公室的房间内。要求宽敞、整洁、安静、光线充足、设备齐全，并应有严密的科学管理制度。室内应备有“五机”心电图机、洗胃机、呼吸机、除颤仪、吸引器、“八包”腰穿包、心穿包、胸穿包、腹穿包、静脉切开包、气管切开包、缝合包、导尿包以及各种急救药品及抢救床。在抢救室内应设计环形输液轨道及各种急救设备。2抢救床最好为可升降的多功能活动床，另备木板一块，以备在作胸外心脏按压时使用。3抢救车应按照要求配置各种常用急救药品、急救用无菌物品以及其他急救用物。（1）急救药品类别药物中枢兴奋药尼可刹米（可拉明）、山梗茶碱（洛贝林）等升压药去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺等降压药利血平、肼屈嗪、硫酸镁注射液等强心剂去乙酰毛花甙丙（西地兰）、毒毛旋花子甙K等抗心律失常药利多卡因、维拉帕米、普鲁卡因酰胺等血管扩张药甲磺酸酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠等止血药安特诺新（安络血）、酚磺乙胺（止血敏）、维生素K、氨甲苯酸（止血芳酸）、垂体后叶素、鱼精蛋白等呼吸兴奋剂氨茶碱等止痛镇静药哌替啶（度冷丁）、苯巴比妥（鲁米那）、氯丙嗪（冬眠灵）、吗啡解毒药阿托品、解磷定、氯磷定、亚甲蓝（美蓝）、二巯丙醇、硫代硫酸钠等抗过敏药异丙嗪（非那根）、苯海拉明、扑尔敏、阿斯咪唑等抗惊厥药西地泮（安定）、阿米妥钠、苯巴比妥钠、硫喷妥钠、苯妥英钠、硫酸镁等脱水利尿药20甘露醇、25山梨醇、尿素、呋塞米（呋喃苯胺酸、速尿）、利尿酸钠等碱性药5碳酸氢钠、112乳酸钠其他氢化可的松、地塞米松、生理盐水、各种浓度的葡萄糖溶液、右旋糖酐40葡萄糖液、右旋糖酐70葡萄糖液、平衡液、10葡萄糖酸钙、氯化钾、氯化钙、代血浆等（2）各种急救无菌急救包如静脉切开包、气管插管包、气管切开包、开胸包、导尿包、穿刺包等。（3）其他用物各种注射器及针头（包括心内注射用长针头）、输液器及输液针头、输血器及输血针头、开口器、压舌板、舌钳、牙垫、各种型号的医用橡胶手套、各种型号及用途的橡胶或硅胶导管、无菌治疗巾、无菌敷料、无菌手套、皮肤消毒用物等。其他非无菌用物，如治疗盘、血压计、听诊器、手电筒、止血带、玻璃接头、绷带、夹板、宽胶布、火柴、酒精灯、多头电源插座等。（4）急救器械应保证各种急救器械的完好，包括给氧系统氧气筒和或给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设备，电动吸引器或中心负压吸引装置，心电图仪、电除颤仪、心脏起搏器、心电监护仪，简易呼吸器、呼吸机，电动洗胃机等。加抢救室内抢救器械和药品管理（很重要）1为了不贻误抢救时机，应严格执行抢救物品的“五定制度”即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证抢救时使用；室内物品一律不得外借，值班护士班班交接，并作记录。护士还应熟悉抢救器械的性能和使用方法，并能排除一般故障，保证急救物品的完好率。2抢救用物的日常维护抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保持清洁、整齐。如抢救的为传染患者，应按传染病要求进行消毒、处理，严格控制交叉感染。二、危重患者的支持性护理危重患者病情重而复杂，变化快，随时可能发生生命危险，护士应认真、全面、缜密地观察病情，判断疾病转归。危重患者身体极度虚弱，抵抗力差，护士应加强各方面的护理，预防并发症，减轻患者痛苦，促进早日康复，必要时应设专人护理，并将观察结果和治疗经过，详细记录于护理记录单上，以供医生做诊疗参考和采取相应的护理措施。（一）严密观察病情护士必须严密观察并随时掌握患者的病情变化，尤其要重点加强对生命体征、意识、瞳孔等内容的观察，以随时了解心、肺、肾、肝等重要脏器的功能状态及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。（二）保持呼吸道通畅昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使患者头侧向一边，及时吸出呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅。长期卧床患者易患坠积性肺炎，应经常帮助患者变换体位，清醒者应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部以助分泌物咳出，防止发生坠积性肺炎。（三）加强临床护理1眼的护理眼睑不能自行闭合的患者，由于眨眼少，角膜干燥，易发生溃疡，并发结膜炎，可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布，以保护角膜。2口腔护理做好口腔清洁，以增进患者食欲。对不能经口腔进食的患者，更应做好口腔护理，防止口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等并发症的发生。3皮肤护理危重患者由于应激、长时间卧床、大小便失禁、大量出汗及营养不良等原因，容易发生压疮。因此，必须加强皮肤护理，做到“七勤”，维护皮肤完好状态。4肢体被动锻炼危重患者由于活动少，容易发生肌腱、韧带退化和肌肉萎缩，关节日久不动也会僵硬而失去正常功能，故应注意保持患者肢体的功能位置，病情许可时，每日为患者做被动关节活动范围练习23次，如伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并做按摩以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，同时可预防静脉血栓的形成。（四）补充营养和水分危重患者分解代谢增强，机体消耗大，因此需补充营养和水分。对不能进食者，可采用鼻饲或胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分损失较多的患者，应补充足够的水分。（五）维持排泄功能对发生尿潴留的患者，可采取帮助患者排尿的方法，以减轻患者的痛苦，必要时可在无菌操作下导尿。对有留置导尿的患者，要保持引流通畅，防止泌尿道感染。如患者大便干结，可用各种通便方法帮助其排出，必要时护士可戴手套帮助取出粪便。（六）保持引流管通畅危重患者身上有时可有多根引流管，护士应将各管妥善固定，安全放置，防止堵塞、扭曲、脱落，并保持其通畅，发挥其应有的效能，在操作中严格执行无菌技术，防止逆行感染。（七）注意安全对意识丧失、谵妄、躁动的患者，要注意安全，合理应用保护具以防止坠床摔伤并维持患者舒适。对牙关紧闭抽搐的患者，要用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌头，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。（八）做好心理护理危重患者常常会表现出各种各样的心理问题，如急性起病或意外事件发病的患者常表现为恐惧、焦虑、过分敏感等，慢性病加重的患者常表现为消极、绝望、多疑等。因此，在抢救危重患者生命的同时，护士还应努力做好心理护理。护士要有较强的心理护理意识，根据患者的心理表现，区别其轻重缓急，有的放矢地解除患者的心理障碍，为患者提供有效的心理支持。鉴于危重患者的特殊性，心理护理更多的是通过非语言交流来完成。因此，在对患者进行护理时，态度应和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精炼、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给患者以充分的信赖感和安全感；此外，还要设法减少环境因素的刺激，如室内光线宜柔和，保持病室安静，保护患者隐私等。二、常用抢救技术急救的最基本目的就是挽救生命，护理人员对临床常用急救技术掌握的程度可以直接影响到对急危重患者抢救方案的实施，以及抢救的成败。因此护理人员必须掌握必要的急救知识与技能。（一）基础生命支持技术基础生命支持技术（BASICLIFESUPPORT,BLS）是抢救心脏骤停等急危重症患者的基本措施。在常温情况下，心脏停搏3S时患者就感到头晕；10S即出现昏厥；3040S后瞳孔散大；60S后呼吸停止、大小便失禁；46MIN后大脑发生不可逆的损伤。因此，对心脏停搏、呼吸骤停患者的抢救应当在4MIN内进行基础生命支持，并于8MIN内进行进一步生命支持（ADVANCEDLIFESUPPORT,ALS），患者的生存率可达43。根据2000年美国心脏协会颁布的国际心肺复苏指南2000的标准，基础生命支持技术主要包括开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压（循环支持）和除颤。1适应证1呼吸骤停很多原因可造成呼吸骤停，包括溺水（是人体淹没在水中，呼吸道被水或沙垢异物堵塞，并吸入肺内或喉头，气管发生反向性痉挛，引起窒息、缺氧，最后呼吸、心跳停止而死亡。实施CPR后的效果很好，因为当溺水者泡在冷水21以下时，低体温的状态使身体的代谢率和耗氧率降低，有助于保护大脑的功能，曾有小孩溺水40MIN后才施以CPR却仍获救且无脑损伤后遗症的案例，所以在生命危急时CPR是相当值得施行的）、卒中、气道异物阻塞、吸入烟雾、会厌炎、药物过量、电击伤（遭到电击时，强大的电流通过脑部会使生命中枢障碍导致呼吸和心搏骤停。通过心脏会引起心脏骤停）、窒息、创伤，以及各种原因引起的昏迷。原发性呼吸停止后，心脏可在数分钟内得到已氧合的血液供应，大脑及其他脏器也同样可得到数分钟的血供，此时，尚未出现循环停止的征象。当呼吸骤停或自主呼吸不足时，保证气道通畅，进行人工通气非常重要，可防止心脏发生停搏。心脏骤停早期，可出现无效的“叹息样”呼吸动作，但不能与有效的呼吸动作相混淆。2心脏骤停除了上述能引起呼吸骤停并进而引起心脏骤停的原因外，还包括急性心肌梗死、严重的心律失常如室颤、度房室传导阻滞、重型颅脑损伤、心脏或大血管破裂引起的大失血、药物或毒物中毒（如洋地黄类药物中毒、安眠药中毒、化学农药中毒、青霉素过敏等）、严重的电解质紊乱如高血钾（导致心肌细胞的兴奋性下降，可直接导致心脏骤停）或低血钾（可引起室性心律失常，引起心室颤动，室颤是心博骤停的主要原因之一，80的心博骤停由室颤引起）等。心脏骤停时血液循环停止，各重要脏器失去氧供，如不能在数分钟内恢复血供，大脑等生命重要器官将发生不可逆的损害。3BLS的程序BLS是一系列的操作技术，包括判断技能和一系列的支持/干预技术判断患者反应、启动急救医疗服务（EMERGENCYMEDICALSERVICES,EMS）系统，实施心肺复苏（CARDIOPULMONARYRESUSCITATION,CPR）中的ABC（AIRWAY,开放气道BREATH,人工呼吸；CIRCULATION，循环支持）和“D”DEFIBRILLATION,除颤。BLS的判断阶段极其关键，患者只有经过准确的判断后，才能接受更进一步的CPR，且时间要求非常短暂、迅速。如果现场有2名急救者，一名立即实施CPR，另一名快速求救。4BLS实施加一、心肺复苏一概述心肺复苏CARDIOPULMONARYRESUSCITATION，CPR是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停止，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。心肺复苏的发展自20世纪60年代至今已长达半个世纪，已成为最普及的急救技术。早在1958年美国医生彼得沙法PETERSAFAR等人就通过口对口人工呼吸来对新生儿进行急救，并取得确定效果。1960年考恩KOUWENHOVEN医生等人观察到用力在胸外挤压可产生相当可观的心排出量，可以维持血液循环。在此后不到2年的时间里沙法确认口对口人工呼吸与胸外心脏按压术联合应用的作用，从而奠定了现代心肺复苏的医学基础。心肺复苏的方法是开放气道、以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环代替患者的循环功能，目的是恢复患者的自主呼吸和循环功能，保证重要器官的血氧供应。不论是什么原因引起的心搏呼吸骤停的患者，一旦被发现，应立即予以心肺复苏，抢救越早，成功率越高。（二）呼吸、心脏骤停的原因及临床表现1原因1意外事件如遭遇雷击、电击（遭到电击时，强大的电流通过脑部会使生命中枢障碍导致呼吸和心搏骤停。通过心脏会引起心脏骤停）、溺水（是人体淹没在水中，呼吸道被水或沙垢异物堵塞，并吸入肺内或喉头，气管发生反向性痉挛，引起窒息、缺氧，最后呼吸、心跳停止而死亡。实施CPR后的效果很好，因为当溺水者泡在冷水21以下时，低体温的状态使身体的代谢率和耗氧率降低，有助于保护大脑的功能，曾有小孩溺水40MIN后才施以CPR却仍获救且无脑损伤后遗症的案例，所以在生命危急时CPR是相当值得施行的）、自缢、窒息等。2器质性心脏病如急性广泛性心肌梗死、急性心肌炎等均可导致室速、室颤、度房室传导阻滞的形成而致心脏停搏。3神经系统病变如脑炎、脑血管意外、脑部外伤等疾病致脑水肿、颅内压增高，严重者可因脑疝发生损害生命中枢致心搏呼吸停止。4手术和麻醉意外如麻醉药剂量过大、给药途径有误、术中气管插管不当、心脏手术或术中出血过多致休克等。5水电解质及酸碱平衡紊乱严重的高血钾（导致心肌细胞的兴奋性下降，可直接导致心脏骤停）和低血钾（可引起室性心律失常，引起心室颤动，室颤是心博骤停的主要原因之一，80的心博骤停由室颤引起）均可引起心搏骤停；严重的酸碱中毒，可通过血钾的改变最终导致心搏停止。6药物中毒或过敏如洋地黄类药物中毒、安眠药中毒、化学农药中毒、青霉素过敏等。2临床表现1突然面色死灰、意识丧失轻摇或轻拍并大声呼叫，观察是否有反应，如确无反应，说明患者意识丧失。2大动脉搏动消失因颈动脉表浅，且颈部易暴露，一般作为判断的首选部位。颈动脉位于气管与胸锁乳突肌之间，可用示指、中指指端先触及气管正中，男性可先触及喉结，然后滑向颈外侧气管与肌群之间的沟内，触摸有无搏动。其次选股动脉。股动脉位于股三角区，可于腹股沟韧带稍下方触摸有无搏动。由于动脉搏动可能缓慢、不规律，或微弱不易触及，因此，触摸脉搏一般不少于510S。确认摸不到颈动脉或股动脉搏动，即可确定心搏停止。应注意对尚有心跳的患者进行胸外心脏按压，会导致严重的并发症（心律失常、房室传导阻滞）。3呼吸停止应在保持气道开放的情况下进行判断。判定患者呼吸是否存在时，救护者应头侧向患者胸部，将耳部贴近患者口鼻，眼观察患者胸腹部有无起伏，耳聆听有无呼吸声，面部感觉有无气体逸出。应注意观察时间为5S左右。4瞳孔散大须注意循环完全停止后超过1MIN才会出现瞳孔散大，且有些患者可始终无瞳孔散大现象，同时药物对瞳孔的改变也有一定影响。如使用颠茄类药物、有机磷中毒对瞳孔的改变有一定影响5皮肤苍白或发绀一般以口唇和指甲等末梢处最明显，皮肤粘膜呈青紫色。6心尖搏动及心音消失听诊无心音。心电图表现为心室颤动（EKG上出现心室颤动或扑动波）或心室停顿（心室完全丧失心电活动，心跳处于完全停止状态，EKG表现为直线或仅有心房波），偶尔呈缓慢而无效的心室自主节律心电机械分离，指严重心血管性虚脱，EKG表现为宽大畸形、频率较慢的完整QRS波群，但心脏无收缩和舒张活动。虽其准确性高，但切忌反复听心音，做心电图而延误抢救的宝贵时间。7伤口不出血。心脏骤停时虽可出现上述多种临床表现，但其中以意识突然丧失和大动脉搏动消失这两项最为重要，故仅凭这两项即可做出心脏骤停的判断，并立即开始实施BLS技术。由于BLS技术的实施要求必须分秒必争，因此，在临床工作中不能等心脏骤停的各种表现均出现后再行诊断，判定心搏、呼吸骤停的时间要求在610S内完成。一定注意不要因听心音、测血压、做心电图而延误宝贵的抢救时间。（三）CPR的步骤【操作步骤】1检查意识、呼救首先判断是否意识丧失（轻拍或呼唤），如无反应立即呼救。2摆体位迅速将患者放置于仰卧位，背靠坚实的平面（硬板床或地上，该体位有助于胸外心脏按压的有效性；注意避免随意移动患者）。3开放气道解开衣领口、领带、围巾及腰带，开放气道，使舌根上提，解除舌后坠保持呼吸道畅通。（1）仰头抬（举）颏法抢救者一手的小鱼际置于患者前额，用力向后压使其头部后仰，另一手示指、中指置于患者的下颌骨下方，将颏部向前上抬起。注意手指不要压向颏下软组织深处，以免阻塞气道。（2）仰头抬颈法抢救者一手抬起患者颈部，另一手以小鱼际部位置于患者前额，使其头后仰，颈部上托。头、颈部损伤患者禁用（3）托下颌法抢救者双肘置患者头部两侧，持双手示、中、无名指放在患者下颌角后方，向上或向后抬起下颌。患者头保持正中位，不能使头后仰，不可左右扭动；适用于怀疑有颈部损伤患者4判断呼吸花35S检查呼吸，聆听呼吸音、面颊感觉患者口鼻有无气体逸出、看有无胸廓起伏，判断有无自主呼吸，与此同时，默数10011005。5清除口鼻异物从上衣口袋取出纱布，缠绕右手示指、中指，左手按压舌体，用右手的示指、中指清除口、鼻分泌物、异物。若呼吸道有异物梗阻采用复戳法位置为剑突与肚脐的中间，救护者跨越患者腿部，双手重叠，以掌根快速对患者腹部朝内向上推挤5次。复戳后，将手指伸入口腔内将异物挖出。6人工呼吸如无呼吸立即进行口对口吹气2次，与此同时，默数10011002（最初缓慢吹气时间应达2S以上，并见胸部抬高。为使吹气时间接近2S，可默读1001、1002），观察是否2次吹气都能顺利吹入，患者胸部是否随着2次人工呼吸而起伏。（1）口对口人工呼吸法首选方法1）在患者口鼻盖一单层纱布防止交叉感染2）抢救者用保持患者头后仰的拇指和示指捏住患者鼻孔。可防止吹气时气体从口鼻逸出3）深吸一口气，屏气，双唇包住患者口唇不留空隙，用力吹气，使胸廓扩张。首次吹气以连吹2次为宜，维持肺泡通气和氧合作用4）吹气毕，松开捏鼻孔的手，抢救者头稍抬起，侧转换气，同时注意观察胸部复原情况；频率成人1012次分钟，儿童及婴幼儿1020次分钟；吹气量成人约500600ML，18岁儿童150200ML，婴儿3050ML。患者借助肺和胸廓的自行回缩将气体排出；每次吹气时间持续1S以上；有效指标患者胸部起伏，且呼气时听到或感到有气体逸出（2）口对鼻人工呼吸法用于口腔严重损伤或牙关紧闭患者1）用仰头抬颏法，同时抢救者用举颏的手将患者口唇闭紧。防止吹气时气体由口唇逸出2）深吸一口气，双唇包住患者鼻部吹气，吹气的方法同上。稍用力，以对抗鼻咽气道的阻力（3）口对口鼻人工呼吸法适用于婴幼儿抢救者双唇包住患者口鼻部吹气，20次分钟。防止吹气时气体由口鼻逸出；吹气时间要短，均匀缓缓吹气，防止气体进入胃部，引起胃膨胀7判断颈动脉搏动保持气道通畅，同时触摸颈动脉，与此同时，默数10011008，判断有无心跳，如有脉搏，表示只是呼吸停止，则每5秒钟吹气一次，并监测脉搏。8胸外心脏按压如无脉搏立即进行胸外心脏按压。（1）抢救者站在或跪于患者一侧。（2）解开衣服，将左手的掌根部放在按压部位，在胸骨中线与两乳头连线的相交处（胸骨中、下13交界处），右手以拇指根部为轴心叠于下掌之背上，手指翘起不接触胸壁。间接压迫左右心室，以替代心脏的自主收缩；部位应准确，避免偏离胸骨而引起肋骨骨折（3）双肘关节伸直，依靠操作者的体重、肘及臂力，有节律地垂直施加压力，使胸骨下陷45CM成人，儿童23CM，婴儿12CM，然后迅速放松，解除压力，使胸骨自然复位，放松时手掌根不离开胸壁。频率80100次分钟的做30次按压。（如此反复进行5个循环）按压力量适度，姿势正确，两肘关节固定不动，双肩位于双手臂的正上方9判断看、听、感觉，判断患者意识、呼吸情况，右手感觉颈动脉搏动情况，与此同时，默数10011008。（如此反复直至复苏有效或医生宣布患者死亡）胸外心脏按压合并口对口人工呼吸单人、双人操作，以按压与吹气之比为302反复进行。每隔1分钟判断患者的呼吸和脉搏情况。若心跳已恢复，则停止心脏按压，只进行人工呼吸；若呼吸已恢复，则停止心肺复苏术，持续密切观察，并维持呼吸道通畅至救护车抵达。每次检查完要继续执行CPR时，是从压胸重新开始而不是吹气。CPR继续中若患者呕吐，将患者全身一起翻成侧卧，用手指掏干净患者口腔。呕吐物处理完后再将患者翻回仰卧位置，继续进行CPR。对溺水者施救时，先使其俯卧、头向一侧，施救者两只手放在溺水者的肚子两侧往上抬高后即可排水；排水10S后再将其翻成仰卧，开始进行CPR。复苏有效指征可触及大动脉股、颈动脉搏动。心电图波形的改善室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心律。出现自主呼吸。上肢收缩压60MMHG。散大的瞳孔缩小有时可有对光反应。瞳孔回缩是复苏有效最有价值和敏感的体征，相反，瞳孔不缩小不一定说明复苏无效，可能是某些药物的副作用或眼病所致。不论瞳孔多大，有对光反射是良好的体征，应密切观察瞳孔大小及对光反射。皮肤、口唇、甲床色泽改善颜色由发绀转为红润，缺氧情况明显改善，四肢温暖。【注意事项】1患者仰卧，争分夺秒就地抢救，避免因搬动而延误时机。尽可能在1530S内进行，因人脑耐受循环停止的临界时限为46MINWHO，由于大脑缺氧而造成的损害是不可逆的，超过时限可造成终身残废或复苏失败。2清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅。注意呼吸复苏失败最常见的原因是呼吸道阻塞和口对口接触不严密。由于呼吸道阻塞，舌起了活瓣作用，只让空气压下进入胃内，不让空气再由胃排出，造成严重的胃扩张，可使膈肌显著升高，阻碍充分的通气。更甚者会导致胃内容物反流，造成将呕吐物吸入的危险。3按压部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨压折。严禁按压胸骨角、剑突下及左右胸部。按压力要适度，过轻达不到效果，过重易造成肋骨骨折、血气胸，甚至肝脾破裂等。姿势要正确，注意两臂伸直，两肘关节固定不动，双肩位于双手的正上方。为避免心脏按压时呕吐物逆流至气管，患者头部应适当放低并略偏向一侧。4人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，吹气应在放松按压的间歇进行，肺充气时，不可按压胸部，以免损伤肺部，降低通气效果。在未恢复有效的自主心律前，不宜中断按压。需要更换操作者时，动作应尽量迅速，勿使按压停歇时间超过57S。5目前已有机械及电动心脏按压器，可用以代替长期的手工操作。遇有严重胸廓畸形，广泛性肋骨骨折，血气胸，心包填塞，心脏外伤等，均应立即进行胸内心脏按压。上面所讲的心肺复苏术是尽快恢复自主呼吸和循环功能的基础生命支持（BLS）技术，是不用任何设备保证气道通畅、支持呼吸和循环的徒手抢救。复苏成功后，还要进行进一步生命支持和持续生命支持。进一步生命支持ADVANCEDLIFESUPPORT，ALS是在BLS的基础上，应用辅助设备和特殊技术建立、维持有效的呼吸和循环，并实施监测。这一期内容包括BLS；用辅助设备和特殊技术建立和维持有效的通气和循环，如采用简易呼吸器或呼吸机代替口对口人工呼吸；心电监测，室颤的患者给予除颤；建立和维持静脉通路，给予增加心脑血流量纠正酸中毒、提高室颤阈的药物，常用的有肾上腺素、碳酸氢钠、利多卡因、阿托品等；尽快明确心脏或呼吸停止患者的致病原因并行对症治疗。持续生命支持PROLONGEDLIFESUPPORT，PLS阶段除继续维持循环、呼吸功能，严密监测心、肺、肝、肾、电解质及酸碱平衡状况外，其重点主要在于脑复苏，尤其是脑水肿的防治。大脑是耗氧极高的器官，对缺氧非常敏感。脑组织的重量虽只占体重的2，但其耗氧量却占全身耗氧量的20。脑组织只能耐受缺氧46分钟，一旦心脏停止搏动，大脑供血中断超过6分钟，将发生不可逆的脑损害，即使心跳、呼吸恢复，中枢神经系统也往往丧失恢复正常的可能。脑复苏是在维持心、肺功能的同时，采取降低脑温方法减少脑部氧耗（头部戴冰帽，颈部两侧、两腋下、腹股沟置冰袋），并使用速尿或20甘露醇等脱水剂降低颅内压。此外，还可应用冬眠药物、激素、能量合剂、高压氧等配合复苏治疗。因此，心肺复苏过程中的脑保护和脑复苏越来越受到重视，以往的心肺复苏术于20世纪70年代扩展到心肺脑复苏，它包括基本生命支持、进一步生命支持和持续生命支持三个环节。二、洗胃术洗胃术GASTROLAVAGE是将洗胃导管由口腔或鼻腔插入胃内，利用重力、虹吸或负压吸引作用的原理，将大量溶液灌入胃腔反复冲洗的技术。【目的】1解毒反复注入和吸出一定量的溶液，清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收，还可利用不同灌洗液进行中和解毒，用于急性食物或药物中毒。服毒后6小时内洗胃最有效。急性中毒尤其是饭后服毒的患者，应先催吐后洗胃。洗胃要迅速、彻底，最好选用粗胃管尽快将胃内毒物清洗出来，以减少对毒物的吸收及避免食物残渣堵塞胃管。一般在服毒后6H内洗胃效果好，但在下列情况下，即使服毒后时间再久，仍应考虑洗胃服毒物量较多；由于毒物的作用或胃的保护性反应而使胃的排空时间延长，如有机磷中毒，即使服毒超过6H，仍需洗胃；小颗粒毒物服后易嵌入胃粘膜皱襞内，如砷中毒；酚或带糖衣的药片；服毒后进食大量高蛋白、高脂肪食物等。2减轻胃黏膜水肿幽门梗阻患者饭后常有滞留现象，引起上腹胀满、不适、恶心、呕吐等症状，通过洗胃，将胃内潴留食物排出，减轻潴留物对胃黏膜的刺激，减轻胃黏膜水肿、炎症。3手术或某些检查前的准备如胃部、食管下段、十二指肠手术前。【禁忌证】强腐蚀性强酸强碱）毒物中毒禁忌洗胃，以免造成穿孔。可按医嘱给予药物或迅速给予物理性拮抗剂，如牛奶、豆浆、蛋清、米汤等以保护胃黏膜（如吞服强酸时，可给蛋清液（4只蛋清加水至200ML搅匀）或牛奶200ML口服，但要忌服碳酸氢钠，以免胃胀气穿孔。）。消化道溃疡、胃癌防发生胃穿孔和大出血等食管阻塞、食道胃底静脉曲张、食管狭窄禁插管近期有上消化道出血及穿孔胸主动脉瘤、心肌梗死慎用洗胃【洗胃溶液】根据毒物性质选择洗胃溶液量按医嘱根据毒物性质准备洗胃溶液。一般用量为1000020000ML温度2538【操作前准备】1评估患者并解释1评估患者年龄、病情、医疗诊断、意识状态、生命体征等；口鼻黏膜有无损伤，有无活动义齿；心理状态以及对洗胃的耐受能力、合作程度、知识水平、既往经验等。2向患者解释洗胃的目的、方法、注意事项及配合要点。2患者准备1了解洗胃的目的、方法、注意事项及配合要点。2取舒适体位。中毒较轻者取坐位或半坐位，较重者取左侧卧位（左侧卧位可减慢胃排空，延缓毒物进入十二指肠的速度）；昏迷者，取去枕平卧位，头偏向一侧，避免呕吐物吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，并用压舌板、开口器撑开口腔，置牙垫于上下磨牙之间，如有舌后坠，可用舌钳将舌拉出。胸前覆盖橡胶单和治疗巾。取卧位的患者应将弯盘置于口角旁，以便随时接取口腔分泌物。3护士自身准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。4用物准备根据不同的洗胃方法进行用物准备。5环境准备安静、整洁、光线明亮、温度适宜。【常用洗胃法】1口服催吐法是让神志清醒的患者自服一定量的洗胃液，再用压舌板压迫舌根部，引起反射性呕吐方法。适用于清醒能合作的患者。方法患者取坐位或半坐位，自饮灌洗液，每次约400500ML，然后自己呕出，如此反复，至吐出的灌洗液澄清无味为止。2胃管洗胃术是将胃管由鼻腔或口腔插入胃内，用大量溶液进行冲洗的方法。漏斗胃管洗胃术电动吸引器洗胃术自动洗胃机洗胃术（1）漏斗胃管洗胃术利用虹吸原理，将胃溶液灌入胃内后，再吸引出来。（图）方法1）左侧卧位；昏迷患者可取平卧位头偏向一侧。2）插入胃管，5560CM，验证胃管进入胃内后，先置漏斗低于胃部水平位置，挤压橡胶球，抽尽胃内容物。3）举漏斗高过头部约3050CM，将洗胃液缓慢倒入漏斗约300500ML（过多则胃容积增大，胃内压明显大于十二指肠内压，促使胃内容物进入十二指肠，加速毒物的吸收，同时，过多也可引起液体返流，导致呛咳、误吸或窒息。突然的胃扩张使胃内压增高，又易兴奋迷走神经，引起反射性心跳骤停，对心肺疾患患者更应慎重；过少则洗胃液无法与胃内容物充分混合，不利于彻底洗胃，延长了洗胃时间，不利于抢救进行）。4）当漏斗内剩余少量溶液时，迅速将漏斗降低至胃部位置以下，倒向污水桶。利用虹吸作用引出胃内灌洗液。如引流不畅，可挤压橡胶球吸引。5）如此反复灌洗，至洗出液澄清无味为止（每次灌入量和吸出量应基本相等，以防进多出少导致胃潴留，引起急性胃扩张、胃穿孔、胃撕裂及水中毒）。拔管后协助患者漱口、洗脸，嘱其卧床休息，整理用物。（2）电动吸引器洗胃法用电动吸引器连接洗胃管进行洗胃。优点能迅速而有效地清除毒物，节省人力，并能准确计算洗胃的液体量。利用的是负压吸引的原理。方法1）通电，检查吸引器功能2）安装灌洗装置先连接Y型管（三通管），一端与胃管连接，一端与输液装置连接，另一端连接到电动吸引器上贮液瓶的引流管上。夹紧输液管，将灌洗液倒入输液瓶内，挂于输液架上。管道各衔接处要紧密，以免漏气不能保持一定的负压，影响吸引效果。还要避免管道扭曲和受压。3）插入胃管，开动吸引器，将胃内容物吸出（吸引器负压保持在133KPA左右，过高易损伤胃粘膜）。4）关闭吸引器，夹紧引流管，开放输液管，使灌洗液流入胃管内约300500ML5）夹紧输液管，开放引流管，开动吸引器，吸出灌洗液。6）如此反复灌洗，至洗出液澄清无味为止。（3）自动洗胃机洗胃法1）结构原理通过自控电路的控制，使电磁阀自动转换动作，分别完成向