医院感染管理知识综合培训教程

医院感染控制与管理医院感染管理科梁雪组织机构与管理体系1、感染管理委员会法人为主任。主管院长为副主任十大科室负责人为成员2、感染管理科主任（副主任）成员3、科室感染管理小组组长科主任副组长护士长成员医疗、护理监控员各一名。医院感染是做什么的消毒采样病案室看病历统计报表挑刺。重大感染暴发事件回顾卫生部通报山西两家医院血液透析感染事件山西省卫生厅于2009年2月27日接到太原公交公司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝。经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析。2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。问题源于，对血液透析器不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确，特别是太原公交公司职工医院，对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，并使用工业用过氧乙酸对血液透析器进行消毒，存在交叉感染和安全隐患。处理结果山西省卫生厅、太原市卫生局已于3月3日责令太原公交公司职工医院血液透析室停业整顿，对山西煤炭中心医院下达了整改意见。太原公交公司职工医院上级主管部门已撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务，并给予行政记过处分；山西煤炭中心医院上级主管部门已撤销医院主管副院长的职务，并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。撤销宿州市立医院“二级甲等”称号免去郝朝春市立医院院长职务上海交通大学医学院附属第九人民医院徐庆吊销医师执业证书宿州市立医院3名眼科医生终止执业活动9个月、1名手术室护士终止执业注册1年新生儿科主任、护士长被撤职医务部部长、控制感染中心主任、医务部质量控制办公室主任、护理部主任、护理部副主任、总护士长等责任人被免职新生儿科死亡患儿主治以上主管医生、主管责任护士暂停工作内镜检查的交叉感染引用上海内镜质控中心资料19661992,消化内镜检查中有281例发生交叉感染支气管镜检查中有96例发生交叉感染。ASGE美国消化内镜学会从19881993,消化内镜引起的交叉感染率为1/180例次。内镜的基本结构一、医院感染与医疗安全1、在美国，医源性感染已成为第四位死因（WENTZEL温策尔,1993，导致每年88000病人死亡（MMWR发病率和死亡率周报，2000）。2、根据全球55所医院现患率调查，平均87的住院病人发生感染（WHO世界卫生组织，2002）。3、2005年全国医院感染调查显示，我国医院感染发生率大约为5。医院感染与医院质量一、延长病人住院时间WHO，2002外科伤口感染的病人住院日延长82天产科手术延长3天普通外科手术延长99天JARVIS（贾维斯），2000泌尿系统感染延长14天外科手术感染延长78天医源性肺炎延长730天中国，2005肺部感染延长住院日3429天泌尿道感染延长住院日692天颅内感染感染延长住院日1911天二、增加医疗费用美国每年造成超过45亿美元的医疗费用损失。英国每年造成10亿英镑损失。墨西哥每年造成损失达15亿美元。2005年全国医院感染调查显示肺部感染增加治疗费用32万元泌尿道感染增加7436元颅内感染多花费17万元国家出台的相关法律法规、标准、规范1、中华人民共和国传染病防治法2、医疗废物管理条例3、消毒管理办法4、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法5、医疗卫生机构医疗废物管理办法6、医院感染管理办法7、医院感染诊断标准8、消毒技术规范8、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定9、医疗废物分类目录10、医疗废物集中处置技术规范11、医疗废物管理行政处罚办法国家出台的相关法律法规、标准、规范12、抗菌药物临床应用指导原则13、内镜清洗消毒技术规范14、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则15、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范16、血液透析器复用操作规范17、消毒与灭菌效果的评价方法与标准G医院消毒卫生标准G医疗机构水污染物排放标准G关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知21、中华人民共和国卫生部手足口病预防控制指南（2009年版）颁布的相关法律法规、标准、规范22、消毒隔离技术规范23、手卫生规范24、手术室消毒隔离技术规范25、供应室（管理规范、清洗消毒及灭菌技术规范、清洗及灭菌效果监测标准）26、ICU医院感染预防和控制指南27、呼吸机相关肺炎的预防指南28、导管相关血流感染的预防指南29、中心消毒供应室无菌物品质量保障的若干建议30、预防和控制MRSA的建议31、抗菌药物的局部应用指南。二、监测与干预医院感染监测医院感染监测意义在于搞好消毒隔离工作防止交叉感染外源性感染；合理运用抗生素减少耐药菌株产生；合理运用抗生素防止二重感染内源性感染；为研究如何预防内源性感染提供可靠的医院感染病例监测资料；收集病原学资料为发掘新的抗生素提供临床资料（那么感染病例的调查与收集是最具体、最基础的工作之一，资料收集详细、准确、全面，对于制订相应的医院感染控制措施有着十分重要的意义）最要的调查方法有全面综合性监测现患率调查目标性监测（重点部门、重点人群、高危因素）常见医院感染类型下呼吸道感染泌尿道感染手术部位感染SSI导管相关血流感染BSI胃肠道感染。干预医院内肺炎（HAP、VAP）泌尿道感染（UTI）导管相关性血流感染（BSI）手术部位感染（SSI）多重耐药菌。医院内肺炎的预防与控制如无禁忌证，应将床头抬高3045；对存在医院内肺炎高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，6小时一次；鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；使用经口的气管插管和经口的胃管；保持气管插管气囊压力在20CMH2O以上；对气管插管或切开患者，吸痰应严格执行无菌操作和手卫生规则；建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流；呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；降低对咳嗽反射的抑制作用，限制镇静剂和麻醉剂的使用；对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；严格掌握输血指征，提倡输成份血；提倡积极使用胰岛素控制血糖在80110MG/DL水平；正确进行呼吸机及相关配件的消毒消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75酒精擦拭，每天1次；呼吸机管道的清洗消毒；不必对呼吸机的内部进行常规消毒。不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防HAP/VAP；尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和或制酸剂；对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于洁净病房，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。手术部位感染SSI一、手术切口的分类根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分四类、清洁切口，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。、可能污染的切口，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。、污染切口，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。、污染感染切口，有失活的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同据国家相关部门统计清洁切口感染发生率为1，清洁污染切口为7，污染切口为20，污秽感染切口为40。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。二、手术部位感染细菌学最常见病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）和肠道杆菌科细菌（大肠杆菌属、肠杆菌、克雷伯菌属等）。在发达国家，肠球菌占据了第3位，在国内则肠球菌相对少见，铜绿假单胞菌相对多见。据近年大城市医院外科感染致病菌的调查结果，前三位为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及铜绿假单胞菌。SSI的病原菌来源手术部位的病原菌可以是内源性或者是外源性的，大多数是内源性的，即来自病人本身的皮肤，黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤常带的致病菌多数是G菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有G杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道时，典型的切口感染致病菌是G肠道杆菌、G肠球菌，在结肠还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）。各类手术最易引起SSI的病原菌手术名称最可能的病原菌心脏手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌神经外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌乳房手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切口的大手术菌金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）腹外疝外科金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌应用植入物或假体的手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌矫形外科手术（包括用螺钉、钢板、金属关节置换）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌如消化链球菌胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）泌尿外科手术革兰阴性杆菌妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌导管相关血流感染CRBSI导管相关血流感染预防一、插管时的预防控制措施置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，戴帽子、口罩、穿无菌手术衣、戴无菌手套、铺大无菌单；权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉；建议2洗必泰酊制剂消毒穿刺点皮肤；建议选用抗感染导管与导管袖套；患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。二、插管后的预防控制措施1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间无菌纱布为2D，专用贴膜可至7D，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；3、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，戴洁净或无菌手套，不能以手套代替洗手；4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换；5、病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，避免导管体外端浸水，必要时使用防水贴膜覆盖导管和肝素帽；6、输液管路和其他附带装置每周更换2次，但用于输血、血制品、脂肪乳剂后24小时内必须更换，用于输注丙泊酚的给药装置，每6小时或者12小时更换一次；对无菌操作不严的紧急置管，应在48H内更换导管，选择另一穿刺点；怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理；每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。三、其他预防措施定期对医护人员进行相关培训；定期公布导管相关性血流感染的发生率。四、循证医学不推荐的预防措施1、不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有导管相关血流感染；2、不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；3、不要常规使用抗感染药物封管来预防导管相关血流感染；4、不推荐通过全身用抗菌药物预防导管相关血流感染，也不必清除鼻腔定植金黄色葡萄球菌；5、不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；6、不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管；7、不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防导管相关血流感染加强对多重耐药菌的监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱内酰胺酶（ESBLS）细菌耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）多重耐药的非发酵菌。预防抗菌药物耐药的12项措施最简单、最有效、最方便、最经济严格实施正确的洗手规则可减少医院感染2030医院感染暴发事件级别级突发事件立即报告110例以上的医院感染暴发事件；2发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；3可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。级突发事件30分钟内报15例以上医院感染暴发；2由于医院感染暴发直接导致患者死亡；3由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。级突发事件12小时内报告发生3例以上5例以下医院感染暴发。四、标准预防1、标准预防的内涵1认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与粘膜，因此它既能防止血源性疾病的传播，也能防止非血源性疾病的传播。2既强调防止疾病从病人传至医护人员，也强调防止疾病从医务人员传至病人和从病人传至医务人员再传至病人，因此既保护医务人员，又保护病人即双向防护。3其隔离措施是根据各种疾病的主要传播途径接触、空气、微粒、常规工具和虫媒5种，后两种在西方国家已不复存在而建立的，因此其隔离系统包括3种即接触隔离、空气隔离和微粒隔离。2、标准预防的主要内容（9个）（1）医务人员在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否带手套，都必须洗手；遇有下述情况必须立即洗手摘除手套后；接触两病人之间；可能污染环境或传染其它病人时。（2）医务人员接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人粘膜和非完整皮肤前均应带手套；同一病人需既接触清洁部位又接触污染部位时应更换手套。（3）与普遍预防相同，在上述物质有可能发生喷溅时应戴眼罩、口罩，应穿防护衣，以防止医务人员皮肤、粘膜和衣服的污染。（4）被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，以防止其暴露及污染其它病人、医务人员、探视者及物品，防止病原微生物在其它病人、医务人员、探视者与环境间的传播。重复使用的医疗仪器设备在用于下一病人前应进行清洁和适当的消毒。5医务人员在进行各项医疗操作、清洁及环境表面包括病人床及床旁仪器的消毒时，应严格遵守各项操作规程。6污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与粘膜，污染衣服及微生物的传播。7锐利仪器和针头应小心处置，以防刺伤。操作时针头套不必重新套上，当必须重新套上时应用仪器而不用手。针头不应用手从注射器上取下、折弯、破坏或进行其它操作。一次性应用的注射器、针头、刀片和其它锐利物品应置于适当的防穿刺的容器内，该仪器尽可能的被置在工作处；需重复使用的尖锐器械也应置于耐穿刺的容器内以便运输至再处理部门。8容器、复苏袋或其它呼吸装置应置于需复苏操作处。9污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。医务人员医院感染【职业暴露】指医务人员在医院工作期间内因执业获得的感染。在医院工作期间显示症状。在医院工作期间后一定时间内出现症状。医务人员医院感染事件19842004年医务人员发生HIV美国CDC确认感染累计59例。可疑职业感染报道为139人次。59例职业分布构成比为护士24人407检验20人339医生8人135其他7人119其中48人是由于针刺伤导致的HIV感染。医务人员暴露后处理程序迅速、敏捷地按常规脱去手套；健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出；流动净水充分冲洗；05碘伏消毒。报告科室负责人。填写职业暴露个案登记表。记录暴露源、损伤情况等。专家组危险度评估。定期随访追踪。预防永远是保护病人保护我们自己保障医疗安全提高医疗质量简单了解抗生素的预防用药指导原则共分四部分“抗菌药物临床应用的基本原则”“抗菌药物临床应用的管理”“各类抗菌药物的适应证和注意事项”“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”高州市中医院微生物药物敏感分析统计表2优势病原菌的分布革兰氏阳性球菌47株376革兰氏阴性杆菌（77株616）念珠菌感染部位的分布29株）革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌对常用抗生素总的耐药性统计抗菌药物临床应用是否正确合理，基于以下两方面1、有无指征应用抗菌药物；2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。抗菌药物预防性应用的基本原则1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。外科手术预防用药外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1清洁手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2清洁污染手术上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3、污染手术由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。4、外科预防用抗菌药物的选择及给药方法抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。外科预防用抗菌药物的选择及给药方法抗菌药物的选择视预防目的而定。给药方法接受清洁手术者，在术前052小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大1500ML，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。药效评估最小抑菌浓度；最小杀菌浓度；药时曲线；药时曲线下面积；胞内浓度；组织浓度；药物后效作用。降低耐药性均匀使用各种药重症用药注意单用有诱酶作用区分污染菌和病原菌控制滥用时间依赖和浓度依赖防止出现“突变选择窗”保护口和鼻的黏膜医务人员在以下情况应考虑佩戴口罩接触呼吸道飞沫传染病病人，或进行支气管镜、口腔诊疗操作时（佩戴具有过滤功能的高效口罩）；进行手术、无菌操作、护理免疫力低下的病人时；自己患呼吸道疾病时。标准预防内容口罩正确的佩戴口罩（针刺）健康的医务人员患血液传播传染病8090是由针刺伤所致，被刺伤的医务人员中护士占80。由于污染的针头或锐器伤感染疾病的传播几率HBV60300HCV0460HIV02504外科系统134例阳性例数64例阳性率48内科系统108例阳性例数61例阳性率565525125242合计MAXBOOK118COM815ICU33339神经外科66（2）2132胸外科02113五官科11327泌尿外科441432呼吸内科501326骨二科575（3）2340骨一科50510肝病肿瘤科80（1）1519心血管内科571323神经内科2515针灸理疗科03儿科阳性率阳性菌株数标本量病区653凝固酶阴性葡萄球菌其中有8株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），标本来源于分泌物（6株）和痰（2株）。（分别来自神经外科/神经内科/骨二科/五官科/心内科/以及门诊伤口）653粪肠球菌653链球菌属653松鼠葡萄球菌94腐生葡萄球菌115路邓葡萄球菌136表皮葡萄球菌21210溶血性葡萄球菌21210金黄色葡萄球菌百分率数量细菌分离株252弗劳地枸橼酸杆菌1712其它肠杆菌252普通变形杆菌54鲍曼不动杆菌7866阴沟肠杆菌171413肺炎克雷伯菌228617大肠埃希菌257118铜绿假单胞菌百分率数量细菌分离株341甲屑72口腔分泌物10533伤口分泌物144中段尿6619痰百分率数量细菌分离株938488217873043938218141732317156266中敏率（I呋喃妥因左旋氧氟沙星氨曲南亚胺培南万古霉素妥布霉素头孢唑啉头孢西丁头孢他啶（三）头孢噻肟（三）头孢吡肟（四替卡西林/克拉维酸四环素庆大霉素抗生素名称564416423416441414141412364菌株数40302725435488515636592195366488244535531耐药率（R）605646369923928275612934636833936敏感率（S）30469623青霉素70418554哌拉西林/他唑巴坦47830423氯霉素1465226123利福平62543526123奎奴普丁4356093923克林霉素73242248564环丙沙星1875136523红霉素34154074464复方新诺明4884795223苯唑西林10632444441氨苄西林/舒巴坦4881724264氨苄西林7323443964阿莫西林/克拉维酸4357562241阿米卡星中敏率（I敏感率（S）耐药率（R）菌株数抗生素名称AMAJORSURGICALSITEINFECTIONISACATASTROPHE预防SSI的干预根据指南预防性使用抗菌药物术前051小时使用抗生素正确选择抗生素品种正确的脱毛方法手术期