临床合理用药总结

1、药物不良反应（ADVERSEREACTION,ADR）是药物在正常用法和用量时由药物引起的有害和不期望产生的反应；包括副作用、毒性反应、依赖性、特异质反应、过敏反应、致畸、致癌和致突变反应2、药源性疾病（DRUGINDUCEDDISEASES,DID）由药物引起的人体功能或结构的损害根据不良反应与剂量有无关系分类与药物剂量有关A型反应、与药物剂量无关B型反应A型不良反应（量变型异常）与药物剂量有直接关系，并随剂量的增加而加重，一般可以预测，发生率高，死亡率低B型不良反应（质变型异常）与药物剂量无关，分为药物异常性与病人异常性，其发生率较低，但死亡率高，难以预测根据不良反应的性质分类副作用、毒性作用、后遗效应、依赖性、特异质反应、变态反应、致癌作用、致畸作用、致突变作用3药物不良反应和药源性疾病的病因学基础病人反应先天性异常、获得性异常、药物因素、药物相互作用、间接反应4、诊断药物不良反应的主要依据是否有药物以外的可疑因素引起这种反应。在应用安慰剂后，这种反应是否仍然发生。是否从血液或其他体液内检测到了可引起毒性的药物浓度。当剂量增加或降低时，反应是否也随之加重或改善。以前病人是否对该药物或相似药物有相同的反应。反应是否被任何客观证据证实。不良反应的可能度DEGREEOFPROBABILITY可疑、条件、可能、很可能、肯定5、药物不良反应和药源性疾病的治疗原则首先是停止应用所有药物，此后根据病情采取治疗方案。药源性疾病多有自限性的特征，停药后无需特殊处理，药物消除后，可以缓解。症状严重时须进行对症治疗，可选用特异性拮抗剂。若是药物变态反应，应将致病药物告知病人防止日后再度发生。6、为何要加强药品不良反应监测药品上市前安全性试验研究的局限性（病例有限、研究时间有限观察期短、试验对象选择范围有限不包括特殊用药人群、用药条件控制严格患有某些疾病不得参试、研究目的单纯仅限于试验规定的内容）7、ADR监测的主要方法自愿呈报系统/处方事件监测/医院集中监测/病例对照研究/队列研究医学记录链/队列研究9、药品严重不良反应是指服用药品引起以下损害之一引起死亡、致癌、致畸、致出生缺陷、对生命有危险并能导致人体永久或显著的伤残、对器官功能产生永久损伤、导致住院或住院时间延长1、依赖性反复使用某种药物后停药时可出现一系列症状和不适，从而病人要求继续服药的现象2、联合用药的意义提高药物的疗效；减少药物的某些副作用；延缓机体耐受性或病原体耐药性的产生3、药物相互作用的方式体外药物相互作用/药代动力学方面药物相互作用/药效学方面药物相互作用体外药物相互作用指在患者用药前，药物相互间发生化学或物理性相互作用，使药性发生变化药代动力学方面药物相互作用指一种药物使另一种并用的药物发生药代动力学的改变，从而使后一种药物的血浆浓度发生改变影响药物的吸收/影响药物的分布/影响药物生物转化过程/影响药物的排泄药效学方面药物相互作用药物效应的协同作用药物效应的拮抗作用与受体结合的竞争/敏感化现象/神经递质的影响药理效应的协同4、药物滥用（DRUGABUSE背离医疗、预防和保健目的，间断/不间断地自行过度使用具有依赖性药物的行为错误用药（DRUGMISUSE）对用药适应症选择不当/无正确适应症/用量过大、疗程过长等5、药物耐受性（DRUGTOLERANCE）指人体在重复用药条件下形成的一种对药物的反应性逐渐减弱的状态。特点对药物不同作用的耐受程度并非完全相同/具有可逆性/交叉耐受性化学结构或作用机制类似的药物药物依赖性常同时伴有对该药的耐受性6、致依赖性药物的分类麻醉药品（阿片类、可卡因类、大麻）、精神药品（镇静催眠药和抗焦虑药、中枢兴奋药、致幻药）、其他（烟草、酒、挥发性有机溶剂）7、药物滥用的管制国际管制1961年麻醉品单一公约；1971年精神药物公约；1981“国际药物滥用管制战略”。药物滥用的管制与防治美沙酮替代疗法、可乐定治疗8、老年人药代动力学特点吸收（ABSORPTION）胃粘膜萎缩，胃酸降低；胃肠排空减慢；胃肠活动度降低；胃肠及肝血流下降；胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降；分布（DISTRIBUTION）老年人脂肪占体重比例增加，脂溶性药物在体内滞留时间延长，血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高代谢METABOLISM肝脏重量功能性肝细胞数肝血流蛋白合成功能经肝代谢的药物在体内存留时间排泄EXCRETION肾脏重量肾小球细胞数肾小管上皮细胞肾血流肾药物排泄能力9、老年人药效学特点对中枢神经系统抑制药敏感性升高对心血管系统药物反应性心脏传导减慢或阻滞；动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血；低钾、低蛋白血症及心肌损害对糖皮质激素、降血糖药物的反应不良反应增加1、老年人的用药原则药物选择明确指征、减少药物种类，恰当选择药物及剂型、小剂量开始，逐步增加至最佳剂量。给药方案应个体化/恰当联合用药/掌握用药最佳时间，疗程不宜过长，长期用药应定期随访。控制嗜好与饮食，减少和控制应用补养药/提高对用药的依从性。2、新生儿从出生至生后28D的小儿的特点脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢。随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。病儿之间个体差异很大。在病理状况下，各功能均减弱。3、新生儿药物动力学特点药物的吸收与给药途径经胃肠道给药药物的口服吸收主要取决于胃酸度、胃排空时间和病理状态。胃肠道外给药皮下或肌内注射、静脉给药（病情较重时应以静脉给药途径为首选）分布新生儿、婴幼儿体液含量大，脂肪含量低，血浆蛋白结合率低，分布容积较大药物的代谢肝脏为药物代谢最主要的器官药物的排泄肾是药物排泄的主要器官，消除速度也较快（新生儿肾组织结构未发育完全对酸、碱与水、盐代谢调节能力差、消除药物能力较差）4、影响新生儿用药的因素母亲用药（撤药综合征）、新生儿黄疸、红细胞膜功能不全、用药顺应性不合作、凝血功能不全、药物代谢功能不完善主要指相结合功能5、新生儿药物监测应用指征血药浓度与疗效和毒性关系密切；已有公认的有效血药浓度范围和潜在中毒浓度；有效血药浓度范围狭窄；毒性反应较大，采用个体化给药方案可明显降低其发生率；机体药动学个体差异较大，从给药剂量难以预测血药浓度；药物中毒表现与其所治疗疾病症状相似。6、新生儿黄疸的药物治疗酶诱导剂（苯巴比妥和尼可刹米）抑制溶血过程（泼尼松或氢化可的松）减少胆红素形成、输注白蛋白7、新生儿常见疾病的合理用药新生儿窒息（胎儿窘迫、呼吸中枢受抑制或损害）的药物治疗纠正酸中毒、心内注射强心剂、给氧、预防感染新生儿惊厥（缺氧缺血性脑病，颅内出血及低血钙）治疗主要是积极治疗原发病，纠正生化代谢失调（低血糖、低血钙、低血镁、VB6缺乏或依赖）和抗惊厥药物的应用。新生儿败血症及时取血培养，立即治疗，以静脉用药为宜新生儿呼吸窘迫综合征（缺乏肺泡表面活性物质）保暖、给氧、纠正电解质紊乱和酸中毒并给予抗生素预防感染，伴水肿者给予降压8、妊娠期药代动力学特点吸收发生改变峰值后推、偏低；药物分布容积增加；与白蛋白结合减少，血中游离药物增加；肝脏解毒能力下降；排泄增加，药物半衰期缩短9、药物在胎盘的转运转运部位血管合体膜，转运速度与膜厚度负相关胎盘转运药物的方式简单扩散、易化扩散、主动转运、胞饮作用药物通过胎盘的影响因素药物的脂溶性、药物分子的大小、药物的离解程度、与蛋白的结合力、胎盘血流量1、胎儿的药代动力学特点药物吸收主要通过胎盘；药物分布脑和肝脏较多；药物代谢主要代谢器官为肝脏；药物排泄妊娠1114周开始胎儿肾有排泄功能。胎儿肾率过滤低，易蓄积中毒，尤水溶性药物2、妊娠期合理用药保证两点药物有效性、对胎儿没有损伤3、妊娠期用药原则单药有效的避免联合用药；有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药；小剂量有效的避免用大剂量；早孕期间避免使用C类、D类药物；若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。4、妊娠期常用药物抗感染药物、强心和抗心律失常药、抗高血压药、抗惊厥药、平喘药、降血糖药、止吐药、肾上腺皮质激素、性激素类药5、药物从母乳进入新生儿体内的数量，与两方面因素有关一是药物分布到乳汁中的数量；二是新生儿能从母乳中摄人药物的量6、抗高血压药应用的注意事项个体化选药；联合用药高血压治疗的一个重要原则；保护靶器官、避免不良反应；平稳降压、持之以恒7、治疗高血压药物的选择的原则1安全有效地降低血压；2有利于改善代谢障碍；3保护靶器官不受损害，有效降低高血压并发症的发生率；4适用于配合全身其它疾病的治疗，减少不良反应的发生；5选用长效药物，可以一天服用一次，24小时平稳降压。8、浓度依赖性即在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。如氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等。时间依赖性药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，杀菌活性与药物浓度超过对细菌MIC的时间长短有关。9、最低抑菌浓度MINIMALINHIBITORYCONCENTRATION,MIC药物可抑制培养基内细菌生长的最低浓度。最低杀菌浓度MINIMALBACTERICIDALCONCENTRATION,MBC药物杀死培养基内999的细菌所需的最低浓度。抗菌后效应（POSTANTIBIOTICEFFECT，PAE）将细菌暴露于浓度高于MIC的某种抗菌药后，去除抗菌药后的一定时间范围内（常以H计），细菌繁殖不能恢复正常，亦称抗生素后效应。时间依赖性抗菌药半衰期短者，需多次给药，使给药间隔时间（T）MIC的时间延长，达到最佳疗效；浓度依赖性抗菌药增加每次给药剂量，使24HAUC/MIC和CMAX/MIC达较高水平，以达到最大杀菌作用。1、抗生素不宜使用的情况预防性使用、病毒感染、病因或发热原因不明、局部应用抗生素滥用2、抗菌素的联合应用1合用意义优点协同抗菌提高疗效；延迟或减少耐药菌的出现；扩大抗菌范围；减少个别药剂量，从而减轻毒副反应。缺点不良反应增加；二重感染；耐药菌株增多；浪费；延误正确治疗。2联合用药的指征病原菌未明的严重感染；单一抗菌药物不能控制的严重混合感染；单一抗菌药物未有效控制的感染性疾病；长期用药，细菌有可能产生耐药者；用以减少药物毒性