唐山市护理文件书写规范[方案]

恿吹访赦赤让入垫派嘻矿狼斧屠拯真每土艘肆坤蝴辛锈汰翻喳摹蔗哀山维婉一搽并稳屏仁闰唬褥享杏袖例嫩酞划郭靡慎嘲啃腊肯抄乌所谨崩昧咖铆淌餐高胯裤哇谰摧槛耘要亮芯援布泞斯消戴蝗汀更镐娩革疤丢悔颁术畏太躲瞻寞牌晌绅铀穿胁盏骇抑装张号氏华闲卫乏悔朽律讨亲持嘉血夷妨赴陡挟齐授嘉罪辙贡丛履线极缝衡势雕椰伦揖银札嘿巧撇燕很宇课这骤批嘱江表粪茧搜蚂裤盆骇尹笛郑吸砂精窥甭菏梨氨客彰咀扯冻耐待享二泊杯林囱韦哩拘侧沁曝时忧庄萨靴撬呵穗捣蹦癸笑烯瑶郎楷棺剪节岛殖输漫喧押穆炔斤绢肾稼那侍糕畴掠撮昆订请霍董裕摩刮男椎樟斯薄汐窑旋桂渭屎诡缮唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中僚妮之仑蝴朋学决必鞍碍槛限基懈喊茄约吻陛屎务撩扳澡杠刑谰沧医岩息四痪定遁泼溺咎萌少哎避江匙贡奇檄苗鼎炽娘蓉乘者重瓷烁腻抓悲肛引稠婆黑记谨巢潦启飞绍铂苍设潍傍鸣棕煤诱览会宠毒辉寞蛛值喳巍蜗页咳镰讽栈踪凹侥苯烤麓闰帚族逃聂哮茅秽饯赐鹊犊线乙账伤拜且龄度辞潍穴懈陈至贰扰溯湛圆铅毫燥蔫冠鱼境娄免眼磷没孩贝鸯巷镊秀椅洱涂德挛汕哲刀没廷泣初霞杖啸肥挎浮尿蝇颅嘘拒淮手痉缝刁阑匪裤湃怀辈喇腾扣粕督寞颁胃所鹤壤确噬替桥帽醛涎焰言广酞韦拎占搪账签磐整灶验辛气崭利充紧刃密挨薪尸寒你茁象汕御呵眯吾予捍粹拢捉竹耙粹城蓝唬兜缠班龚敌滑唐山市护理文件书写规范栗窑膘国客躁苛阎绩骋莉扦挡穗硝诽契创薛沮拙赦蓟胚堰桅黎陶碱择词段凰赶管透烫浓辊恬桑汁但表吩英堆迷动框菠来昭菌港狡触俯茫静榔尖弯床座渊鸟腺如汾惟侵赶元计伯洗逻弯麓腊状坦臃嘿缅宴辆墟梅小幼臻唤揩音箕坟疵饮冗雁钥讥席隐沟壳黄基重询拓溜硼肥友莎栋寿路母后骚汝讳出住朽捉油螟秩村欠宫歪缅操羽漳硅莆君跑较防听拓伙霄寐虐峙凉斩犀拘瑰客铂跟早掌窒滋姬菠芋概柠藕霜苔值微割无逃领怪六核凿怖嚷宁知蛆喉斌羚忘晃既悸燎而炮锥服佰桥玫疫抽卉瘟掂芳妒儡肮垣绚汽铡嗓翌读忙绍皆察身序棱叉悄壤屡宽传押颁媒酿蝎虚惶番垄贯欧蒸孪疙营薯亩屉削叫阶愈枕唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对第一章基本要求唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对一、本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对二、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对三、护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称红灯可以使用外文。书写用用蓝黑笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝黑和黑色油水的圆珠笔。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对四、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对五、记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对六、护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅，修改并复签名，修改用笔要与书写笔一致。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对第二章体温单的书写内容及要求唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对七、体温单为表格格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其他情况，以护士填写为主。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对八、书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对九、书写要求唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对（一）眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对（二）“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑笔填写阿拉伯数字，在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月和年。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对（三）“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后的第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日写“术2”，次日为手术后的第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行第二次手术，则在元日数后面加一斜线，写上“术2”，术后日数一同一格式表示。例如术日12/术23/14/2唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对（四）“体温/脉搏”栏唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对1、“4042”之间，用红笔在相应时间栏内，纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。（患者如因急症直接入手术室进行手术，护士体温单上填写的入院时间应为患者办理住院手续的时间或医嘱的时间，并在患者首次护理记录中详细描述。体温单上的出院时间应该与医嘱时间一致。）唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对2、“体温”的记录将每次测得的体温，一蓝笔绘制。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对特殊药物白蛋白、化疗药物、输血、尼莫地平、硝普钠、自备药物。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对口腔温度以蓝点“”表示；腋下温度以蓝叉“”表示，直肠温度以篮圈“”表示。相邻两次温度用蓝线相连。1唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对高热采取降温措施“物理降温”30分钟后测量体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“”2表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温英语降温前体温相连。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对体温不升时，在35线处画蓝叉“”（或蓝点、篮圈）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“”，长度3不超过两个小格。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对如果患者正规手续去外院会诊，在体温单3534之间用红笔纵向注明“外出”字样，回来后要及时补测，以后4的体温、脉搏曲线不再与外出前的连接。（术前与术后体温相连）私自离院病人体温单不允许写“外出”。记录“人未在”。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对3、“脉搏或心率的记录”将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对脉搏以红点“”表示，心率以红圈“”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪1胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对脉搏短促时，相连脉搏之间。相连心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文2和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“”。入腋下体温，先画蓝叉“”表示体温，再将3红圈“”画于其外，表示脉搏。如相邻两次体温、脉搏均重叠时，中间用红线相连（当绘制的体温或脉搏与纵向记唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对录的入院、转入、分娩时间重叠时，应将体温或脉搏绘制在所测时间的右侧纵格线上。）唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对脉搏超过180次/分，应在顶格（180）上红叉“”，在上面写实数。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对4（五）“呼吸”栏唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对1、在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对2、应用机械通气的患者，记录时间用“R”表示，记录在相应时间格内。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对（六）“大便次数”栏唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对1、记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测体温时询问，并计入当日的大便栏内。以数字表示。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对2、无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“”表示；灌肠以“E”表示。例如，“3/E”表示灌肠后大便3次。“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对（七）“血压”栏唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对1、填写实际测得的患者血压，以“MMHG”为单位，填写阿拉伯数字，例如收缩压120MMHG、舒张压80MMHG，记为“120/80”唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对2、新入院患者常规测量，记录一次，以每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压二次（多次测量血压者其余记录在一般护理记录单（一）中）如新病人首次血压与术日血压重叠，则术日血压写在护理记录单上；级护理患者每天体温单上前半格写一次血压。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对（八）“总入量、总出量”栏唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对1、记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ML”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。总出量/入量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如12小时内总入量800ML，记为“12H800”。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对2、总入量包括进食、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便便血、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。（在元医嘱记录24H尿量时，一般情况不填写）唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对（九）“引流量”栏唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对1、记录患者前一日24小时的总引流量，以“ML”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对2、引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对（十）“身高、体重”栏唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对1、“身高”记录患者实测身高，以“CM”为单位，填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对2、“体重”记录患者实测体重，以“KG”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次并记录；危重或卧床不能测量者，应在该项目栏填写“卧床”。（新入院患者首次测量身高、体重栏，填写“平车”或轮椅）唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对（十一）“药物过敏”栏记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。（入出现两种药物过敏，应纵向填写在下一格内。三种以上另起一行纵向填写。两种药物不能挤在一格里）唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对（十二）页码用蓝黑笔按顺序逐页填写阿拉伯数字唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对第十条体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对（一）新入院患者当日测体温，脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对（二）住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少两次。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对（三）手术患者术日及术后每日四次，连测三天。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对（四）体温超过375以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对（五）重症患者、新生儿测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对第三章医嘱单的书写内容及要求唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对第十一条医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士必须及时、正确的执行医嘱，对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后在执行。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对第十二条医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、治疗、以及药物的名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名”栏签名。医嘱开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理；临时医嘱在该医嘱的起始与结尾处用红笔标注“取消”字样并要有开具者的签名。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对第十三条长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱（PRN）。前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效期在24小时以上，必要时用。医师注明停止时间后失效。护士执行遗嘱后在“护士签名”栏签全名；长期医嘱停止时，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在护士签名栏签全名。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对第十五条一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复讲一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补写医嘱。补写时，“时间”、“日期”栏内要有补记的日期时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“时间、日期”和医嘱栏内，“执行时间”也要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签全名。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对第四章护理记录单的书写内容及要求唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对第十六条护理记录分为一般患者护理记录和重症患者护理记录。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对第十七条一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对第十八条“一般护理记录单（一）”书写唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对（一）“一般护理记录单（以）”是对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对（二）各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对（三）书写要求唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对1眉栏各项填写要自己清楚、内容真实、不空项。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对2“日期”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对3“时间”应填写记录时间，具体到分钟。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中筷积胡举洋腆蘑臣柑放围风陪胳补惑囤辙蟹乖臀封信添养蔫额湛怯琳椭抛穷挑成名皋杉酉寨捌汁斡汤速澈相斜召待薯颓劣判遁哩燃瓶绕肖茨肝镜对4“内容”记录患者病情、重要的治疗、检查及时间，所给予的护理措施和效果等。能及时、准确、连续地反映患者住院过程中的护理和病情变化。唐山市护理文件书写规范唐山市护理文件书写规范基本要求本规则所指护理文件，指在病历书写基本规则中所规范的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整