临床合理用药

合理用药的概念内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的要求是对症开药供药适时价格低廉配药准确以及剂量、用药间隔和时间均正确无误药品必须有效质量合格安全无害。1985WHO提出合理用药的标准是19871处方的药应为适宜的药物2在适宜的时间以公众能支付的价格保证药物供应3正确地调剂处方4以准确的剂量正确的用法和用药日数服用药物5确保药物质量安全有效合理用药的基本要素目前尚无一个公认明确的合理用药定义。绝对合理用药也是难以达到的一般所指的合理用药只是相对的当今比较公认的合理用药是应包含安全、有效、经济与适当这4个基本要素。开展临床药学与药学监护促进合理用药合理用药是一个涉及面广难度高的复杂性工作。药物品种在随着医药科学的发展而迅速增加现在国内常用的处方药物已达7000种之多。有人预言21世纪药物仍然是医疗中的重要手段但临床药物治疗水平许多方面并未伴随着药品的增加而提高如浪费药品延误治疗药疗事故药源性疾病等不合理用药现象在国内极为严重药害危及人类健康与生命安全滥用药物增加了有限的社会资金和人类生存空间日益匮乏的资源负担有报道上市药物中的70被诸多原因而浪费我国每年死于药物不良反应者近20万人若能大力推动合理用药使用药做到安全、有效、经济、适当则可减少60的浪费和大量药害。新世纪中医生的职责不仅是治病更主要的是治病人药师的职责不仅是给病人发药更主要的是给病人用药。临床药学的核心是研究药物的合理应用求药师从以药物为中心转变为以病人为中心上来而药学监护使临床药学提高到一个新的水平。药物不良反应ADVERSEDRUGREACTIONSADR一、药物不良反应的定义在药物不良反应监测工作中首先应正确理解药物不良反应ADVERSEDRUGREACTIONS简称ADR的含义按WHO国际药物监测合作中心所下定义药物不良反应是指“在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中人接受正常剂量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应”。该定义排除了有意外的过量用药或用药不当所致不良反应。这里要着重指出所要监测的药物不良反应是在“正常用量正常用法”下出现的不良反应。这一点将在客观上消除报告人的种种疑虑增强他们的协作以利于药物不良反应监测报告制度的建立和开展。二、药物不良反应的分类药物不良反应有多种分一A型不良反应A型反应又称之为剂量相关的不良反应DOSERELATEDADVERSEREACTIONS是药理作用增强所致常和剂量有关一般容易预测其发生率高而死亡率低。如抗凝血药所致出血苯二氮药引起的瞌睡。药物的副作用、毒性作用、过度作用均属A型反应继发反应、首剂反应、撤药综合征等由于和常规药理作用有关也属A型反应范畴。二B型反应B型反应又称之为剂量不相关的不良反应NONDOSERELATEDADVERSEREACTIONS是一种和正常药理作用无关的异常反应难预测发生率低而死亡率高。药物变态反应和特异质反应均属B型反应。解热镇痛药的合理应用原则1本类药物中以阿司匹林、对乙酰氨基酚、氨基比林、双氯芬酸等解热作用较好对炎症导致的疼痛其以吲哚美辛、双氯芬酸、氯芬那酸较好对抗风湿以阿司匹林、氨基比林、吲哚美辛较强。另解热镇痛药常与组胺拮抗剂、中枢镇静药、镇咳药、抗病毒药等组成复方制剂用于感冒的对症治疗。2应用解热镇痛药属于对症治疗并不能解除疾病的致病原因由于用药后改变了体温可掩盖病情影响疾病的诊断应引以重视。鉴于发热可作为疾病诊断的指标因此本类药物仅适用于热度很高或持续发热时间较长的患者。此类药物还具有中等程度的镇痛作用对慢性钝痛如牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、关节痛及月经痛等有较好的镇痛效果而对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引起的绞痛几乎无效。但由于它只对疼痛的症状有治疗作用不能解除疼痛的致病原因也不能防止疾病的发展和预防合并症的发生故不宜长期服用。3应当指出的是发热是人体的一种保护性反应当体温升高时人体内的吞嗜细胞活性增强抗体的产生增多有利于炎症的修复。但另一方面发热会使体力消耗感觉不适影响休息甚至可引起惊厥年老者、体弱者在高热骤然降下时有可能引起虚脱。故在应用本类药物时应严格掌握用量避免滥用老年人应适当减量并注意间隔一定的时间46H同时在解热时多饮水和及时补充电解质。4为避免药品对胃肠道的刺激应在餐后服药不宜空腹服药。特别值得注意的是高龄患者、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不全的患者、血小板减少症、有出血倾向的患者以及有上消化道出血和或穿孔病史的患者应慎用或禁用本类药物。对有特异体质者使用后可能发生皮疹、血管性水肿、哮喘等反应应当慎用。患有胃、十二指肠溃疡者应当慎用或5如患者对本类药物或其中成分之一有过敏史时不宜再使用其他同类解热镇痛药因为这类药物中大多数之间有交叉过敏反应。6此类药物用于解热一般限定服用3D用于止痛限定服用5D如症状未缓解或消失应及时向医师咨询不得长期服用。7使用本类药物时不宜饮酒或饮用含有酒精的饮料。同时为了避免对胃肠道的刺激应尽量在餐后服用。8本类药物中仅限复方制剂的活性成分有些毒性较大如氨基比林可导致粒细胞缺乏非那西丁可损害肾功能严重者可导致肾脏乳头坏死长期使用也可诱发成瘾性为此虽国家非处方药目录中限定仅作为复方制剂并限定剂量但其复方制剂目前在广泛使用对其毒性不可忽视不可随意滥用。9吲哚美辛虽解热镇痛作用强但口服后所致的不良反应较重常见为头痛发生率约为2150其次为恶心、胃烧灼感、胃痛、消化不良等反应双氯芬酸有导致骨髓抑制的可能。基于安全的考虑国家非处方药目录中暂限定作为局部外用。布洛芬虽对胃肠道的刺激小不良反应的总发生率甚低在各种非甾体抗炎药中属耐受性最好的一种。常见的反应为恶心、呕吐其次是腹泻、便秘、烧心、上腹部痛偶见有头晕、头昏、头痛和斑丘疹性红斑或麻疹性皮炎及全身瘙痒的报道并可发生尿潴留和水肿故有心功能不全史的患者应慎用肾功能明显障碍的患者使用此药有发生急性肾衰竭的报道故肾功能不良者应慎用并作严密监护妊娠及哺乳期妇女也禁用。10近期文献报道高选择性的环氧化酶2抑制剂昔布类所致心血管事件和胃肠出血的不良反应大于其他类NSAID伴有心脏病史者可使NSAID致并发症的危险性的几率增加应予慎用并严密观察。同时注意昔布的类磺胺反应昔布类药对磺胺药有过敏史者宜慎用国外已有19例类磺胺反应的报道。抗生素及合成抗菌药物的滥用与危害抗生素和合成抗菌药物的发明和应用是20世纪医药领域最伟大的成就之一。但是同时细菌耐药现象也成为一个不可忽视的事实。人类应用抗生素和合成抗菌药物有效地治愈了各类严重的细菌感染性疾病卓有成效地降低了各种严重细菌感染性传染病的死亡率进而掀起了抗菌药物的研发和广泛应用的高潮。20世纪中叶已上市的的抗生素原料药已达500余种其在临床常用品种亦高达数百种。人类在抗菌药物开发应用所获巨大成就面前开始藐视感染性疾病的危险对抗生素及合成抗菌药物的应用也变得为所欲为。20世纪70年代后期一个超级大国的医学总署曾声称对QUOT传染病的已经不再能有效控制感染了。致病细菌对抗生素产生耐药的事实很快就被证实而且一些致病菌耐药性发生和传播的势头令人瞠目。据统计金黄色葡萄球菌对常用抗生素青霉素G的耐药率由20世纪40年代的1上升到90一种耐药性极高、致病力极强的耐甲氧西林金葡菌MRSA已增至397成为导致医院内严重细菌感染的主要致病菌。与此同时另一种导致严重社区感染的耐药菌株耐青霉素肺炎链球菌PRSP亦迅猛发展。上世纪末我国大城市医院抽样调查其分离率达225而在美国其分离率高达335且由该耐药菌感染致死的病例逐年增多。由淋球菌感染所致淋病原本经青霉素G治疗可望迅速痊愈而现今60淋球菌对之已产生耐药性青霉素G已难控制其发展迁延。20世纪80年代合成喹诺酮类抗菌药物上市时临床致病菌对这类新型抗菌药物十分敏感、耐药菌株几乎为零、但经过20年的广泛使用临床致病菌对这类合成抗菌药物的耐药率迅速上升。如大肠杆菌对喹诺酮类药物的耐药性已高达70幽杆菌的耐药率则升至82给临床治疗带来新的困难。20世纪人类曾经历与结核病的长期艰苦斗争凭籍链霉素、异烟肼和利福平等有效抗结核药的突出疗效人类一度有效控制了结核病的发展并曾预期20世纪末可在发达国家消灭结核病。但上世纪80年代末我们看到了一个严酷的事实许多结核病患者用现有抗菌药物治疗病情得不到控制不少患者感染的结核杆菌出现了多重耐药性全球结核病疫情迅速回升以至WHO不得不在1993年世界卫生大会上宣布结核病全球紧急状态并呼吁迅速行动与结核病危机进行斗争。事实证明临床所用有效的抗菌药物都有可能出现耐药菌株而且不少致病菌还会对多种抗菌药物呈现耐药性即QUOT多重耐药性QUOT。致病菌耐药性的发生和蔓延已构成对人类健康的严重威胁。为此WHO发出警告“新生的能抵抗所有药物的超级细菌将把人类带回感染性疾病肆意横行的年代”。20世纪因抗生素及合成抗菌药物的广泛使用还引发了许多严重的药物不良反应如氨基糖苷类抗生素造成儿童听神经受损成为引发后天性耳聋的主要原因儿单使用四环素疗程过长造成牙袖质发育障碍、骨生长受抑使一代人的健康严重受损庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素长期应用所致肾损害甚至导致肾功能衰竭一些抗生素的长期使用引发血液造血功条件下使用抗生素及合成抗菌药物如治疗病毒感染性疾病和无明显指征的预防性用药在抗生素及合成抗菌药物使用的剂量和疗程把握上未遵循QUOT最小有效剂量、最短必须疗程QUOT的原则。如无菌手术后长期大剂量使用抗生素不仅浪费了大量抗菌药物而且最易诱导耐药致病菌株药物的选用不按有效、价廉的原则选用基本抗菌药物而首选价格高昂的新药、进口药不首选对致病菌有效的窄谱抗生素而青睐各种广谱抗菌药物、甚至多种联用。对抗生素及合成抗菌药物的非理性用药使得这类药物成为临床所用药物中使用最为广泛的药物。2000年武汉地区医院用药情况统计表明在使用频度最高的前20种药物中抗生素类药物占15种。使用抗生素及合成抗菌药物的经费占各类药品总金额的401。各级医疗单位抗生素及合成抗菌药物的使用频度高达6090。病毒性上呼吸道感染者90以上使用抗菌药物。曾对农村卫生机构处方用药作过调查在村、乡及县级医疗机构中80门诊处方含有抗生素或合成抗菌药物。由此可知抗生素及合成抗菌药物的滥用现象在我国城乡都十分严重。抗生素及合成抗菌药物的滥用在发达国家亦同样存在。本世纪初有报道指出2000年美国510万病毒感染所致上呼吸道感染、支气管炎患者中5060颊叩闹瘟拼街泻锌股亍拦磕昊50亿美元用于抗生素及合成抗菌药物可见其中有大量不合理用药现象。抗生素及合成抗菌药物不仅在医药界被广泛滥用在农业和畜牧业中这类药物的使用亦十分普遍。据美国统计所生产的抗生素及合成抗菌药物用于人类疾病治疗和用于农牧业各占50。在农牧业领域中20用于兽医治疗用药80则为预防用药和促使动物生长用药估测其滥用率高达4080。因此避免农牧业中抗生素的滥用别是严禁滥用人类医用抗生素有着十分重要的意义。为此上世纪末欧盟委员会决定螺旋霉素等4种抗生素不得用于家畜、家禽的饲养。杜绝抗生素及合成抗菌药物的滥用需从抗生素及合成抗菌药物的临床合理用药做起。医生在临床合理用药中发挥着关键作用。严格掌握各类抗生素及合成抗菌药物的临际情况进行合理调整以防止剂量过大、疗程过长所致毒性反应并避免剂量过低、疗程过短使感染未能彻底消除留下病情复发的后患。治疗一般性感染应从国家基本药物中常用药物入手选药只要病原菌对所用药物敏感照样可获肯定疗效。可见抗菌药物疗效并不取决于药品新老、价格贵贱。对于重症感染如耐药性革兰阴性杆菌所致败血症、腹腔感染则应及时选用头孢曲松、头孢哌酮等新型抗生素以期有效控制这类耐药菌的严重感染。这类药品药用价虽高但用有所值当属合理。抗生素及合成抗菌药物的合理应用还涉及我们平常百姓。当前我国药品分类管理制度的实施尚处在逐步落实阶段病人在药店自行购买抗生素及合成抗菌药物口服制剂的现象还相当普遍。有人统计我国上海地区80的家庭小药箱内都有抗生素及合成抗菌药物的储备。民众习惯有头痛脑热或喉痒咳嗽就自用抗菌药物。这种不明诊断任意服用抗生素或合成抗菌药物的做法正是抗生素广泛滥用的主要原因之一也是加速致病菌耐药性迅猛发展的重要基础。随着我国药品分类管理制度的进一步落实以及民众对抗生素及合成抗菌药物滥用所致危害的进一步认识这类家庭滥用抗菌药物的现象才有可能得到纠正。抗生素及合成抗菌药物的滥用已经发展成为一个影响全体民众健康和用药安全的社会问题根本杜绝抗生素及合成抗菌药物的滥用彻底消除由此造成的危害需要依靠国家政策的力量。上世纪末WHO曾指出“从推动合理用药的政策模式来看药品不仅是防治疾病的物质和具有内在价值的可上市成果也是国家政策的工具”。并指出有关用药的问题是一个有着高度政治内涵的领域从这一认识高度出发有效杜绝社会抗生素及合成抗菌药物的滥用不仅关系着医药事业的进步和民众的健康安全而且也关系着社会的发展和稳定。事实上抗生素几合成抗菌药物的滥用远不只是涉及医患双方的事务它涉及对药品的研制、生产、流通和使用诸多环节也涉及对文化、教育、商业、媒体喹诺酮类药物的配伍禁忌喹诺酮类药物分为四代目前临床应用较多的为第三代常用药物有诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星等。此类药物对多种革兰阴性菌有杀菌作用广泛用于泌尿生殖系统疾病、胃肠疾病、以及呼吸道、皮肤组织的革兰阴性细菌感染的治疗。临床使用喹诺酮类药物时不仅要注意胃肠道及中枢神经系统的不良反应而且要注意药物之间的相互作用下列药物不宜与喹诺酮类药物合用含铝、钙、铁等多价阳离子制剂如氢氧化铝、乳酸钙等由于阳离子与喹诺酮类药的4酮氧基3羟基发生络合反应因此减少喹诺酮类药物的吸收药时曲线下面积可减少98生物利用度降低所以两药应避免同时使用若需要连用时可先服用喹诺酮类药物2小时后再服用阳离子制剂。维生素C、氯化胺喹诺酮类药物在中性或弱碱性环境中杀菌力最强且不易产生抗药性在偏酸性时抗菌作用最弱因此不宜与酸性药物合用。利福平及伊曲康唑部分结核患者因多种原因可能容易并发真菌感染因此需要同时进行抗结核和抗真菌感染治疗。利福平是肝药酶促剂能增强肝药酶的活性拮抗喹诺酮药物的活性因此两药不宜合用。双脱氧肌酐该药与喹诺酮类药物同时服用可增高胃内PH值从而降低喹诺酮类药物在消化道的吸收。铁剂铁剂的螯合作用和对消化道吸收能力的影响可降低喹诺酮类药物的生物利用度。胃肠道用药碳酸钙、小苏打、硫酸镁等药物若与喹诺酮类药物同时服用可明显降低喹诺酮类药物的吸收。万古霉素万古霉素对喹诺酮类药物有拮抗作用同时使用可降低喹诺酮类药物的疗效。嘌呤化合物如咖啡因、茶碱类药物等喹诺酮类药物与此类药物联合应用时可降低其消除率易增加咖啡因和茶碱类药物的不良反应引起中枢神经系统过度兴奋。抗酸剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奥美拉唑等抗酸剂对喹诺酮类也有不利影响特别是对环丙沙星合用既影响其吸收又使其在肾小管中的溶解度下降易析出结晶损伤肾脏。其它药物与口服抗凝血药物如华法令同时使用有增加出血的危险。依诺沙星与布洛芬合用有引起惊厥的危小儿用药5大误区目前误用药物的例子举不胜举尤其是小孩误用药物轻则可以产生不良反应重则可以发生药物中毒甚至导致无法挽回的严重后果。为使家长们引起足够的重视笔者特意列举了在给孩子用药时比较常见的5个误区长期服用某些激素类药物地塞米松、强的松等激素可导致孩子生长发育迟缓引起骨质疏松而发生骨折还可能使孩子体内蛋白质、脂肪、糖等营养物质代谢紊乱抑制蛋白质的合成减少组织对葡萄糖的利用和再吸收。此外还容易造成孩子免疫功能下降诱发多种感染性疾病等。过量服用维生素维生素A过量可引起毛发枯干、皮疹、瘙痒、厌食、骨痛、头痛、呕吐等中毒症状维生素D过量可引起低热、呕吐、腹泻、厌食、甚至软组织异位骨化、蛋白尿、肾脏损害等症维生素C服用过量可引起腹痛、腹泻等症。长期大剂量使用抗生素氨基糖甙类抗生素如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、小诺霉素、大观霉素、新霉素等使用过量会导致孩子的听力下降严重者可使听神经发生变性和萎缩从而可以导致不可逆性的耳聋、耳鸣。长期服用磺胺等消炎药会因抑制肠道正常菌群的生长而发生维生素K缺乏症出现鼻出血及再生障碍性贫血和灰色综合征。过量服用扑热息痛作为一种较为安全的退热药扑热息痛在孩子发热时常用但倘若每日用量超过3克时便可能发生急性中毒甚至可以引起致死性肝损伤。过量使用复方甘草片因该药含有阿片粉的成分故1岁以内的婴儿每次仅能服用1/4片倘若用量过大便可导致阿片中毒出现急性呼吸衰竭。药物过量会有不良反应但这并不意味着就不能使用这些药物了。注意避免这些误区的同时在医生的指导下合理选择和使用药物这才是安全抗感染药概述【概念】抗感染药物系指具有杀灭或抑制各种病原微生物的作用可以口服、肌注、静注等全身应用的各种抗生素、磺胺类和喹诺酮类药以及其他化学合成药异烟肼、甲硝唑、呋喃妥因、吡哌酸等。抗生素系指在高稀释度下对一些特异微生物如细菌、真菌、立克次体、支原体、衣原体和病毒等有杀灭或抑制作用的微生物产物次级代谢物。此后用化学方法合成的“仿制品”具有抗肿瘤作用的微生物产物抗生素母核加人不同侧链半合成抗生素等也均称为抗生素。【抗微生物活性】在各种病原微生物中以细菌最为常为测定任一微生物对某一抗感染药