颅内压增高 - 神经外科

教案首页第25次课授课时间20071029教案完成时间20071022课程名称外科学及野战外科学年级2004级专业，层次医学影像五年制本科教员安宁专业技术职务副教授授课方式（大，小班）大班课学时2授课题目（章，节）第十九章颅内压增高基本教材或主要参考书基本教材外科学第6版，吴在德主编，人民卫生出版社，2006年6月出版主要参考书1神经外科学第1版，王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年3月出版2外科学及野战外科学第1版，王正国主编，人民军医出版社，2007年7月出版教学目的与要求1掌握颅内压的正常值，颅内压增高的临床表现、治疗原则。2掌握什么是脑疝、脑疝的临床表现及其治疗原则。3理解颅内压的调节机制、颅内压增高的病理生理。4了解颅内压增高和脑疝的主要病因。大体内容与时间安排，教学方法共80分钟导课5分钟颅内压增高的概述（15分钟）颅内压增高的病理生理10分钟颅内压增高的临床表现及治疗（10分钟）脑疝的定义5分钟脑疝的病因、分类（15分钟）脑疝的临床表现、诊断及治疗（15分钟）小结5分钟教学重点，难点重点颅内压增高和脑疝的定义、临床表现及治疗原则。难点颅内压的调节机制、颅内压增高的病理生理。思考，发挥他们的主观能动性。给学员布置作业，启发思维。教学方法1本课用真实的例子开始，加深学员的印象，提起学员的兴趣2在讲解颅内压增高的过程中，应用实例，讲解检查手段和治疗方法。3任务驱动法多采用提问式教学，引导学员们积极教学手段主要利用图片、视频、板书，并结合病例实例、互联网等手段。教研室审阅意见（教学组长签名）（教研室主任签名）年月日教案续页基本内容辅助手段和时间分配第十九章颅内压增高INCREASEDINTRACRANIALPRESSURE第一节概述1颅内压增高INTRACRANIALHYPERTENSION神经外科常见临床病理综合征，持续在2OKPA200MMH2O以上，从而引起的相应的综合征。（重点）2颅内压的形成颅腔容纳着脑组织、脑脊液（CEREBROSPINALFLUID）和血液三种内容物，当儿童颅缝闭合后或成人颅腔的容积是固定不变的，约为14001500ML。颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压INTRACRANIALPRESSURE，ICP。3正常值以脑脊液的静水压代表颅内压力，通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量来获得该压力数值，成人的正常颅内压为072OKPA70200MMH20，儿童的正常颅内压为0510KPA50LOOMMH2O。4颅内压的调节与代偿颅内压可有小范围的波动，它与血压和5分钟用罗斯福总统的病例导课。15分钟板书颅内压的组成部分用图片与颅骨实物，讲清楚颅内压的定义与意义5分钟教案续页基本内容辅助手段和时间分配呼吸关系密切，收缩期颅内压略有增高，舒张期颅内压稍下降；呼气时压力略增，吸气时压力稍降。颅内压的调节主要是通过脑脊液量的增减来调节。脑脊液循环通路5颅内压增高的原因引起颅内压增高的原因可分为三大类。1）颅腔内容物的体积增大如脑组织体积增大脑水肿、脑脊液增多脑积水（HYDROCEPHALUS）、颅内静脉回流受阻或过度灌注，脑血流量增加，使颅内血容量增多。2）颅内占位性病变使颅内空间相对变小如颅内血肿INTRACRANIALHEMATOMA、脑肿瘤、脑脓肿等。3）先天性畸形使颅腔的容积变小如狭颅症、颅底凹陷症等。6颅内压增高的病理生理（PATHOPHYSIOLOGY）1影响颅内压增高的因素1）年龄2）病变的扩张速度体积压力关系曲线；体积压力反应VOLUMEPRESSURERESPONSE，VPR。动画显示CSF的循环过程，讲清楚CSF在调节颅内压中的作用5分钟结合颅腔内容物讲清颅内压增高的原因5分钟教案续页基本内容辅助手段和时间分配2颅内压增高的后果1）脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡2）脑移位和脑疝3）脑水肿CEREBRALEDEMA4）库欣CUSHING反应颅内压急剧增高时，病人出现血压升高全身血管加压反应、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即称为库欣反应。这种危象多见于急性颅内压增高病例，慢性者则不明显。5）胃肠功能紊乱及消化道出血第二节颅内压增高1颅内压增高的类型根据病因不同，颅内压增高可分为两类1）弥漫性颅内压增高2）局灶性颅内压增高2引起颅内压增高的疾病10分钟以该曲线为重点，讲清颅内压增高的生理、病理等情况。板书库欣三联征血压升高、心跳减慢、呼吸节律紊乱。教案续页基本内容辅助手段和时间分配1）颅脑损伤2）颅内肿瘤。3）颅内感染4）脑血管疾病5）脑寄生虫病6）颅脑先天性疾病3颅内压增高的临床表现（重点）1）头痛HEADACHE2）呕吐VOMITING3）视神经乳头水肿PAPILLAOEDEMATOUS以上三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高“三主征”。颅内压增高的三主征各自出现的时间并不一致，可以其中项为首发症状。颅内压增高还可引起一侧或双侧展神经麻痹和复视。4诊断1）电子计算机X线断层扫描CT2）磁共振成像MRL3）脑血管造影CEREBRALANGIOGRAPHY4）头颅X线摄片5）腰椎穿刺5治疗原则（重点）共10分钟通过展示临床影像学资料，使学员理解颅内压增高的类型、引起颅内压增高的疾病。通过结合临床病例，重点讲解颅内压增高的临床表现通过展示不同的影教案续页基本内容辅助手段和时间分配1）般处理2）病因治疗颅内压增高已引起急性脑疝时，应分秒必争进行紧急抢救或手术处理。3）降低颅内压治疗常用的口服药物有氢氯噻嗪；乙酰唑胺；氨苯蝶啶；呋塞米速尿；50甘油盐水溶液。常用的可供注射的制剂有20甘露醇250ML，快速静脉滴注；20尿素转化糖或尿素山梨醇溶液200ML，静脉滴注；呋塞米2040MG，肌肉或静脉注射。也可采用浓缩2倍的血浆100200ML静脉注射；20人血清清蛋白2040ML静脉注射，对减轻脑水肿、降低颅内压有效。4）激素应用地塞米松5LOMG静脉或肌肉注射；氢化可的松100MG静脉注射；泼尼松口服，可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高。5）冬眠低温疗法或亚低温疗法降低脑的新陈代谢率，减少脑组织的氧耗量，防止脑水肿的发生与发展，对降低颅内压亦起一定作像学照片，使学员理解不同诊断手段间的优缺点。分类介绍颅内压增高的治疗方法。板书重点强调甘露醇是临床最常用和最有效的降颅压药物。教案续页基本内容辅助手段和时间分配用。6）脑脊液体外引流有颅内压监护装置的病例，可经脑室缓慢放出脑脊液少许，以缓解颅内压增高。7）巴比妥治疗大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥钠注射可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，使颅内压降低。8）辅助过度换气目的是使体内CO2排出。当动脉血的CO2分压每下降1MMHG时，可使脑血流量递减2，从而使颅内压相应下降。9）抗生素治疗控制颅内感染或预防感染。可根据致病菌药物敏感试验选用适当的抗生素。预防用药应选择广谱抗生素，术中和术后应用为宜。10）症状治疗对病人的主要症状进行治疗，疼痛者可给予镇痛剂，但应忌用吗啡和哌替啶等类药物。第三节急性脑疝（BRAINHERNIA）1概念当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝（重点）2病因及分类21常见病因有外伤所致各种颅内血肿INTRACRANIALHEMATOMA颅内脓肿BRAINABSCESS颅内肿瘤颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变课间休息10分钟共40分钟概念（5分钟）通过带领学员回忆解剖学知识，使学员对三种脑疝的病因和分类有感性认识。（15分钟）教案续页基本内容辅助手段和时间分配医源性因素IATROGENICFACTCRS22分类小脑幕切迹疝又称颞叶疝为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下；枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内；大脑镰下疝又称扣带回疝一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。3临床表现（重点）颅腔解剖1）小脑幕切迹疝（TRANSTENTORIALHERNIA）颅内压增高的症状剧烈头痛，喷射性呕吐。瞳孔改变病初患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失。如果脑疝进行性恶化，影响脑干血供时，可致双侧瞳孔散大，对光反射消失，此时病人多已处于濒死状态。运动障碍表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。联系上节颅内压增高的知识，引导学员自行得出脑疝的临床表现、诊断、治疗原则。（15分钟）板书小脑幕切迹疝是临床最常见的脑疝。教案续页基本内容辅助手段和时间分配意识改变由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。生命体征紊乱。2）枕骨大孔疝TRANSFORAMENMAGNAHERNIA由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人此期可突发呼吸骤停而死亡。4处理1）侧脑室体外引流术以迅速降低颅内压，缓解病情。特别适于严重脑积水患者，是常用的颅脑手术前的辅助性抢救措施之一。2）脑脊液分流术脑积水的病例可施行侧脑室腹腔分流术。3）减压术颞肌下减压术；枕肌下减压术；去骨瓣减压术；内减压术。小结提问意识障碍分级讲授三种手术，并分析其主要适应症。5分钟采用提问式教学，复习本节课所学内容，给学员布置作业，启发思维。小结、思考与讨论。教案续页基本内容辅助手段和时间分配教案末页小结1会产生颅内压增高的颅脑疾病（脑外伤、肿瘤、脑血管病、感染、先天性疾病）早发现、早诊断、早治疗2颅内压增高（头痛、呕吐、视神经乳头水肿）药物治疗、手术减压、去除病因3脑疝（