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文档简介

骨关节炎L骨关节炎(OSTEOARTHRITIS,OA)关节软骨磨损关节疼痛、功能障碍和畸形L多累膝、髋和手的小关节L发病率高50岁以上,5055岁以上,80目前我国1亿人,2015年达到15亿人N我国骨关节炎发病率地点普查人数骨关节炎发病率上海1345113汕头2040108北京206338740岁101760岁5075岁80N美国人口的154000万患关节炎,其中OA占431600万N因OA退休人数与因心脏病退休人数相当(占退休人数的5)中华风湿病学杂志2003,11,VOL711,702骨性关节炎概况OA膝关节正常膝关节症状L摩擦音关节活动时出现L疼痛与行走、上下楼等关节负重有关,休息缓解;晚期休息时关节痛L僵硬局限于受累关节,很少超过1530分钟,与天气变化有关L负重关节突然打软症状L压痛内外侧副韧带起始区域L关节活动受限关节面不光滑、关节囊挛缩、机械阻挡(骨赘及游离体)L畸形软骨磨损、软骨下骨塌陷、骨赘增生L关节增粗骨赘增生、滑膜增生肥厚、滑膜急性炎症膝关节OAX线表现软骨下骨硬化、囊性变关节间隙变窄关节边缘骨赘增生膝关节骨关节炎诊断标准L近一个月内经常反复膝关节疼痛;LX线(站立或负重位)关节间隙变窄、软骨下骨硬化或囊性变、关节缘骨赘形成;L关节液(至少2次)清亮、粘稠,WBC132)以上7项中具备4项或4项以上即可诊断痛风性关节炎L反复发作的四肢远端关节急性关节炎,无症状间歇期,发作期血尿酸高及对秋水仙碱治疗有特效L滑囊液中白细胞有吞噬尿酸结晶现象L关节腔积液穿刺或皮下痛风结节活检有大量针状尿酸结晶L凡具备上述3条中1条者并排除继发痛风(如继发于肿瘤、血液病、药物引起者)即可确诊膝关节结核L剧烈疼痛,夜间痛,活动受限,屈曲畸形,拒绝触动L局部肿胀、压痛、皮温高L部分患者潮热盗汗LCRP及ESR升高LX线骨量丢失,骨破坏膝关节化脓性关节炎L畏寒、寒战和高热L膝关节剧烈疼痛,活动受限,半屈曲被动体位,拒绝触动L局部红、肿、热、痛LWBC及N升高LCRP及ESR升高L早期X线无特殊性,晚期增生硬化半月板损伤L外伤史,伸膝/屈膝旋转L关节疼痛、肿胀L弹响和交锁现象L膝内外间隙压痛L股四头肌萎缩,股内侧尤明显L麦氏征和研磨试验阳性夏柯式关节炎L神经病变基础上出现的关节疼痛、畸形和功能受限L疼痛程度不重L骨赘增生明显,骨缺损,骨小梁稀疏大骨节病L多发于515岁儿童及青少年L对称性多关节损害,肘、腕、手及膝和踝L关节增粗L股骨髁高度及宽度比例异常L股骨髁及胫骨平台骨端硬化L短指及矮小畸形膝关节骨坏死L大剂量激素使用史L双侧同时发病,疼痛剧烈LX线股骨和胫骨干骺端高低混杂密度LMRI股骨和胫骨干骺端地图样改变治疗目的V减轻或消除疼痛V矫正畸形V恢复或维持关节功能V改善生活质量骨关节炎治疗金字塔CREAMERP,ETAL1997OSTEOARTHRITISLANCET350503508关节内激素/玻璃酸钠镇痛药手术处方NSAIDSOTCNSAIDS对乙酰氨基酚)病人教育锻炼支具职业训练病人教育L减少跑、跳,避免蹲位或爬楼梯L减轻体重非药物治疗L物理治疗(PT)热疗、水疗、超声波、红外线L活动/行动支持手杖、拐杖、步行器L矫形支具药物治疗L口服消炎镇痛药对乙酰氨基酚非甾体抗炎药(NSAIDS)其他止痛剂氨酚曲马多、阿片类制剂等L局部治疗L关节腔注射L改善病情药物及软骨保护剂口服镇痛药用药原则L用药前作风险评估,关注潜在内科疾病风险L根据病人个体情况,尽量采取多模式、联合镇痛,剂量个体化L尽量使用最低有效剂量,避免过量用药及同类药物重复使用L用药三个月内定期查血、便常规及便潜血对乙酰氨基酚对于轻中度疼痛骨关节炎患者,可选用对乙酰氨基酚,300600MG/次,每天46次,每日最大剂量为4000MGNEEDLEMANPETALJRHEUMATOL199724SUPPL497花生四烯酸COX1基础酶COX2诱导酶L胃肠道L肾脏L血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞非选择NSAIDS抑制剂L非选择性NSAIDS抑制COX2发挥抗炎作用抑制COX1引发药物不良反应增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍L选择性COX2抑制剂抑制COX2发挥抗炎作用心肾不良反应风险减小减少GI不良反应NSAIDS类药物危险人群上消化道不良反应高危患者1年龄65岁2同时存在其他上消化道疾病3口服糖皮质激素4胃溃疡病史5上消化道出血病史6使用抗凝药7酗酒史肾脏不良反应高危患者1年龄65岁2高血压患者3充血性心衰患者4同时使用ACEI及利尿剂非甾体抗炎药(NSAIDS)L中重度疼痛患者L评估胃肠道、肝肾、心血管疾病风险L剂量应个体化L一种NSAIDS足量使用12周无效后才更改为另一种L避免两种或两种以上NSAIDS同时服用L老年人宜选用半衰期短的NSAIDS药物L儿童用药要慎重NSAIDS类药物的应用L胃肠道不良反应高危患者选择性COX2抑制剂非选择性NSIADS加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃粘膜保护剂米索前列醇L心血管疾病高危患者应综合疗效安全性因素后慎用NSAIDS心电图明显异常70岁以上高血压患者其他止痛剂L如氨酚曲马多、盐酸曲马多、阿片类制剂LNSAIDS无效的重度疼痛患者或禁用NSAIDS的患者,可以使用阿片类镇痛剂如曲马多,可与对乙酰氨基酚合用或单用L如果疼痛仍不缓解,可以考虑使用强效阿片类镇痛剂局部用药L局部使用各种NSAIDS乳剂,膏剂、贴剂及中医药膏贴剂等L症状重者,可采用局部神经阻滞治疗澳托芬L通用名依托芬那酯凝胶L主要成分邻氨基苯甲酸酯L分子式C18H18F3NO4L分子量3694L规格药理作用药理作用作用于炎症形成的多个阶段L抑制前列腺素合成(同其他非甾体药物作用机理)L抑制组胺的释放L拮抗缓激肽和5羟色胺L抑制补体活性和透明质酸酶的释放药代动力学L澳托芬在非甾体类抗炎药中,透皮吸收率最强L容易透皮吸收,吸收程度与应用部位、皮肤湿度等因素有关L1224小时可达血药峰浓度L蛋白结合率为9899L通过肾脏、胆汁和粪便以多种代谢物形式消除,包括羟基化物、醚裂解物、酯裂解物以及它们的结合物关节腔注射L糖皮质激素NSAIDS药物治疗46周无效或不能耐受持续疼痛,炎症明显每年最多不超过34次,长期使用加剧关节软骨损害及骨关节炎症状L粘弹性补充剂一周一次一般35次一个疗程注射前应抽吸关节液注射后病人48小时应减少负重L关节畸形为禁忌症CHINJRHEUMATOL,NOV2003,11,VOL7,NO11改善病情药物及软骨保护剂L也称为治疗OA的特异性药物降低金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用保护关节软骨、延缓关节炎发展如氨基葡萄糖、双醋瑞因等L软骨损伤可能与氧自由基有关,维生素C、D、E可发挥抗氧化机制L其他药物过氧化物歧化酶SODD葡糖胺四环素类抗生素氨基葡萄糖持久镇痛的软骨保护剂L提供软骨合成内源性成分L直接发挥抗炎抗氧化作用L分类盐酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖L不同酸根的氨基葡萄糖制剂疗效相同,盐酸氨基葡萄糖制剂不需NACL做稳定剂,更利于中老年人心血管健康L可用于骨关节炎的预防和治疗氨基葡萄糖权威专家一致推荐L骨关节炎诊治指南2007年版中华医学会骨科学分会L骨关节炎诊断及治疗指南2010年版本中华医学会风湿病学分会NPDR(美国医生药物参考书)氨基葡萄糖足量足疗程应用L足量1500MG/天,分23次服用L足疗程连用68周为一个疗程,或根据需要延长,每年连用23个疗程L起效相对缓慢,用药12个月产生明显的疗效外科治疗L关节清理、游离体摘除术L胫骨高位截骨术L膝关节置换术关节镜下清理术的冲洗作用清除清除关节冲洗关节冲洗软骨碎屑软骨碎屑金属蛋白酶金属蛋白酶炎症因子炎症因子焦磷酸盐结晶焦磷酸盐结晶症状缓解症状缓解关节清理游离体摘除术L骨关节炎早期L关节内游离体出现卡锁症状L近期效果好,远期效果不佳L不适用于存在畸形患者59Y,M,关节清理术后3月L改变力线,转移关节负重面L单一内侧胫股关节OA伴膝内翻畸形L不适宜做关节置换的年轻患者胫骨高位截骨术膝关节置换术L持续中重度疼痛,保守治疗无效L活动受限L关节畸形LX线证实关节损坏明显L原发性骨关节炎年龄相对较大的患者LRETAIN保留患者积极生活方式术后不限制活动LRESTORE恢复正常功能使用先进假体和手术技术REPLACE人工关节置换病变关节全膝关节置换3“R”膝关节置换手术量L美国每年施行的TKA数量达40万例以上L在欧洲和亚洲的发达国家和地区,TKA数量已超过THAL香港和台湾TKA超过THAL近十年来,中国TKA数量逐年递增,已突破4万例总结L膝关节OA主要表现疼痛、功能受限和畸形LX线是诊

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