【word】 糖尿病肾病患者自体动静脉内瘘的护理进展

糖尿病肾病患者自体动静脉内瘘的护理进展广东医学2012年2月第33卷第3期GUANGDONGMEDICALJOURNALFEB2012,VO133,NO315WUJ,HUD,YANGG,ETA1DOWNREGULATIONOFBMI一1COOPCRATESTLLARTEMISININONGROWTHINHIBITIONOFNASOPHARYNGEALCARCINONLACELLSJJCELLBIOCHEM,2011,11271938194816SONGLB,ZENGMS,LIAOWT,ETA1BMI一1ISANOVELMOLECULARMARKEROFNASOPHARYNGEALCARCINOMAPROGRESSIONANDIMMORTALIZESPRIMARYHUMANNASOPHARYNGEALEPITHELIALCELLSJCANCERRES,2006,66126225623217HES,IWASHITAT,BUCHSTALLERJ,ETA1BMI一1OVEREXPRESSIONINNEURALSTEM/PROGENITORCELLSINCREASESPROLIFERATIONANDNEUROGENESISINCULTUREBUTHASLITTLEEFFECTONTHESEFUNCTIONSINVIVOJDEVBIOL,2009,328225727218DHAWANS,TSCHENSI,BHUSHANABMI一1REGULATESTHEINK4A/ARFLOCUSTOCONTROLPANCREATICBETACELLPROLIFERATIONJGENESDEV,2009,23890691119STYCZYNSKIJ,DREWATLEUKEMICSTEMCELLSFROMMETABOLICPATHWAYSANDSIGNALINGTOANEWCONCEPTOFDMGRESISTANCETARGETINGJACTABIOCHIMPAL,2007,54471772620WANGQ,LIWL,YOUP,ETA1ONCOPRETEINBMI一1INDUCESTHEMALIGNANTTRANSFORMATIONOFHACATCELLSJ2009,10611624429JCELLBIOCHEM21MOLOFSKYAV,HES,BYDONM,ETA1BMI一1PROMOTESNEURALSTEMCELLSELFRENEWANDNEURALDEVELOPMENTBUTNOTMOUSEGROWTHANDSURVIVALBYREPRESSINGTHEPL61NK4AANDPL9ARFSENESCENCEPATHWAYSJGENESDEV,2005,19121432143722SILVAJ,GARCIAJM,PENAC,ETA1IMPLICATIONOFPOLYCOMBMEMBERSBMI一1,MEL一18,ANDHPC一2INTHEREGULATIONOFPL61NK4A,PL4ARF,HTERT,ANDCMYCEXPRESSIONINPRIMARYBREASTCARCINOMASJCLINCANCERRES,2006,12236929693623杨小平,张星青蒿琥酯诱导人肿瘤细胞凋亡及其分子机制的探讨J中草药,2002,33981982124SCHLEGELR,DISBROWGL,BAEGEAC,ETA1DIHYDROARTEMISININISCYTOTOXIETOPAPILLOMAVIRUSEXPRESSINGEPITHELIALCELLSLNVITROANDINVIVOJCANCERRES,2005,65231085410861收稿13期2011一O8一O3编辑祝华糖尿病肾病患者自体动静脉内瘘的护理进展童小珍,张广清广东省中医院护理部广州510120糖尿病肾病DIABETICNEPHROPATHY,DN是糖尿病全身性微血管并发症之一,也是糖尿病致死的主要原因据统计,我国DN已跃居终末期肾功能衰竭发病因素的第2位J目前,血液透析HEMODIALYSIS,HD仍是DN终末期肾功能衰竭者最常用的肾脏替代治疗方法之一动静脉内瘘ARTERIOVENOUSFISTULA,AVF是为终末期肾病患者接受HD而建立的永久性血管通道,是目前临床上最常用的HD血管通路JDN患者血管条件差,长期病变致动脉粥样硬化,血管弹性差,血管内膜钙化,静脉细等,给血管通路的建立及使用带来困难如何保证AVF手术的成功,保护手术后的AVF,避免AVF可能发生的各种并发症,提高AVF的成功率和使用率,除了手术的质量,合理用药外,护理是非常重要的本文将近年来关于DN患者自体动静脉内瘘的护理进行了综述,以期能为临床护理工作提供指导,并为进一步的研究奠定基础1AVF术前护理11术前准备DN患者因肾脏微血管病变导致终末期肾功能衰竭,需行AVF成形术,为HD做准备面对新的治疗方式和手术,患者常产生不同程度的焦虑和恐惧心理应加强与患者的沟通,向患者讲解相关知识,使其对疾病和治疗有正确的认识,能坦然地接受手术和治疗对患者血管进行评估,了解血管状况,内瘘血管尽量选择桡动脉搏动良好,头静脉充盈正常的部位,避免选择已经反复穿刺,或有慢性血栓性静脉炎的血管如不能明确血管条件者,术前需做血管造影或彩色多普勒超声检查术前纠正贫血,低蛋白血通信作者症,高血糖,感染,电解质酸碱平衡紊乱,水肿,免疫功能低下等,使患者处于最佳状态J术前57D停止使用抗凝剂,以免术中或术后出血保持造瘘侧皮肤清洁,勿损伤皮肤,以防术后感染术前LD备皮,做皮内试验,嘱患者术前禁食810H禁水46H_LJ12血管保护及功能锻炼DN患者长期病变致动脉粥样硬化,血管弹性差,血管内膜钙化,静脉细等,而增加血管吻合手术的难度,并且术后易形成血栓导致手术失败,故术前要保护好造瘘血管,避免在术侧肢体输液,抽血术前需维持HD的患者,多建立临时血管通路,应避免在准备造瘘侧肢体行动静脉穿刺,以免引起血管损伤,加大手术难度术前L一2周开始用拟行造瘘侧手做功能锻炼,以扩张手术血管口径如握拳运动,30MIN/D,分次进行或用止血带扎紧术肢近心端,每加压1O15S放松1MIN,30MIN/D,分次进行给患者和家属讲解保护血管和进行锻炼的重要性,使其能自觉地保护血管和进行锻炼,提高手术成功率2AVF术后的护理21观察全身及术肢情况术后密切观察生命体征,控制平均动脉压在15KPA以上,以利于增加内瘘的血流量,减少血栓形成的发生_3J询问患者有无胸闷,心悸等不适观察内瘘侧肢体指端皮肤颜色,温度,手指有无麻木,发冷,疼痛等缺血情况观察内瘘吻合口处有无血肿,局部有无渗血,有无感染等,如发现异常及时处理密切观察内瘘的血管杂音,及时发现内瘘血栓的形成早期内瘘血栓形成常发生在术后24H内J术后24H内每小时1次触摸内瘘静脉端血管有无震颤,或用听诊器听内瘘血管杂音及范围,24H后每4小时1次,观察杂音的大小及波及范围有无变化J同时430广东医学2012年2月第33卷第3期GUANGDONGMEDICALJOURNALFEB2012,VO133,NO3指导患者自我判断内瘘是否通畅的方法用耳听血管杂音和用手触诊血管震颤,听到血管杂音和触及震颤表示通畅,如果震颤,杂音减弱或消失,或瘘管处有疼痛,应及时通知医护人员22血管保护由于AVF术后部分动脉血直接流经静脉,加上DN患者多有动脉硬化和静脉不能充分扩张,血液循环不良,静脉回流障碍等情况,术后造瘘肢体较易发生肿胀因此术后躺下时患者应将造瘘肢体抬高2040,若站立或坐姿,术肢应弯曲提高至胸前,但肘部不可打折,应保持肘关节大于90【,以促进血液循环密切观察伤12敷料,保持敷料干燥完整,定时换药,敷料包扎不可过紧,避免影响瘘口血流J造瘘侧注意保暖,避免寒冷刺激,注意避免低血糖,低血压等瘘侧肢体不戴手表,不持重物,不用头枕手,避免穿袖口过紧的衣服,避免瘘侧卧位,不在内瘘侧手臂进行测血压,静脉穿刺等操作术后常规使用抗凝剂35D,如双嘧达莫,阿司匹林,丹参片,田七粉等,以防止术后血管内凝血,同时常规用抗生素1周以预防感染J23功能锻炼早期适时锻炼对促进AVF的成熟至关重要,文献中报道功能锻炼方法的较多部分专家建议在术后2周左右,伤口愈合良好后开始进行功能锻炼,方法如下1手握橡皮健身球,握球的力度由小到大,次数由少到多2将造瘘侧肢体浸泡于温水桶内并做握拳运动,水温45左右3用手,止血带或血压袖带至吻合口上方如上臂,轻轻加压至静脉中度扩张,使静脉扩张30S后松开,每天重复数次4每天热水或中药方桃仁30G,赤芍15G,桂枝10G,丹参20G煎水湿热敷瘘侧上肢部分专家则建议在术后35D,术口无渗血和感染的情况下,即可开始进行上述促进内瘘成熟的锻炼,但湿热敷的部位要求是在吻合口上方10CM处J朱梅芳等建议在术后24H开始指导患者做握拳,握球运动术后第2天用特定电磁波谱治疗器TDP照射伤口,距离3040EM,2次/D,20MIN/次,促进血液循环24内瘘的启用AVF要等到静脉完全动脉化后才能使用,一般需34周DN患者存在广泛的血管病变,血管壁较脆,血管营养相对较差,内瘘成熟时间延长,有专家认为应在术后48周启用也有专家认为在812周启用较为合适因此,内瘘能否启用还应结合相关检查及内瘘的具体情况而定,而不能仅仅根据时间的长短来决定J过早使用会因内瘘未成熟,血管充盈度差,管壁薄弱,易导致穿刺失败,损伤血管壁,形成血肿,而机器血泵的抽吸,可使吻合口狭窄而发生血肿或狭窄,易造成血小板聚集形成血栓,从而发生部分或完全阻塞,导致内瘘的失败J前几次使用AVF,穿刺尽量多选用肘部血管如肘正中静脉或贵要静脉,静脉则选用下肢大隐静脉当AVF进一步成熟后,动脉穿刺点再往下移,再逐步将静脉改为上肢血管开始几次穿刺时,易形成皮下血肿,故最好是由技术较好的护士操作L3透析后AVF的护理31透析穿刺前的护理每次穿刺前评估AVF的情况,观察瘘管有无感染,动脉瘤,仔细地摸清血管的走向,并感觉内瘘的震颤强弱,用听诊器听内瘘的震颤和杂音,发现问题及时报告医生并配合处理嘱患者透析前用肥皂水清洗造瘘侧的肢体对于恐惧穿刺的患者,要先与其沟通,询问透析间期的身体状况及饮食情况,分散其注意力,使其消除紧张感32正确选择穿刺点及穿刺方法穿刺时在穿刺侧肢体下铺无菌巾,按常规方法严格消毒皮肤动脉穿刺点至少距吻合125EM以上,静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点,两针之间的距离一般应在810CM,但最好不在同一血管上,减少血液再循环,提高透析质量动脉侧穿刺时,用手压迫血管近心端,离心方向进针静脉侧穿刺时,最好选非吻合血管,向心方向进针,穿刺角度以3045为宜J选择阶梯式或纽扣式穿刺法,切忌使用定点法,穿刺点最好与前一次的穿刺点离开12EM的距离穿刺成功后应妥善固定,尽量做到一次穿刺成功,避免多次穿刺损伤血管若动脉穿刺失败,应在动脉穿刺点以下重新穿刺,如透析过程中出现血肿,重新穿刺困难,可将血液满意的静脉端改为动脉端与透析管路动脉端相连,保证继续透析若静脉穿刺失败,应在静脉穿刺点以上即近心端重新穿刺,或改为其他处静脉穿刺穿刺失败发生的血肿应立即按压,用胶布或绷带固定,24H内冰袋冷敷,24H后可用50的硫酸镁湿热敷,并涂搽多磺酸黏多糖软膏消肿33拔针的护理由于DN患者血管的特殊性,压迫不当易引起内瘘闭塞,所以采用正确的止血方法非常重要拔针时动作宜轻快,用无菌纱球先压穿刺点,待针要拔出时迅速加压,切忌针尖未拔出时先加压压迫穿刺点的时间及压力要适当,按压时间为1530MIN,按压力度以触摸内瘘动一静脉两穿刺点之间有血管震动感为宜嘱患者在离开透析室后,对穿刺处多观察,待针眼处完全不渗血时,先解除静脉穿刺处的压力,若不出血再解除动脉穿刺处的压力J首次应用内瘘透析后,患者在透析室压迫止血后才能离开,新瘘使用前3个月,每次透析后要监听血管杂音是否存在34透析间期患者的自我护理指导患者及家属做好AVF的自我保护,功能锻炼及观察避免内瘘侧手臂外伤,最好经常佩戴护腕,但护腕松紧要适度,不要过紧导致内瘘闭塞有动脉瘤的患者,应采用弹性绷带加以保护,避免继续扩张及意外破裂内瘘通畅的检查必须每天进行34次,发现问题及早通知医护人员透析结束当天穿刺部位避免接触水,创可贴覆盖4H以上,避免感染透析结束24H后,穿刺处可用热毛巾湿敷或硫酸镁溶液热敷,多磺酸黏多糖软膏涂抹并轻轻按摩,以改善局部血液循环,扩张内瘘血管,以促进伤口愈合,瘢痕的吸收,使穿刺点保持清洁柔软内瘘穿刺处发痒时不能用手抓以免引起感染,如有脓性分泌物或局部红,肿,应定时局部消毒,换药,积极控制感染若发生局部渗血,嘱患者在24H内冰敷,24H后用硫酸镁溶液热敷或用红花油局部涂抹,以促进局部渗血的吸收川4并发症的预防及处理4I感染DN患者机体抵抗力差,对感染的防御能力低下,加上内瘘的反复穿刺等因素,DN患者的AVF极易发生感染应积极控制血糖,加强吻合口的护理穿刺时严格执行无菌操作规程,穿刺前观察瘘管有无红肿,硬结,不宜在皮肤破损处或原血痂处继续穿刺IN指导患者保持皮肤清洁,防止抓伤拔针时严格注意无茵操作,掌握好按压点,尽量避免更换按压敷料时造成穿刺点污染透析结束当天穿刺部位避免接触水,创可贴覆盖4H以上发现穿刺点有轻度发红和局部硬结应更换穿刺部位,并局部涂抗生素软膏,广东医学2012年2月第33卷第3期GUANGDONGMEDICALJOURNALFEB2012,VO133,NO3严重者给予口服或注射抗生素内瘘感染严重时,应停止使用内瘘,改用临时性血管通道J42血栓形成DN患者腕部桡动脉粥样硬化和钙化的发生率高,血液黏稠度高,极易形成血栓和吻合口狭窄血栓形成时可表现为内瘘血管处疼痛,震颤及杂音减弱,血流量不足等应避免过早使用内瘘,穿刺操作需规范,透析后拔针动作宜轻快,压迫时要注意按压的力度,时间告知患者每天观察内瘘是否通畅,并做好内瘘的保护和功能锻炼,如发现内瘘血管处疼痛,搏动,震颤及杂音减弱,应及时联系医护人员长期透析者对容量变化耐受性差,在透析过程中脱水不宜过多,过快,并密切观察患者血压的变化,警惕低血压的发生因为低血压导致血液灌注不足,容易引起内瘘血栓堵塞因此,应嘱患者透析间期控制体重,避免超滤过多引起血容量不足”如血压过低,可采取停止脱水,减慢血流量,静脉注射10氯化钠,白蛋白或输血等处理措施,必要时使用升压药中医方面可用参麦或参附注射液204OML,加入500G/L葡萄糖注射液2040ML静脉注射,或50100G/L葡萄糖注射液250ML中静脉滴注在透析过程中抗凝剂的用量要足够有出血现象除外,一般首次肝素量为0305MG/KG,维持量为46MG/H透析结束后观察透析器及管道的凝血情况,对使用促红细胞生成素的患者要及时调整肝素用量对于心肌梗死,多发性血栓的高危患者,除透析过程应用足量抗凝剂外,可加用口服肠溶阿司匹林,双嘧达莫等药物,同时嘱患者少吃动物内脏,油腻食品,降低血液黏稠度,防止内瘘血栓形成中医药方面可口服丹参,田七及其制剂,透析时用丹参注射液2O40ML或川芎嗪120MG,血栓通68ML加入50100G/L葡萄糖注射液250ML中静脉滴注包毙等以当归,桃仁,川芎,入地金牛,桂枝组方煎取后外用泡手,蒙花细等钊用艾灸加十一方酒外敷AVF,都取得较好效果综上所述,随着血液净化技术日益成熟,DN透析患者逐年增加,而DN患者血管的特殊性,影响了其AVF的使用寿命,如何有效延长瘘管的使用时间,提高患者的透析质量和生活质量成了透析科工作人员的重要课题目前,关于DN血液透析患者自体动静脉内瘘的护理,在不断地发展和积累,在AVF术前术后的护理,启用时机,穿刺及拔针方法,透析间期的护理,并发症的预防及处理等方面都有许多的经验可供借鉴,有效地延长了DN患者自体动静脉内瘘的使用431时间,提高了患者的生活质量,延长了患者的生命但也存在一定问题,在AVF术后的功能锻炼尚未有统一规范的方案,关于AVF的启用时机都认为应比普通透析者延长,但具体时间方面却仍有所不同笔者认为,建立规范有效的DN自体动静脉内瘘护理干预方案在今后的研究中值得探讨参考文献1李鸿4例糖尿病肾病动静脉内瘘的围手术期护理J实用临床医学,2009,10121041062叶任高,陆再英内科学M6版北京人民卫生出版社,20032933谭昌静糖尿病肾病动静脉内瘘的围手术期护理J中国实用护理杂志,2006,22312134关广聚新编肾脏病学M济南山东科学技术出版社,20023345赖小菊,钟慧,李桂珍,等维持性血液透析患者动一静脉内瘘的中西医护理J甘肃中医,2009,22355566叶朝阳血液透析血管通路的理论与实践M上海复旦大学出版社,20012957包丽嫒,王荣,仲娜老年血液透析患者动静脉内瘘护理28例J实用护理杂志,2003,195118朱梅芳,朱晓华,丁军,等延长糖尿病肾病患者动静脉内瘘使用寿命的护理体会J长江大学,2008,5156579SARANR,PISONIRL,YOUNGEWTIMINGOFFIRSTCANNULATIONOFARTERIOVENOUSFISTULAAREWEWAITINGTOOLONGJNEPHROLDIALTRANSPLANT,2005,2046886901OSCHNEDITZDRECIRCULATION,ASEEMINGLYSIMPLECONCEPTJNEPHROLDIALTRANSPLANT,1998,1392191219311SPERGELLM,RAVANIP,ROYCHAUDHUR