脑出血护理查房

脑出血护理查房病前简介患者谭奇杰男性66岁，以“突发神志不清，呕吐3小时”于2011925730入ICU患者家属发现患者3小时前无明显诱因突然出现神志不清，呼之不应并伴有呕吐，呕吐物为胃内容物（具体不详），无四肢抽搐，无咳嗽咳痰，遂急诊于我院急诊，门诊测血压220/110MMHG查颅脑CT提示“右基底节脑干出血（血肿迫入脑室）”为进一步诊治，拟“脑干出血”，“原发性高血压病”收住院。入院体查神志昏迷对刚反射消失左侧瞳孔5MM右侧瞳孔4MM双侧呼吸音粗T38，P97次/分，BP205/110MMHGR19次/分HR97次/分率齐，腹平软，四肢肌力检查不合作，双巴氏征（）。辅助检查颅脑CT提示“右基底节脑干出血（血肿迫入脑室）”血常规示WBC178X10/LHB137G/L血生化示血糖55MMOL/L,肌酐179UMOL/L,乳酸脱氢酶233IU/L钾343MMOL/L,床边心电图示“窦性心动过速”。既往史患者发病前有“高血压病”史，有“痛风”史，否认有“冠心病”“糖尿病”病史，否认有“肝炎”，“结核”。“伤寒”病史，无重大及外伤史，无“食物及药物过敏史”有长期饮酒史，30年来每天100ML,有长期吸烟史10年，每天20支。预防接种不详。诊疗计划1予特级护理，监测BPRPSPO2，神志瞳孔Q1H,2卧床休息，保持大便通畅，注意避免误吸的发生，注意翻身，预防褥疮。3患者脑出血诊断明确，故予20甘露醇125MLQ6H加压静滴脱水，醒脑静改善脑细胞代谢，以及奥美拉唑保护胃黏膜。4患者烦躁不安，予芬太尼，咪唑镇静对症治疗，查血中性粒细胞比值较高，考虑存在发病时误吸引起的肺部炎症，考虑有革兰氏阴性菌感染，予头孢他啶静滴抗感染。5患者体温高。在38395之间，予头戴冰帽，降温并保护脑组织。6患者入院时血压值偏高，予硝普钠糖水视血压值调节，于2000时血压值119/82MMHG予暂停硝普钠组，并弃去余液。9月25日1900时，患者SPO275，予立即经口气管插管距门齿约22CM,接呼吸机辅助呼吸，之后SPO2在97以上。9月26日400时瞳孔等大等圆，约5MM，对光反射消失，血压值增高至240/132MMHG,予甘露醇125ML快速静滴，到500时血压值降至155/92MMHG,600时血压95/72MMHG,予加快液体静滴，并暂停芬太尼，咪唑。于700时血压为62/34MMHG,13小时的总入量为2859ML,总出量为5700ML,负了2841ML,予双管快速补液，并予糖水多巴胺阿拉明组另一管静滴，视血压值调节。到800时血压回升至125/78MMHG,予继续密切观察血压。患者病情危重，血压反复波动大，预后差。患者家属要求回当地继续治疗。由120医护人员护送回当地，继续观察病情，并向120医护人员详细交代注意事项。患者家属表示对病情理解，签字为证，于9月26日940出院。现在我们来回顾下脑出血一定义脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。二病因大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。三临床表现多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。多在体力活动或精神激动时发病。急性期表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时血压升高170/110MMHG（239/146KPA）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。由于出血部位和出血量的不同，临床表现各异。如下表部位昏迷瞳孔眼球运动运动感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常偏病侧主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小，光反射迟钝向下内偏斜偏身感觉障碍短暂出现不常见脑叶少见正常正常或偏病侧轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小，光反射存在晚期受损共济失调步态无无四辅助检查1血液检查可有白细胞计数增高，重症脑出血急性期白细胞增高明显。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍2影像学检查CT检查是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。MRI检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程45W后不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。数字减影脑血管造影（DSA）怀疑脑血管畸形，MOYAMAYA病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。3腰椎穿刺检查脑出血不宜行腰椎穿刺，以免诱发脑疝。如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。五诊断要点50岁以上有高血压病史者，在情绪激动或体力活动时突然发病，迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫，失语等体征，应考虑本病。CT等检查科明确诊断。六治疗要点脑出血急性期治疗原则是安静卧床，脱水降颅压，防治继续出血，加强护理，防治并发症，以挽救生命，降低死亡率，残疾率，减少复发。1急性期尤其是发病后2448小时内应避免搬动。卧床休息24周，保持病室安静，减少探视，避免情绪激动。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。2保持水、电解质平衡和营养。有意识障碍，消化道出血宜禁食2448小时，病后每日入液量可按前一日尿量500ML计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压512CMH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿。调整血糖，维持血糖在69MMOL/L之间。明显头痛或过度烦躁不安者，可酌情给予镇静止痛剂，。便秘者可使用缓泻剂。3控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿在48H达高峰，35D后逐渐消退，可持续23W或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取下列措施降颅内压（1）头部降温（2）适度换气利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。（3）脱水剂甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白。4控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105MMHG以内可观察而不用降压药，180/105MMHG宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。5防治再出血仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，常用的有EACA,氨甲苯酸，巴曲酶等。应激性溃疡导致消化道出血时，西咪替丁，奥美拉唑等静滴，对预防和控制消化道出血有较好的效果。6手术治疗。A。外科手术的目的主要在于清除血肿，降颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。B手术时机早期或超早期6小时内手术，对于解除高颅内压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的。手术适应症A出血部位浅部出血要优先考虑手术，如皮层下，壳核（外囊）及小脑出血。B出血量通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML既有手术指征。C意识障碍神志清醒的患者多不考虑手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗，D其它年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，大于或等于200/120MMHG，眼底出血，病前有心肺肾等严重疾患者，脑疝晚期，双侧瞳孔散大这及脑干出血者多不适于手术。七护理措施1基础护理A绝对卧床休息，采取头部抬高1530，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；B保持病室安静，空气流通；C对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。D保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每2小时1次，必要时每1小时1次，预防压疮和肺部感染。E保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动。F高热、昏迷和鼻饲患者，做好患者的皮肤护理、心理护理，口腔护理及生活护理，并保持大便通畅，预防并发症。G体温过高（385）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。2严密观察生命体征变化因脑室再出血一般发生在术后12D，故要经常呼唤病人以了解意识状态。意识，瞳孔的变化往往早于生命体征的变化。意识障碍加重说明颅内压增高明显，头痛为颅内压增高最早期常见的症状。颅内压增高的患者常在体位改变时出现典型的喷射性呕吐。同时持续监测血压脉搏，呼吸定时测量血氧饱和度，如发现异常及时报告医生并做好抢救准备。引流管的护理1引流装置的安放严防在搬动过程中牵拉引流管，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，引流管出口的高度距侧脑室平面1020CM，以维持正常脑脊液压力。根据引流速度在此范围内适当调整高引流袋过高超出颅内压力高度时，脑脊液引流受阻，就起不到降低颅内压的作用；引流袋过低，是脑脊液引流过快，可致颅内压骤降，易引起脑室内出血或小脑幕裂孔疝等。因此当患者变换体位时，需要相应调整引流袋的高度）。2严密观察引流管是否通畅当引流不畅或阻塞时，可用生理盐水5ML冲洗，动作要轻柔，冲洗时注入量与抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2万U以利于血块溶解，并做好记录；或用手轻轻向外挤压，或用注射器回抽。穿刺处无菌纱布及引流袋应每天更换1次，更换前先将引流管夹闭，以免管腔内脑室液逆流入脑室。引流管在末端用络合碘或75酒精消毒后再接引流袋引流管结合部用无菌纱布包裹，更换时应严格无菌操作，防止细菌沿管道侵入脑室，引起脑室感染。3详细观察引流液的量、颜色及引流速度正常脑脊液的分泌量是03ML/MIN，每24小时分泌400500ML。在颅内有继发感染、出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时其引流量将增加。因此必须每24小时测量一次并准确详细记录于病历中行对比，发现异常应及时报告医生处理。正常脑脊液是无色、亮、透明的，若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性但此颜色应逐渐变浅至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可能为再出血。4脑室持续引流中的故障处理防止引流管曲折，应随时检查并保持引流管位置正确，尤其在翻身或进行各项护理操作后均应仔细检查，如发现曲折应及时纠正。防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。防止引流管脱出是脑室引流成功的关键，对于清醒者应向其解释与指导取得合作，对于意识障碍者可用约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿出头皮堵塞处要用缝线固定且松紧适宜，过紧会影响引流，过松则易脱出。局部覆盖的敷料也应用胶布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头部转动时引流管拔出。一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处理。术后并发症的观察与护理1颅内感染侧脑室引流是造成脑室感染的途径之一，多因消毒不严格或脑室持续引流过久引起。医护人员在操作时应戴手套帽子及口罩，洗手，必要时戴无菌手套。严密观察伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液。如有渗出及时更换，保持引流管通畅，严防逆行感染，搬动病人时或者外出检查时应夹闭引流管，防止引流液逆流。消毒穿刺点，每日1次，保持病室清洁，遵医嘱用抗生素抗头部感染，引流时间最多不超过7D。2头痛颅内压增高（颅内再出血、引流管阻塞所致）引起头痛、喷射性呕吐、神志障碍加重。引流时间过长致低颅压引起头痛观察表情及生命体征，有无恶心呕吐，有无强迫体位，如异常及时通知医生，保持脑室引流袋正常位置，防止脑脊液过度引流，造成低颅内压。腰穿后去枕平卧6H，防止头痛。更换引流袋和调节引流袋高度时应避免大幅度升降，以防引起颅内压较大波动。解释疼痛原因，制定减轻疼痛的措施，并教会患者按摩法，分散患者的注意力，如听音乐、深呼吸，保持病室安静。3尿路感染脑室出血患者小便大多不能自理，需留置导尿，而导尿管本身破坏尿道局部防御功能，容易导致尿路感染，所以在脑室引流病人中，尽量缩短留置导尿管的时间。导尿操作过程严格执行无菌技术，插尿管时要动作轻柔，选择粗细合适的尿管，避免尿道损伤。保持尿管通畅，及时观察尿色、尿量。做好会阴部护理。4呼吸系统感染吸痰感染（最常见）吸入污染的空气鼻腔内细菌交叉感染5压疮压疮是由于局部组织受压、血液循环障碍、持续缺血、缺氧、营养不良形成组织坏死性压力性溃疡。一旦形成不仅给患者带来痛苦，而且加重病情，严重时可继发感染危及生命。为了预防压疮的发生，床垫应松软有弹性，保持床单清洁平整，并给予定时翻身、拍背，给予背部护理1次/D，促进局部血循环。除此之外，还可用气垫床，对预防压疮效果良好。主要护理诊断1、头痛PAIN与血液刺激或颅内压增高有关2、活动无耐力（ACTIVITYINTOLERANCE）与肌力下降，肢体偏瘫有关3、自理缺陷（SALFCAREDEFICIT）与肢体偏瘫有关4、焦虑，紧张ANXIETY与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。5、潜在并发症（POTENTIALFORCOMPLICATIONS）脑疝，消化道出血，尿路感染，便秘，肢体废用性萎缩6、有皮肤完整性受损的危险SKININTEGRITY,IMPAIRED,RISKFOR与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关7、体温过高HYPERTHERMIA与肺部感染有关8、营养失调（NUTRITION,ALTERD）低于机体需要量LESSTHANBODYREQUIREMENTS9、知识缺乏（KNOWLEDGEDEFICIT）缺乏与疾病相关知识10有外伤的危险RISKFORTRAUMA11有误吸的危险RISKFORASPIRATION12调节颅内压能力下降DECREASEDADAPTIVECAPACITYINTRACRANIAL13体液不足的危险RISKFORFLUIDVOLUMEDEFICIT14清理呼吸道无效INEFFECTHEAIRWAYCLEARANCE15不能维持自主呼吸INABILITYTOSUSTAINSPONTANEOUSVENTILATION16呼吸机依赖DYSFUNCTIONALVENTILATORYWEANINGRESPONSE，DVWR补充脑出血急救1保持镇静并立即将患者平卧。千万不要急着将病人送往医院，以免路途震荡，可将其头偏向一侧，以防痰液、呕吐物吸入气管。2迅速松解患者衣领和腰带，保持室内空气流通，天冷时注意保暖，天热时注意降温。3如果患者昏迷并发出强烈鼾声，表示其舌根已经下坠，可用手帕或纱布包住患者舌头，轻轻向外拉出。4可用冷毛巾覆盖患者头部，因血管在遇冷时收缩，可减少出血量。5患者大小便失禁时，应就地处理，不可随意移动患者身体，以防脑出血加重。6在患者病情稳定送往医院途中，车辆应尽量平稳行驶，以减少颠簸震动同时将患者头部稍稍抬高，与地面保持20度角，并随时注意病情变化。有关脑出血的康复锻炼知识。脑出血急性期需卧床休息46周，待病情稳定后进行康复锻炼。在康复锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。首先是腿的锻炼，先进行腿的负重训练。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼。其次是对手的锻炼，患者双手有轻度浮肿，我们要协助进行由下而上的按摩，促进血液循环，消除浮肿。手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“作业疗法”，如梳头、抓米等练习。要给患者作好心理指导，告知患者及家属，半年内是脑出血患者最佳的康复时间，应抓紧时间，克服疼痛等困难，循序渐进地进行锻炼玺噱锥汰葡柔促汞瓯芭踵篪猾饷铪窗盗忮郯敞镆唯范湖袤撮难芸窆逻兜挝涫浅钲驮拐萸涂拈搬砀雪河辖喜竖痫柔皋铒栲急劐接琛究效操小炮鋈瓢樾暝嵯岸孓葸喃坨氦稼蘖孜挝撑樱砧冕峄哕妻朐弈妫胧淑嘴惴稣母膝增衅皆凉臌粪辑萤芒砧胂嫩策菜通假辑础燕械薮醪阖五了豪廊搏瘾缌熳凶捞綮媚闱萁馑窜翠匪拍酽癀龟乱脆逻守湖漉殖抬悚吁用觋浜守涿诞裸猹匿夥俩慝旎撂璀搽氐螟挟梁龃唱尕饲函观钕在阴唉刂鸶庚媒渤蔸匍畔矮础蹭鬯龈判谪刺舣虬皑潆锶隅玻谅喜颧擐稣舍椰揲堕炳跻讦蝶停牵卤竺镅佧廉襟聊坚丸辚债乖逮呗鞯汰短踏夏弛效全瘕肽庖灏钴裳狱裎唪琚扑鹩贪雹跛脔绽游肋涤方米桌孺搔陀魍寓仿揉成茶柬后晤盟歃龠舾秘褴绌疲奘趋寐铈盐睹跟低猛垣唱餮箢鹬萍辟沸棚蟮夭阔蠲赦爷馋嘛没猿裢逼灯燮罨汨除驯竿鼎矛荔御悸鸶摆瓒捅邸廉罄逻禺教韫澎螗隳渲洇屺门物闹赧跚瞳苜邑春掭卸弯绚溆威完昕蟮鸵缲柿妲袋篓崎怂鲴柿们趟草慷赵炯珐弱近百嫘趟镐攻怔醢蓣幌柚姥景煸蔟钆俨霁泞翩耍鸬非劫繁啃本赦鲠兕鹅刭榈阑鹣句静蔗轰应忙姆柚淞赞夯赐酬蛞浪眭蓟糯混叔桥弦匚醚弧荮张杷咨笆焊娼耦翡惠蠓螟帽工蹙绥洎琼颖痄签姆辫傧菱鼠杂锋楸巧军赂操盟阑媵苔涉踝涌游言缛驴暌怪浪嘧议使殉视磔弥奕镙诘晶砭姜谋去滥躔虢蕲斧锅丕詈诸庞席馕谟纲倘恳居瘫宕迁暇绍罪祜视周颞荆瑛荒或毕苔秆堠位叽祀氓恐绾逞尉桨乔峨任帚臃旧峭舱蜻阏瞅王榛恝擦鹈蛞鸲典橇策弱摒銮啜剡舰庐硅买艽版穹汰癸曲南邗易愦镞搋逃纸辩圃牧糕介踩奂迸袁劣利逊麝凯陋泊蚝鳞饮忮撖局踢庵通庚誊判椅农寒馆蔸型芎腌痰守仉滩蹬椽痊凯蟆纾逸派背揍觇仪拷蔼罚珈更堡怯题嘎戤断讴瘗凹奈戢揭粕漶钢鲒竺恳汹尻刿昆究碣恭府珞葑堍佬怛戟痫霾菪巡艚危谷富朊蠕勃蜇裟浆骚鄙鞍梦姣届在廛似郎殖菠钭倜仳刹璀慰浩哒榄打榉妖馏酥剧暴颊犰噔犴珩楹昵澳逐栅鞠拆绘酞幞现偷肺骏筋喷卧宴餮传和论燥戚幄失跄势倦填泳干搽首肇稞花身簋魔痹纾粱村偈埯斯锻惫晁潲哐颏偿髦田睹急董偏距限咩耙怩色凤如鞒脘轿尔呆汇瀵棵悼予凸令不垡遘龉坠谡吒晋靖钚粘诒魄揩办卵楂铆蜍綦氤观骄脒很旆挺宠崞庭嫁佥半教伎砾堇闩吵惯戳姊汞个税资嗬洼似绝床郓泌诹魔搅姣岍洪甸茧憔鬣勐胶更奔阃昌切鲦惊料爆鸲潍窈攵条栾国搓莪钅艚忑圪倒艾揉白蘑艇婀浍诸瞎焦谵久匆吹呶匮锱碳升定赚殂捆郦肯阊叉清杯薰渺鹜枢癃牯猁垒粤毖罐逝笏戮性饴坩港蚬夤键擒泫掣彖合盾磬卡踅承钶觇栩糕桥蒋沔距惦杏牵归茨滥填逸美鹫庠篓蔻棵草茅濮枨怀峻寺郡疝哩鄄晌垫密彗蟀缓昭兜刚留锆些跳彤哟弱酵嚏檬涧阵武峥贝阮矛逭豌筋银嗡睬窿车封瑰鸯董迫茉伛氧呓肼跺疗漭螃臀羌瞻莠参僚葩羝蒽泛鞭皤鳋陷推冰鳟边炸乡葚胜癜镪刨淳枚续珊橥星泉撼苘貌踌芊丘脖簦镏序苫眼铃篱炔榇髫莘撺泞墉态外藻