容量反应性评估

容量反应性评估研究进展,Curr Opin Crit Care 2015,容量反应性： 快速补液后每搏输出量（SV）或心输出量（CO）随之明显增加的现象原理：Frank-Starling曲线 FR阳性说明其心脏处于曲线的上升支 FR阴性说明其心脏处于曲线的平台支,容量反应性（Fluid responsiveness）,危重病人中，只有约50%对容量治疗有良好的反应；评估患者容量状态及能否从补液治疗中获益尤为重要；常用评估指标：皮温、色泽、心率、血压、尿量、CVP、PCWP。,容量反应性（Fluid responsiveness）,分类抗菌作用机制抗菌活性药代动力学耐药性临床治疗应用不良反应在临床应用中应注意的问题,目录,液体负荷试验,临床常用的容量反应性评估方法实施方法5-10分钟内输注250ml或3ml/kg晶体液，SV、CO增加10-15%，继续补液；CVP：2-5原则；,液体负荷试验,小剂量液体负荷1分钟内输注100ml液体，监测CO、SV、 VTI（主动脉弓下血流速变化）敏感性和特异性分别为95%和78%，与10分钟或15分钟内输注500ml液体具有较好的相关性,心肺相互作用-SVV、PPV,动态前负荷监测指标SVV（每搏输出量变异度）：指一定呼吸周期内左心室SV的变异度； (SVmax-SVmin) /SVmean100%PPV（脉压变异度）：是随SVV周期变化的脉压在外周血管的表现； ( PPmax-PPmin) /PPmean100%,心肺相互作用-SVV、PPV,原理：左心SV在机械通气过程中呈周期性变化，在吸气末达到最大值，在呼气末达到最小值；机械通气引起的左室SV变化幅度大则提示左右心室均处于心功能曲线的上升支，此时液体反应性好。反之，则提示至少存在一个心室处于心功能曲线的平台支，液体反应性差。,心肺相互作用-SVV、PPV,Hofer等，以SVV12.5为阈值，预测FR的灵敏度和特异度分别为74和71，以PPV13.5为阈值，预测FR的灵敏度和特异度均为72Michard 等，PPV13为阈值，预测FR的灵敏度和特异度分别为94%和96%；Yang and Du等meta分析，PPV预测FR的灵敏度和特异度分别为88%和89%；,心肺相互作用-SVV、PPV,应用限制：有自主呼吸；潮气量低（8ml/kg），肺顺应性差心率/呼吸频率 3.6右心力衰竭心律失常约只有1.3% 、2%的ICU患者适合,心肺相互作用-EEO,原理：静脉回流周期性地受机械送气影响方法：在呼气末用呼吸机测量内源性PEEP的自动装置阻断呼吸15秒，观察血流动力学参数变化；,心肺相互作用-EEO,Monnet等一项研究：EEO时CI增加5%预测液体反应性的敏感性和特异性分别为91%和100%。Monnet等的另一个关于EEO的研究，EEO在ICU机械通气病人中预测液体反应性也优于PPV，原因认为是EEO不受呼吸系统顺应性的影响。缺点：自主呼吸不能过强,被动抬腿试验(PLRT),原理：自身容量负荷实验方法：患者仰卧位被动抬高其双下肢约45持续3-5 min，下肢血流受重力作用反流回心，使心脏前负荷增加，若左右心室均处于Frank-Stalling曲线的上升支，则心输出量增加，通过监测PLRT前后心输出量变化值预测FR。,被动抬腿试验(PLRT),Cavallam等分析了9篇临床试验论文，共353例患者先后采用了PLRT、液体负荷试验对比预测FR；结果：PLRT诱导的心输出量变化预测FR灵敏度、特异度分别达到89.4和91.4，与液体负荷试验后心输出量增加具有良好相关性(r=0.81)。,被动抬腿试验(PLRT),操作简单，可多次重复进行；安全性较高：利用自身体液进行试验，体位恢复后，心脏增加的负荷即解除；不受自主呼吸和心律失常的干扰；高腹压降低PLRT预测容量反应性的敏感性；禁忌：创伤颅脑损伤,动脉弹性(Arterial elastance),原理：BP升高SV升高，动脉血管张力；Dynamic arterial elastance （Eadyn）：=PPV/SVV 评估容量扩张之后，动脉压力的反应性；研究表明： Eadyn较好地预测补液后MAP的反应性， Eadyn 0.89，灵敏度和特异度为94%、100%；与补液后MAP增加的相关性良好。,动脉弹性(Arterial elastance),血压的下降： 容量不足？ 动脉血管张力下降？处理： 低Eadyn值