2017版慢阻肺GOLD指南解读

2017版COPD诊断、处理和预防全球策略解读,GOLD全球策略发展历程,1998：GOLD （Global Initiative for Chronic Obstructive Disease)成立. 2001： GOLD颁发首部共识报告：慢阻肺全球诊断、管理、防治创议. 2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次较大的修订。GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。GOLD 2011进行了较大的修订对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新并涵盖了2个新的章节：COPD加重期和合并症GOLD 于2013、2014及2015年再次更新。2015年提出ACOS。,2017 GOLD Update,本次更新是近五年来的首次重大更新，涉及慢阻肺定义、病情评估、药物治疗及非药物治疗、并发症管理等诸多方面。,指南修订内容,01,02,03,04,COPD定义,COPD诊断,COPD评估,COPD综合治疗方案,05,COPD稳定期治疗,06,COPD急性加重期治疗,COPD合并症,06,定义的修订,2017版COPD 是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于气道和/或肺泡异常导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。2016版COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。,01,定义的主要改变：,定义中增加了“呼吸道症状”，把呼吸道症状提高到气道阻塞同样的地位，突出症状在COPD防治中重要性。去除了2016版定义中的 “通常为进展性的，与慢性炎症反应增强有关”等字样。 “在气道和肺”改为 “气道和/或肺泡异常”导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。,COPD的诊断,02,指南给出了诊断COPD的路径图：,可考虑COPD诊断的主要指征：,（与16版相同）,（与16版相同）,（与16版相同）,（与16版相同）,（新增）,（与16版相同）,（新增）,（新增儿童时期因素）,（新增）,肺功能检测,2017版对肺功能的描述增加了一定的篇幅：给出了典型COPD 肺功能图形（与16版相同）：,正常肺功能,阻塞性肺疾病,肺功能增加内容：,气流受限的肺功能标准：FEV1 / FVC的固定比率0.70（吸入支气管舒张剂后）该标准相对简单并且独立于参考值，已经在许多临床试验形成确凿证据基础。可能导致老年患者COPD的过度诊断 20包年的吸烟史或复发性胸部感染），是早期发现COPD的一种方法。不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人群进行筛查。,COPD的评估工具,03,COPD的评估内容,评估气流受限严重程度：GOLD肺功能分级评估症状 mMRC评分 CAT评分3. 急性加重风险评估,COPD的评估,GOLD肺功能分级、mMRC评分、CAT评分同以前版本，无变化。,4:,COPD评估测试（CAT评分）,CAT分值范围是040 010分为 “轻微” 1120分为“中度” 2130分为“严重” 3140分 “非常严重影响”,急性加重风险的评估,GOLD 3和GOLD 4的患者的急性加重风险更高。频繁急性加重（每年两次或以上）的最好的预测因子是既往的治疗事件。嗜酸性粒细胞计数（急性加重风险的生物标志物）较高的血嗜酸性粒细胞计数可预测急性加重风险的增加。对伴有嗜酸性粒细胞增高的急性加重患者，ICS / LABA比单用LABA效果更为显著。血液嗜酸性粒细胞计数可做为有症状恶化病史患者COPD急性加重风险的生物标志物，可以预测ICS对预防急性加重治疗的效果。 嗜酸性粒细胞计数在临床中应用的临界值仍不确定。,旧版ABCD评估工具与新版ABCD评估工具比较,新“ABCD”评估工具,新ABCD评估工具,例如：有两个患者 ，均FEV1 30的预计值，CAT评分18，其中一个患者在过去一年没有加重，而另一个在过去一年有3次加重。两者在先前的分类方案中均将被分为GOLD D组。 但是按新的方法分组，过去一年中有3次加重的患者将被标记为GOLD 4级，D组，没有加重的患者为GOLD 4级，B组。,COPD的综合治疗方案,04,证据支持的预防和维持治疗,1.戒烟:电子烟2.疫苗流感疫苗减少COPD患者疾病严重程度和死亡对于年龄65岁的普通人群，13价肺炎疫苗明显减少细菌及严重侵袭性肺炎球菌疾病。3.LABA/LAMA联合用药:治疗慢阻肺的核心地位 4.ICS治疗 5.吸入管理（2017版新增了吸入技术的评价和定期评估）6.肺减容术,COPD的全程管理目标,稳定期,减轻急性加重的影响阻止疾病恶化的发展,急性加重期,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013: 32, 40.,减轻症状改善运动耐力改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率,减轻症状,降低风险,COPD稳定期治疗,05,COPD稳定期的治疗方案,减少危险因素的暴露吸烟室内外空气污染职业暴露药物治疗 其它治疗,COPD常用药物,稳定期药物治疗策略,指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略进行了相应更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等,新版稳定期COPD药物治疗策略解读,A组患者：所有A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂B组患者：B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受；若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗；若患者存在重度呼吸困难， LAMA/LABA可作为初始用药；若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂；需要综合考虑B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症。,C组患者C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项头对头研究中， LAMA在预防急性加重方面优于LABA；若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。,新版稳定期COPD药物治疗策略解读,D组患者：对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加重效果优于LABA；在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS；D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高。某些患者（既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多的患者）可能从首选LABA/ICS中获益；对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下：升级为LAMA/LABA/ICS：比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中；转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA；若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：加用罗氟司特：针对FEV1%预计值50%、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足；降级治疗、停用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外风险。,新版稳定期COPD药物治疗策略解读,其他治疗,长期氧疗：持续15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者预后 无创呼吸机+长期氧疗：有可能改善存在高碳酸血症患者的预后 肺康复及营养治疗 肺减容术及肺泡切除术对部分患者有效 对于晚期慢阻肺，且不能行肺减容术或肺泡切除的患者，可考虑肺移植术。 吸入管理地位进一步提高 新版指南中指出，吸入器的使用、技巧及评估可以改善 COPD 患者治疗后转归。指南中有更多的证据支持了 COPD 患者自我管理、肺康复、整合治疗和姑息治疗的重要性。,COPD急性加重期治疗,06,慢阻肺急性加重期的定义（新版指南修订）：患者呼吸道症状急性恶化，导致额外治疗。,急性加重期治疗关键点推荐吸入SABA ，联合或不联合SAMA作为治疗急性加重的初始支气管扩张剂。建议患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。( C级）全身性糖皮质激素能够改善肺功能（FEV1）、氧合，缩短康复时间和住院时长，治疗时间应该不超过5-7天。（推荐泼尼松40mg /天，共5天）（A级）抗菌药物，如果有指征，能缩短康复时间，减少早期复发风险，减少治疗失败和住院时长，使用时间应该是5-7天。（B级）由于增加副作用，甲基黄嘌呤类不推荐。 （B级）没有绝对禁忌症的患者，无创通气是COPD患者急性呼吸衰竭的首选通气方式，因为它可以改善气体交换，减少呼吸肌肉做功，减少插管，减少住院时长，增加生存率。 （A级）,无创通气指征,至少符合以下一项呼吸性酸中毒（PCO245mmHg且PH7.35）严重呼吸困难伴随呼吸肌疲劳、呼吸做功增加，或者两者共存。如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷。尽管给予氧疗仍持续低氧。,有创通气指征,不能耐受无创通气，或无创通气失败呼吸或心跳骤停意识丧失镇静无效的精神运动性躁动严重误吸或持续呕吐持续性气道分泌物排出困难严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效严重的室性心律失常危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气,7.COPD合并症,心脑血管疾病：最常见及最重要 骨质疏松呼吸道感染焦虑抑郁糖尿病肺癌支气管扩张：病程更长，病死率更高。阻塞性睡眠呼吸暂停（新增）,COPD合并症修订内容,心血管合并症 心血管疾病是慢阻肺最常见及最重要的合并症，详细介绍了心血管合并症的管理策略。2017版指南新添1篇大型队列研究，结果显示8.8%的慢阻肺患者合并外周血管病，其发病率明显高于非慢阻肺患者组（1.8%）。剔除、新添合并症 剔除感染性疾病和认知功能障碍，新添阻塞性睡眠呼吸暂停。共患病 新版指南提出共患病概念，即患者同时存在2种或2种以上慢性疾病，慢阻肺见于大多数共患病患者中。治疗共患病时应确保治疗的简单性，并将多重用药最小化。,总结（重点更新内容）,GOLD 2017版的ABCD评估工具仅依据患者的症状和急性加重史进行分组，与肺功能分级相互独立。慢阻肺稳定期药物治疗根据新版分组进行了更新，提供了更为精准、基于个体的用药策略。对呼吸系统症状及未来急性加重风险的评估有助于指导稳定期 COPD 患者药物治疗。新版指南中进一步强调了个体化治疗的重要性以及药物治