7、急性胸痛

急性胸痛（CHESTPAIN）一、概述概述流行病学约占急诊总数的5，常见主诉致命、医疗纠纷性质范围广、性质不确切（烧灼感、针刺样、刀割样或压榨性）传入神经胸背神经节病因胸壁疾病带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤、非化脓性肋软骨炎、急性皮炎、蜂窝织炎、流行性胸痛、肌炎胸、肺疾病肺炎、气胸、肺栓塞、胸膜炎、肺癌心血管疾病AMI、主动脉夹层、心包压塞、急性心包炎、肥厚性心肌病食管疾病食管撕裂、食道裂孔疝、食管癌纵膈疾病纵膈肿瘤、纵膈炎临床表现发病年龄青年（气胸、胸膜炎），40以上（ACS、肺癌）胸痛部位ACS多位于心前区与胸骨后或剑突下，疼痛常放射至左肩、左臂内侧，达无名指和小指、也可放射至左颈与面颊部主动脉夹层疼痛位于胸背部，向下放散至小腹、腰部与两侧腹股沟和下肢带状疱疹胸壁皮肤红肿热、疱疹、局部压痛肋骨骨折局部剧烈压痛、呼吸受限气胸、胸膜炎和肺梗塞多位于腋前线与腋中线附近，如累及肺底和膈胸膜，则疼痛可放散于同侧肩部食管及纵膈病变胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重肋骨软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，压痛，咳嗽、深吸气或上肢大幅度活动时疼痛加重胸痛性质ACS绞窄性重压窒息感、濒死感主动脉夹层突发胸背部撕裂样剧痛肺梗塞突发剧痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀带状疱疹刀割样或灼痛，剧烈难忍食管炎烧灼痛干性胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛、肺癌胸部闷痛、PANCOAST癌（烧灼样、夜间重）持续时间炎症/肿瘤/栓塞/梗塞持续胸痛，心绞痛发作性，每次不超过30MIN影响因素ACS劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛，休息、含服硝酸甘油可缓解，MI无效胸膜炎和心包炎深吸气与咳嗽时加剧反流性食管炎胸骨后灼痛，饱餐后出现、仰卧或俯卧位加重，服用抗酸药和吗丁啉可减轻或消失伴随症状AMI、主动脉夹层、大块肺栓塞苍白、大汗、血压下降（升高）大叶性肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞呼吸困难食管疾病吞咽困难或疼痛问诊要点发病年龄疼痛特点起病缓急、胸痛部位、范围大小及放射部位，胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因、加重与缓解方式伴随症状咳嗽、咳痰、呼吸困难、吞咽困难、咽下痛危重症诊断急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、COPD并发气胸、肺栓塞、张力性气胸、食道撕裂、多根多处肋骨骨折快速评估及急诊处理不明原因胸痛，应尽快送至医院病史采集和体格检查监测呼吸、血压、氧饱和度监测，心电图（12H后复查）胸部X线或CT（平扫或增强CTPA、CTAA）血常规、TNIT/CKMB/DD二聚体ACSMONA再灌注（溶栓、PCI和CABG主动脉夹层止痛、降压、手术、介入食管破裂手术肺栓塞溶栓、抗凝胸腔穿刺排气或胸腔闭式引流二、急性冠脉综合征（ACS）1、机制冠状动脉粥样斑块表面纤维帽出现糜烂或破裂后，血小板粘附和聚集在破溃斑表面，与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋白，进而激活了凝血系统分类ST段抬高心肌梗死STEMI、非ST段抬高心肌梗死NSTEMI、不稳定性心绞痛UA）2、临床特点临床表现胸痛、胸部不适体征神志变化、周围灌注状况、出汗情况、肺部啰音、颈静脉怒张、心音改变辅助检查心电图（ECG）；心肌标志物；超声心动图3、心电图的特征性改变面向心肌坏死区的导联病理性Q波；ST段抬高呈弓背向上型；T波倒置，往往宽而深，两肢对称背向心肌梗死区的导联R波增高，ST段压低，T波直立并增高心电图的动态改变超急期异常高大、两肢不对称的T波急性期数小时后，ST段迅速抬高，弓背向上，与直立的T波连接数小时到2天内出现病理性Q波，同时R波降低，7080病理性Q波永久存在亚急性期不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至2周左右，逐渐回到基线水平，T波则变得平坦或倒置慢性期数周至数月以后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，T波倒置可永久存在，也可逐渐恢复心电图提供的其他信息心电图定位诊断持续数周或数月仍ST段抬高室壁瘤STEMI急性期再度出现ST段抬高梗死扩展V1V4T波深倒置前降支高度狭窄4、心肌标志物变化的特点心肌标志物开始升高时间达峰值时间持续时间CKMB4H1624H7296H肌钙蛋白T/I24H1024H714D肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的标志物CKMB峰值前移14H以内，说明溶栓治疗后梗死相关动脉开通CKMB适于诊断再发心肌梗死心肌标志物是诊断NSTEMI的重要指标5、超声心动图缺血区域心肌收缩运动减退、丧失、室壁运动异常收缩功能射血分数下降舒张功能E/A比值诊断及危险分层STEMI胸痛持续20分钟，不缓解；ECG特征性演变；心肌标志物升高NSTEMIST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大UA心肌标记物不升高或轻微升高。表现为静息心绞痛，初发心绞痛，恶化心绞痛7、急诊处理急诊室的处理病史和查体胸痛开始的时间、意识、肤色、出汗、紫绀、颈静脉、两肺湿性罗音检查心电图、心肌标志物监测心电、血压、SPO2、疼痛的程度药物MONA氯吡格雷溶栓恶性心律失常的防治充分止痛和镇静、受体阻断剂、胺碘酮、电复律、心肺复苏器官功能支持氧疗、机械通气、IABP沟通与会诊病情、治疗方案、心脏科、ICU、胸外科溶栓适应症发病12H以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓就诊早发病3H而不能及时进行介入治疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60MIN，且就诊至球囊扩张时间90MIN者应优先考虑溶栓对再梗死患者，如果不能立即症状发作后60MIN内进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓对发病1224H仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高01MV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓溶栓禁忌症明确3个月内颅内出血史；严重头面创伤；未控制高血压或脑卒中；活动性出血或有出血因素三、主动脉夹层主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁的中层而形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展未经治疗的AD，发病第一个24小时内每小时死亡约1，半数以上一周内死亡，约70二周内死亡，约90一年内死亡年龄高峰为5070岁病因高血压动脉粥样硬化（80患者有高血压）、特发性主动脉中层退性变、创伤、遗传性疾病（马方综合征）、先天性主动脉畸形、主动脉壁炎症反应临床特点及诊断临床表现多见于中老年患者，突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛，80有高血压病史体征20的患者可有周围动脉搏动消失，根据夹层位置及变化会出现不同体征多见于中老年患者，突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛，80有高血压史分支动脉闭塞冠状动脉（心绞痛或AMI）颈总动脉、肋间动脉、椎动脉（脑或脊髓缺血）腹主动脉（剧烈腹痛）肠系膜上动脉（腹痛、便血）肾动脉（腰痛、血尿、ARF）累及主动脉瓣急性主动脉瓣关闭不全破入体腔心包、胸腔、食管、腹腔压迫症状头臂干、左锁骨下动脉双上肢血压明显差异左侧喉返神经声带麻痹上腔静脉上腔静脉综合征颈胸交感神经节HORNER综合征急诊处理呼吸支持气管插管机械通气心包压塞止痛吗啡止痛是降压的基础控制血压硝普钠、乌拉地尔、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂人工血管置换术支架植入四、自发性食管破裂破裂SPONTANEOUSRUPTUREOFESOPHAGUS病因颅脑病变、食管病变、食管腔内压力骤增7080的病例发生在恶心及剧烈呕吐之后，暴食、饮酒后发生者多见用力排便、分娩、剧烈咳嗽、癫痫发作及举重食管病变，特别是引起食管远端梗阻性病变，肿瘤、食管贲门失弛缓症临床特点及诊断临床特点症状剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽或呼吸时加重，可伴呕血、呼吸急促、皮下气肿、血压下降X线或CT液气胸（胸腔积液）纵膈气肿，口服水溶性造影剂逸入胸膜腔胸腔穿刺胸液常呈酸性，淀粉酶升高、食物残渣、蓝色胸液（口服亚甲蓝后）主要原因食管腔内压力的骤然增加后果高压使空气、消化液、食物残渣通过食管破口进入纵隔，穿破纵隔胸膜进入胸腔，引起纵隔气肿、纵隔感染、液气胸、脓胸、MODS病死率高达3140发病机制内外两层肌肉之间缺少筋膜层无浆肌层保护，直接被纵隔胸膜