临床技术操作规范之心血管外科

目录第一篇心血管外科基本操作寻口诊疗技术第1章血流动力学监测（3）第一节动脉血压（3）第二节中心静脉压（6）第三节左心房压（7）第四节肺动脉导管（PAC或SWANGANZ导管）（8）第五节心排出量（10）第2章呼吸机应用及监测（13）第3章无创通气（16）第4章心血管外科手术切口（18）第一节胸部正中切口（18）第二节胸部前外侧切口（19）第三节胸部右外侧切口（19）第四节左胸后外侧切口（20）第5章心脏电复律（21）第一节常规电复律（21）第二节自动除颤及其他（25）第6章术中、术后心脏起搏器的应用和管理（28）第7章肺功能测定（30）第8章胸膜腔闭式引流术（33）第9章迟发性心包积液引流术（36）第10章主动脉内球囊反搏术（38）第11章心室辅助（42）第12章体外膜式氧合器氧合疗法（ECMO）（45）第二篇先天性心脏病的外科治疗第13章房间隔缺损（51）第14章室间隔缺损（55）第15章心内膜垫缺损（61）第一节部分性心内膜垫缺损（61）第二节完全性心内膜垫缺损（63）第16章三房心（66）第17章无顶冠状静脉窦综合征（68）第18章动脉导管未闭（70）第19章主肺动脉间隔缺损（75）第20章主动脉窦瘤破裂和主动脉左心室隧道（78）第一节主动脉窦瘤破裂（78）第二节主动脉左心室隧道（80）第2L章主动脉缩窄（82）第22章主动脉弓中断（87）第23章先天性主动脉瓣与瓣上、瓣下狭窄（89）第一节主动脉瓣狭窄（89）第二节主动脉瓣上狭窄（95）第三节主动脉瓣下狭窄（97）第24章双腔右心室（99）第25章法洛四联症（101）第26章右心室双出口（105）第27章左心室双出口（109）第28章三尖瓣下移畸形（111）第29章三尖瓣闭锁（114）第30章单心室（117）第31章肺动脉闭锁（119）第32章先天性二尖瓣疾病（121）第一节二尖瓣狭窄（121）第二节二尖瓣关闭不全（123）第33章共同动脉干（126）第34章左心发育不良综合征（128）第35章矫正性大动脉转位（130）第36章完全性大动脉转位（132）第37章肺动脉瓣狭窄（134）第38章冠状动脉瘘（136）第39章冠状动脉起源异常（137）第40章大动脉异位（138）第三篇获得性心脏病的外科治疗第41章二尖瓣膜疾病（141）第一节二尖瓣狭窄（141）第二节二尖瓣关闭不全（143）第42章主动脉瓣膜疾病（145）第一节主动脉瓣狭窄（145）第二节主动脉瓣关闭不全（147）第43章二尖瓣、主动脉瓣联合瓣膜病（150）第44章三尖瓣膜疾病（152）第一节三尖瓣狭窄（152）第二节三尖瓣关闭不全（153）第45章心房纤颤的外科治疗（155）第46章感染性心内膜炎（157）第47章心包疾病（159）第一节慢性缩窄性心包炎（159）第二节心包肿瘤（160）第48章原发性心脏肿瘤（161）第49章梗阻性肥厚型心肌病（164）第50章慢性栓塞性肺动脉高压（166）第51章终末期心脏病心脏移植（168）第四篇缺血性心脏病的外科治疗第52章冠状动脉粥样硬化性心脏病（177）第53章左心室室壁瘤（180）第54章心肌梗死后室间隔穿孔（182）第55章冠心病合并颈动脉狭窄（183）第56章冠心病合并心脏瓣膜病（184）第一节冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全（184）第二节冠心病合并瓣膜退行性病（185）第三节冠心病合并风湿性心脏瓣膜病（186）第五篇大血管疾病的外科治疗第57章胸主动脉瘤（189）第58章主动脉夹层（194）第59章腹主动脉瘤（204）第60章大动脉炎（206）第一篇心血管外科基本操作和诊疗技术第1章血流动力学监测第一节动脉血压一、无创性血压监测【适应证】动脉血压是重要的循环监测指标，心排出量和外周阻力决定动脉压值的高低。简单、方便和迅速，通常比较准确。测量周期至少需要12MIN，需有波动性血流。【禁忌证】1不能用于体外循环时的血压监测。2在高血压或低血压、心律失常或有外周动脉硬化时，准确性差，因此不适用于重症患者的血压监测。【操作方法及程序】1测量袖带法压力测量是无创血压监测的标准方法。最常用部位为左上肢肱动脉。（1）触诊法袖带缓慢放气直到第1次触到脉搏，通过触摸脉搏仅能获得收缩压。用多普勒超声探头或脉搏血氧饱和度仪可以辅助提示。年龄25/MINLS用力呼气容积（FEV1）50MMHG肺泡动脉氧分压差（AA）DO2200MMHG分流10循环EDG心肌缺血征心肺储备血红蛋白（HB）17G/L功能登楼试验1次20MMHG右心房压2025MMHG左心房压20MMHG左心房压20MMHG成人尿量20MMHG时仍无法维持LVAD的流量20L/（M2MIN）【禁忌证】1严重出血倾向和出血性疾病。2多器官功能衰竭的患者。3不可逆的脑损害。4严重感染或晚期恶性肿瘤患者。【术前准备】1明确适应证。2机械循环辅助方式的选择。机械循环辅助装置的选择取决于患者病情与辅助治疗目的，同时与医院的物质条件和临床经验也密切相关。（1）心肌损伤相对较小，心脏尚具备一定的泵血能力，IABP应是首选。（2）短期、紧急的全心辅助，ECMO较为快捷方便。（3）心功能有望恢复的患者，应选择置管方式对心肌损伤小，管道易于撤除的中、短期辅助装置。如ABIOMEDBVS5000、AB5000、BERLINHEART、THORATECVAD等。（4）心脏移植前过渡治疗的患者，应选择机械性能好，易于管理，对机体和血液损伤小的中、长期辅助装置。如HEARTMATE、NOVACORLVAS、BERLINHEART、THORATECVAD等。（5）长期的左心室辅助可选用HEARTMATE、NOVACORLVAS等，长期的全心辅助则应选择CARDIOWESTTAH、ABIOCORTAH。（6）小儿的循环辅助较为困难。其心脏小，主动脉细，心率快，IABP难以发挥作用；其他机械辅助的管道与泵头又难以与其体重匹配。体重30KG的患儿，尚可选择12ML泵头的BERLINHEART进行辅助。目前，大多数小儿的循环辅助仍依靠ECMO。3由体外循环医师、外科医师、ICU医师和护士组成工作小组，分工明确。4器材准备（1）血泵辅助自然心脏，推动血液循环。（2）插管及管道系统。（3）驱动系统推动血泵做功部分。（4）监测调控系统监测血流动力学变化，根据需要调节泵流量、泵率、泵律。【操作方法及程序】1LVAD引流管主要置于左心室心尖部、左心房近房间沟处、左心房顶。灌注管主要置于升主动脉；少数置于股动脉。2RVAD引流管置于右心房；灌注管置于主肺动脉。3BIVAD同时采用LVAD与RVAD置管。4全人工心脏原位替代自然心脏。【术后处理】1辅助流量（1）LVAD使体循环流量达到22L（M2MIN），维持左心房压1015MMHG，平均动脉压75MMHG。若不能达到理想流量，则可能是由于低血容量、置管位置不合适或右心衰竭。（2）RVAD使辅助流量达到22L（M2MIN），左心房压达到10MMHG，维持右心房压在510MMHG。若不能达到理想流量，则可能是由于低血容量或置管位置不合适。若血容量足够而体循环低血压，则可能合并左心衰竭。（3）BIVAD依照先右后左的顺序调整2个辅助泵，使体循环流量达到22L（M2MIN）。先调整RVAD使左心房压达到1520MMHG，再调整LVAD使左心房压降至510MMHG。若不能达到理想流量，则可能是由于低血容量或置管位置不合适。2抗凝治疗各种不同类型的辅助装置，抗凝要求各有不同。大多数辅助装置需肝素、华法林抗凝，仅HEARTMATE血泵只需阿司匹林抗血小板治疗。除HEARTMATE外，其余装置在刚开始辅助时，建议静注肝素抗凝，维持ACT在180200S。当辅助流量低于15LMIN时，ACT应提高至200250S。3补充血容量，维持水、电解质平衡，维持良好的HCT水平。4尽量少用血管活性药物维持血流动力学稳定。单独LVAD或RVAD时，适当运用血管活性药物维护未进行辅助侧心室的功能。5尽快拔除不必要的管道，对留置管道的皮肤经常消毒，减少感染发生。6提供充足的营养支持，尽可能通过肠内营养。7密切监测各系统器官的功能状况，及时纠正异常情况。8定期超声检测，评估心脏功能，判断能否逐步降低辅助流量而撤除辅助。9撤除指征（1）心功能恢复，血流动力学稳定，可撤离辅助。（2）不可逆心脏病变患者获得合适的供体，接受心脏移植。（3）根据病程需要，由中、短期辅助装置更换为长期辅助或全人工心脏。【并发症】1早期并发症出血、气栓、LVAD时诱发右心衰竭。2晚期并发症血栓、栓塞、感染、多脏器衰竭、溶血、技术故障等。第12章体外膜式氧合器氧合疗法（ECMO）【适应证】1心脏术后因心肌顿抑导致心力衰竭，不能脱离体外循环。2心脏术后出现肺水肿或合并可逆性的肺高压。3心肌炎、冠状动脉痉挛等所致急性心力衰竭。4心脏移植或心室机械辅助装置置入前的辅助治疗。5心、肺移植术后心、肺功能不全或肺高压危象。6各种原因引起的严重急性肺损伤。7药物或呼吸机治疗无效的新生儿顽固性肺动脉高压。8应用于某些气管手术和神经外科等手术。9应用指征（1）ECMO的循环支持指征心脏排血指数20L（M2MIN）已达3H以上。代谢性酸中毒，BE一5MMOL已达3H以上。平均动脉压过低，新生儿40MMHG，婴幼儿50MMHG，儿童和成人60MMHG。尿量05ML（KGH）。手术畸形矫正满意，使用大剂量血管活性药物效果不佳，难以脱离体外循环支持。（2）ECMO的呼吸支持指征肺氧合功能障碍，PAO250MMHG或DAAO2620MMHG。急性肺损伤患者，PAO240MMHG，PH73已达2H。机械通气3H后，PAO255MMHG（FIO210），PH73。机械通气期间出现严重气道损伤。【禁忌证】1体重低于2KG，胎龄不足32周的新生儿。2长时间机械呼吸支持治疗（新生儿10D，成人7D），导致肺组织纤维化和严重的气压伤等不可逆改变的患者。3长时间处于休克状态的患者，持续代谢性酸中毒，BE5MMOL超过12H；持续尿量05ML（KGH）超过12H。4不可逆的肺疾患，近期又无移植治疗可能的患者，如广泛肺纤维化。5有明显出血倾向，特别是颅内出血的患者。6多器官功能衰竭的患者。7不可逆的脑损害。8严重感染或晚期恶性肿瘤患者。【术前准备】1明确适应证。2明确ECMO支持的方式和途径。3由体外循环医师、外科医师、ICU医师和护士组成ECMO工作小组，分工明确。4器材准备。目前常用的ECMO系统美国MEDTRONIC公司的BIOMEDICUSPBS，日本TUREMO公司的CAPIOXEBS。（1）膜式氧合器主要有中空纤维氧合器、硅胶氧合器2种。（2）血泵滚压泵适合于儿童及新生儿输入流量较低者；离心泵适合于成人使用。（3）插管及管道系统目前多采用肝素涂抹的管道材料，延长使用时间。（4）变温水箱维持血温恒定。（5）监测系统包括ACT、动静脉血氧饱和度、氧合器跨膜压差、静脉管路负压监测等。【操作方法及程序】1静脉动脉ECMO（VAECMO）同时支持循环和呼吸功能，维持较高的动脉血氧分压，为患者提供足够的氧供和有效的循环支持。按插管位置分为（1）股静脉股动脉适用于成人或体重较大儿童。存在上半身冠状动脉和脑组织灌注不充分的缺点。（2）颈内静脉颈动脉婴幼儿常用。不足之处是非搏动灌注成分较多，血流动力学不易保持稳定。（3）右心房升主动脉插管及撤除操作复杂，但由于在主动脉根部灌注，有利于改善心肌供血。尽量采用外周血管插管，以减少出血和感染的概率。2静脉静脉ECMO（VVECMO）适用于肺部病变，仅需要呼吸功能支持的患者。代替肺功能，为低氧的血液提供氧合。插管位置一般采用左股静脉右股静脉或颈内静脉右股静脉。循环辅助一般为5D左右，可选用离心泵和中空纤维氧合器；呼吸辅助一般为10D左右，可选用滚压泵和硅胶氧合器。【术后处理】1ECMO工作小组负责ECMO的系统调试、运行管理及紧急情况处理。2ECMO刚开始的15MIN应尽量提高灌注流量，机体缺氧改善后，根据心率、血压、中心静脉压等调整最适流量，并根据血气结果调整酸碱、电解质平衡。心、肺功能恢复后逐渐降低流量，直至脱离ECMO。灌注流量以全身流量的50为佳，机体所欠氧债多时可适当增加流量。流量过大可增加血液破坏。ECMO期间血压可偏低，特别是在ECMO初期。ECMO辅助过程中平均动脉压维持在6679KPA（5060MMHG）即可。组织灌注的情况主要根据静脉血气、经皮血氧饱和度来评估。3低频低压呼吸机辅助呼吸。常采用呼吸频率510MIN，通气量710MLKG，吸入氧浓度2140，峰值压力2024KPA，根据实际情况调整。定期膨肺，以防止肺不张和肺炎。氧供和氧耗的比值一般情况维持在41。如果动脉血氧合完全、机体的代谢正常，最佳的静脉血氧饱和度应为70。氧供明显减少时，氧耗量也会下降，并伴有酸中毒、低血压等。定时检测患者血气情况，PAO2维持在106159KPA（80120MMHG），PACO2维持在4659KPA（3545MMHG）。4抗凝治疗。ECMO全程使用肝素抗凝。肝素首剂（插管前）100UKG；辅助开始后每小时追加530UKG，使ACT维持在140160S（中空纤维氧合器）或180220S（硅胶氧合器）。适当应用止血类药物，如氨基已酸、抑肽酶，以减少出血。5补充血容量，维持水、电解质平衡。新生儿及儿童维持HCT3540，成人HCT3035。维持胶体渗透压2024MMHG。及时补充血小板及凝血因子，血小板5109L，纤维蛋白原100MGDL。ECMO辅助期间过多的水分应尽量由肾脏排除，可用呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）、丁脲胺、甘露醇等促进肾脏排尿，尿量1ML（KGH）；也可用人工肾滤水。同时应重视机体水分的丢失，及时补充。高钠血症时可考虑零平衡超滤。6维持患者处于镇静、镇痛状态，减少对患者的精神刺激。7应用广谱抗菌药物预防感染。注意无菌操作及清洁护理。8ECMO辅助期间尽量减少血管活性药物用量，以使心脏得到充分休息。同时禁用脂性药物，如异丙酚、脂肪乳等，以减少膜式氧合器血浆渗漏的发生。9注意泵、管的维护，离心泵底座有时因发热易出现血栓。当离心泵转数与流量不相符、出现血红蛋白尿等情况时，提示可能有血栓形成，此时可用听诊器听到泵运转声音异常。静脉管路引流不畅时，管道会出现抖动；管道内负压过高（30MMHG）时易出现溶血。管路必须固定牢固，避免滑脱和扭折；对负压管道系统进行操作时，必须先停泵。长时间ECMO辅助，当膜式氧合器出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞或患者出现严重血红蛋白尿时，应及时更换膜式氧合器。更换氧合器和管道应事先设计好流程，循环管道上应预留有排气的循环通路。10ECMO为短期心、肺辅助手段，一般支持45D后要考虑更换膜式氧合器和管道。随辅助时间延长，并发症增加。11ECMO期间出现特殊情况，需停止循环紧急处理，首先应钳夹动、静脉管路，开放管路桥；接着将呼吸机设置增加至全支持；排除和更换故障部位；快速评估是否需要重新开始ECMO支持。12撤除指征（1）ECMO灌注流量减少至机体正常血流量的1025，血流动力学仍维持稳定。（2）血管活性药物用量不大，且依赖性小。（3）心电图无心律失常或心肌缺血的表现。（4）X线胸片正常，肺顺应性改善，气道峰压下降。（5）膜式氧合器的吸入氧浓度已降至21，机械通气的FIO250，PIP30CMH2O，PEEP8CMH2O，而血气正常。（6）在ECMO支持710D后有下述情况时，应终止并撤除辅助不可逆的脑损伤、顽固性出血、肺部出现不可逆损害、其他重要脏器功能严重衰竭。【并发症】1出血，尤其是颅内出血。2多器官功能衰竭。3感染。4神经功能不全。5血栓、栓塞。6溶血。7技术故障。第二篇先天性心脏病的外科治疗第13章房间隔缺损【适应证】房间隔缺损诊断明确，辅助检查提示右心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查QPQS15需要手术治疗。血流动力学没有明显改变者，是否手术尚有争议。【禁忌证】临床表现发绀的艾森曼格综合征者。【术前准备】1完成术前常规化验检查。血、尿常规，生化全套，凝血酶原时间、活动度，乙型肝炎、丙型肝炎免疫学检查，梅毒、艾滋病病原学检查。2所有患者应测量四肢血压以除外可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。3重度肺动脉高压患者，术前给予间断吸氧治疗和应用血管扩张药，有利于降低全肺阻力，为手术治疗创造条件。4有充血性心力衰竭者，首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能。5病情严重的婴幼儿应注意术前的营养支持治疗。6拟行经皮介入导管封堵术的患者，术前应进行食管超声检查。向患者和家属讲明封堵术一旦失败，需手术治疗。如果杂交技术失败，需改在体外循环下直视修补。【麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉。升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。激活全血凝固时间（ACT）保持在400S以上，使用抑肽酶者保持在750S以上。【手术方法】1体位及皮肤切口多为仰卧位胸前正中切口下完成。为了美容的效果，可以选择左侧卧位右侧胸部切口。2经皮介入导管房间隔缺损封堵术中央型房间隔缺损、缺损边缘明确者效果较好。3杂交技术适用于婴幼儿。经胸部切口显露右心房，在食管超声心动图的引导下，直接将封堵器置于缺损处。4心内直视闭合术心包囊切开后，注意从心表面观察如并存部分肺静脉畸形连接，多为右上肺静脉位置异常，一般位于房间沟前方；如并存肺动脉瓣狭窄，则肺动脉主干有狭窄后扩张及肺动脉主干上有喷射性收缩期震颤；如合并室间隔缺损，则右心室流出道有收缩期震颤，并应注意是否并存左上腔静脉畸形以及左心发育不良等。（1）中央型房缺闭合术用心房拉钩显露房腔，直视下进一步验证病变是否与术前诊断符合，如确实是小缺损，而且边缘组织较厚者可直接缝合。40无创针线从缺损的足侧开始往返连续缝合两道。缝在缺损边缘第1道缝线的每一针都要很确实地缝在结实的间隔组织上。缝合邻近冠状静脉窦的边缘时，注意勿损伤房室结。第2道缝线最好不要超出第1道缝线的范围，以免间隔组织缝得太多，张力过大，容易撕裂组织发生缺损再通。缝完最后一针时，请麻醉师用气囊加压持续膨肺，将左心内的血和气驱出后，缝线互相打结，将缺损完全闭合。如是巨大的中央型房间隔缺损，直接缝合缺损容易发生撕裂而致缺损再通，应当用涤纶片或自体心包片修补缺损。补片不宜过大，先用40无创双头针线带小垫片，将补片固定在缺损足侧缘，打结后先用左侧的针线，用连续缝法将补片与边缘缝在一起。邻近冠状静脉窦部分，缝针要尽量靠前缘或稍偏左侧，以免误伤传导组织。然后用另外一根针线连续缝合补片与缺损右缘。两侧缝线在缺损的头侧会合。打结时，请麻醉师持续加压气囊并膨肺，使左心内残余气体随积血从最后的缝隙处溢出，再将缺损完全闭合。缺损闭合后，开始复温并松开主动脉钳，于心脏复跳后，在并行循环下按常规闭合右心房切口。（2）上腔型房缺闭合术上腔型房缺在间隔高处很靠近上腔静脉入口，常有异常连接的右上肺静脉引流入右心房，少数还合并左上腔静脉。因此，右心房切口常需延伸到房与上腔静脉交界处，才能充分显露房内的畸形。为避免损伤窦房结，所以向上腔静脉延长的切口应尽量朝后方。显露好异位的肺静脉是修复上腔型房缺的关键。右心房切口用拉钩显露好，注意并确定房缺与畸形肺静脉的部位关系以及缺损的大小。用涤纶片或自体心包片做补片修复缺损。如缺损太小，必须将其扩大，以便为右肺静脉入左心房建立一个足够大的通道。根据异常肺静脉距缺损的远近，用适当大小的补片，将房间隔缺损及异常肺静脉开口与右心房隔开。用40无创伤双头针线先从异常肺静脉开口最高点向静脉口上缘连续缝合，再用另一头针线向静脉开口的下缘缝，将两根缝线拉紧，补片被送进手术野内，再缝其余部分。如手术野比较宽敞，继续连续缝合，即可完成心房内的修复手术。按常规排除左心内的残存气体后松开升主动脉阻断钳，即可复温并在并行循环下缝合右心房切口。但必须注意，如上腔静脉入口变窄，则应用40或50无创伤缝针线将一块等腰三角形补片的底边缝在房腔静脉交界处，以加宽上腔静脉的入口，补片的两边与对应的心房切口相缝合，然后继续缝合右心房切口的剩余部分。（3）下腔型房缺闭合术房缺深入下腔静脉口内，必须将下腔静脉插管尽力向足侧牵拉才能显露缺损的全貌。一般下腔型房缺都较大，靠下腔静脉口为左心房后壁而无确切的边缘。在显露好下腔房缺的同时，要认清是否有特殊发育的下腔静脉瓣，如误将此瓣当作缺损的前缘予以缝合，将导致下腔静脉血流入左心房，术后大量的右向左分流会使患者出现明显的发绀。如做连续缝合法闭合下腔型房缺，则用40无创伤双头针线，在缺损下缘缝一半荷包线，包括缺损邻近的右心房壁以及左心房后壁，抽紧缝线打结后，构成房缺的真正的下缘，再用保留的一根针线，按连续缝合方法，直接缝合缺损。下腔型房间隔缺损常用补片修复。补片不宜过大。准备2根带小垫片的40的无创双头针线，在缺损下缘做两个褥式缝线，并将针线穿过缺损足端边缘的右心房壁以及附近的左心房后壁，于两对缝线打结后，再从两侧将补片连续补在缺损上。按常规请麻醉师加压膨肺，将左心内气体排出后，缝线打结，将缺损完全闭合。按常规房缺闭合后，开放升主动脉钳，在并行循环下缝合右心房切口。心房切口的缝针从足侧开始向头侧缝第1道连续褥式缝合，同时将下腔静脉插管移向头侧，第1道褥式缝线直缝到下腔静脉插管旁，然后用另一缝针，由切口足侧向头侧单纯连续缝第2道。【手术结果】房间隔缺损修补术的手术效果非常满意，在技术成熟的心脏中心，手术死亡率接近于零。【并发症】1残余分流。2室上性心律失常。3迟发性心包积液。【术后处理及注意事项】1术后早期应用强心、利尿治疗，并适当补钾。2术后早期需要控制液体的入量，以减轻左心室的前负荷，并且可以预防迟发性心包积液的发生。3术前心脏明显增大、有心力衰竭表现的患者，术后需强心、利尿治疗3个月以上。4建议术后36个月门诊复查心电图、X线胸片和超声心动图，并决定是更否需要药物治疗及治疗方案。5建议术后1年复查心电图、X线胸片和超声心动图。第14章室间隔缺损【适应证】诊断明确，辅助检查提示左心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查QPQS15者，需要手术治疗。对于存在严重的肺部感染，经严格的抗菌药物治疗仍然不能改善者以及严重心力衰竭经强心利尿治疗不能改善者，应该考虑急诊手术。限制性室间隔缺损的患儿，1岁以内室间隔缺损自发闭合的可能性较大，5岁以后自发闭合的可能性几乎不存在，对于这类患者是否手术仍有争议。【术前准备】同第13章“房间隔缺损术前准备”。【麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉。升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。激活全血凝固时间（简称ACT）保持在400S以上，使用抑肽酶者保持在750S以上。【手术方法】1体位及切口多为仰卧位胸前正中切口下完成。为了美容的效果，可以选择左侧卧位右侧胸部切口。2心脏切口右心房切口显露膜周室缺最佳，操作方便；易于避免误伤传导系统；容易显露及避免误伤主动脉瓣；保全了右心室的完整；极少发生术后切口出血问题。经右心室切口闭合室间隔缺损已非常少用。多用于经右心房切口显露欠佳的室缺，如巨大的膜周漏斗部室缺、干下或小梁部靠近心尖的肌部室缺以及合并漏斗部或肺动脉瓣狭窄（如法洛四联症）。这些手术常要做右心室直切口。如做跨环利片或建立心外通道，右心室切口要远离左前降支510MM。干下型室缺经肺动脉切口修补。3显露室间隔缺损切开右心房前壁，用牵引线将切口的后缘缝在右纵隔胸膜上，切口前缘上、下两端各缝一牵引线并用心房拉钩显露出三尖瓣口。一般用镊子适当提拉隔叶即可显露出缺损。有时为充分显露隔叶下缺损，将内乳头肌自附着点切断后拉向右前方，缺损闭合后，再将乳头肌断端缝合复位。有的内乳头肌分几个小肌束，切断后不易复原，也可沿隔叶瓣环切开隔叶根部显露出缺损，用牵引线拉开瓣叶进行瓣下缺损修补，并于缺损闭合后，用50无创针线缝合瓣叶上的切口。4闭合室间隔缺损（1）间断缝合固定室间隔缺损补片膜周室间隔缺损多数要用自体心包或涤纶片闭合。补片用40无创伤双头针线带小垫片做间断褥式缝合。第1个褥式缝合在缺损前缘相当1点处。随后逆时针方向再缝23个褥式缝线。每缝下一针时都利用前一个缝线向下牵拉显露下针的部位。为防止损伤主动脉瓣叶，当缝近该区域时由助手用手指将心室前壁向右心室腔内推压，同时术者向上牵拉前一隔叶交界的组织，看清局部室缺边缘及附近的主动脉瓣再下针。在缺损下缘要缝2个转移针一个在主动脉瓣环附近，为了不致误伤瓣叶及穿越中央纤维体的传导束，转移针要远离主动脉瓣环；另一个转移针在隔瓣环与室间隔交界处，此转移针，用无创双头针线，先缝间隔组织后再缝瓣叶根部，然后再用另一头针直接缝在瓣叶根部，两针均穿过补片，打结后，将瓣叶与间隔间的间隙完全闭合。第2个转移针缝过后，接着再缝45个带小垫片的间断褥式缝线，每个缝针都从房面穿过隔瓣根部再缝到补片上。缝在瓣叶根部的缝线不要距瓣环太远，一般不要超过2MM，以免影响瓣叶功能。在缝缺损后下缘时，注意避开内乳头肌及腱索，以保全瓣叶的功能。（2）间断及连续缝法固定室缺补片经右心房切口，缺损边缘的头侧一半显露较差，如用间断褥式（带小垫片）缝法则手术操作比较容易，而缺损的足侧一半边缘显露较好，用连续缝合法则比较简便。显露室缺及固定补片的间断褥式缝合方法同（1）所述。缝好室缺的隔叶边缘及转移针后，按逆时针方向连续缝合，到第1个褥式缝线处与之汇合并打结。如室间隔靠近隔瓣根部的边缘有残余的膜样组织，则可利用最后一个褥式缝针，逆时针方向连续缝法将补片固定在膜样组织边缘上。在室缺完全闭合前，停止左心吸引，使左心腔充满积血，并请麻醉师加压膨肺，将左心内残存气体随血液挤出心腔外再打最后一个线结。左心排气后，松开主动脉阻断钳，并将主动脉根部灌注停跳液的针管连通左心吸引，持续负压吸引及排气。在复温并行循环及心脏跳动下，闭合右心房切口。右心房切口一般用40无创针线缝两道，第1道为连续褥式缝法，第2道为单纯连续缝法，这种闭合缝法既简捷又严密而不漏血。避免发生心脏传导阻滞。在固定室间隔缺损的补片时不论用哪种缝法，误伤缺损后下缘传导束的可能性始终存在。根据传导束的走行以及传导束与膜周缺损的关系，所有在室缺后下缘的缝针都应缝在距边缘23MM处。以右心房切口做间断及连续法补片闭合缺损为例，从室缺下缘5点开始的所有缝针的进针点和出针点都要超越避开传导束。虽然传导束支在室缺下缘位于间隔左侧，但也要十分注意每针要浅缝而不要缝到心内膜的深处，以免误伤左侧的传导束。（3）右心室切口用心室自动牵开器撑开右心室切口显露室缺，比用一般拉钩及牵引线显露室缺更为方便。右心室切口撑开后再用小静脉拉钩向头侧提拉漏斗间隔，即可进一步显露室间隔缺损的下缘与室间隔缺损下缘相连的三尖瓣前叶及隔叶以及中央纤维体与主动脉瓣环构成的缺损后上边缘。经右心室切口修补，可用间断褥式（带小垫片）加连续缝法固定补片。第1个褥式缝在隔叶与小梁间隔缘的临界处，距缺损下缘约3MM，相当内乳头肌水平线下。然后顺时针方向在第1针附近缝第2个褥式，一般这一缝线即转移针，于打结后，消除间隔与瓣叶的间隙。接着缝第3或第4、第5针（有时需要）褥式，每个缝针都从心房面进针穿过三尖瓣隔瓣根部，距瓣环不超过2MM处出针。第2个转移针缝在主动脉瓣环或前叶与心室漏斗皱褶附近。然后再缝12针间断褥式即缝到缺损上缘。各缝线穿过补片后，将补片送入心腔，每对缝线打结后缺损的大部分即为补片所闭合，余下未闭合部分用连续缝法（逆时针方向）将补片固定在缺损边缘上。在结扎最后一对缝线时，停止左心吸引，请麻醉师加压膨肺将左心内气体驱出左心腔。在开始连续缝合补片时，即可复温。将主动脉根部灌注液针管与左心吸引连通，开始负压吸引排气并松开主动脉阻断钳，使心脏复跳。于并行循环及心脏复跳条件下，用40或50无创针线先缝一道连续褥式，再缝一道单针连续，使右心室切口密切对合。（4）经肺动脉切口显露出干下室缺的右上边缘为分隔两组半月瓣的纤维嵴，多数患者此嵴不显著。室缺的下缘均为肌性组织。缺损位于肺动脉下，略呈三角形。缺损要用补片闭合，不宜直接缝合，以免半月瓣变形而产生肺动脉瓣关闭不全。干下缺损的另一个特殊问题是上缘组织极少，常不易牢固地缝合，即使有纤维嵴，缝线也容易撕脱，所以固定上缘的补片时应将缝针从肺动脉瓣环穿出，使缝线上的小垫片留在半月瓣兜内，以防缝线撕脱。由于缺损的右下缘位置最隐蔽，所以要先缝该处的补片，以免最后缝合时，这个部位更难显露及缝合。闭合缺损。用自体心包片或涤纶片剪裁成与缺损相似形状及大小的补片，用间断褥式（带小垫片）及连续缝合法固定补片，闭合缺损。用40无创针线或普通带小垫片的无创双头针线，从缺损右下缘6或7点处开始缝第1针。然后顺时针方向沿缺损边缘再缝12个褥式，缝针穿过补片的相应部位后，在缺损的上缘（近肺动脉瓣处）缝23个褥式在瓣环上，缝针都从半月瓣兜内穿出后再缝到补片上，小垫片留在半月瓣窦内。最后各对褥式缝线打结后，利用最后1根针线继续顺时针方向连续缝合缺损缘的其余部分，直至与第1针汇合并打结，将补片固定在缺损的右心室面。左心排气与心脏复苏以及右心室切口闭合均与（二）所述方法相同。干下缺损距传导束较远，所以一般无房室传导阻滞的风险。干下缺损的上缘是主动脉及肺动脉瓣的两个瓣环相融合的延续组织，其余的边缘由心室漏斗部皱褶（FOLD）及小梁间隔组成。术前如已确诊合并主动脉瓣关闭不全者，应在开始体外循环之前，先插好左心引流管，以免主动脉瓣漏血，使左心膨胀。术中经主动脉根部灌注停跳液无效时，必须切开主动脉前壁，直接由冠脉开口注入。（5）肌部室间隔缺损闭合术体外循环开始后，常规切开右心房探查，并请麻醉师膨肺进一步观察及证实室间隔缺损的确切位置，同时发现或排除多发室间隔缺损。肌部室间隔缺损的位置较高者，可切开右心房或右心室闭合。右心室切口平行并离左前支冠状动脉5MM。经切口显露出室间隔缺损，用2个毡条1个在心内垫在缺损下方，另1个在心表面垫在切口近旁，用40无创伤针线，穿过毡条及缺损缝23个间断褥式，抽紧缝线，闭合缺损，缝线在心外打结。切开左心室闭合肌部室缺。一般术前虽可诊断为多发缺损，然而准确位置及数目常不确定，术中虽经右心探查，因肌束及其间隙的影响也无法确定。肌部缺损常靠近间隔下部。将心尖垫高，在左心尖无血管区平行左前降支走行方向的左心室面做一小切口，左心室腔内室间隔面光滑而极少肌小梁，很容易找到缺损予以闭合。如为多发缺损，互相很靠近，可用一较大的补片修补。（6）室间隔缺损合并动脉导管未闭的处理手术治疗有分期及同期两种方法。分期手术为先闭合未闭导管，再次手术闭合缺损。适合做分期手术的病例包括动脉导管未闭已确诊，虽然不能完全排除并发室间隔缺损，但并存室间隔缺损的可能性不大者；幼儿已确诊动脉导管未闭，且有大量左向右分流，合并小室间隔缺损者；心外科医师缺乏闭合手术的经验。适合做同期手术的病例包括心内的左向右分流以室缺为主，合并细小的未闭动脉导管；室缺及未闭动脉导管均已确诊，并合并重度肺动脉高压者；症状一般，但为了减轻患者2次手术的负担，可施行同期闭合手术。患者仰卧位。按常规做正中切口剖胸及深低温（20）、低流量1520ML（KGMIN）体外循环准备。婴幼儿期患儿多数可在建立体外循环前分离未闭导管，并结扎或备用。对于大龄患儿的粗大未闭导管，应特别强调在开始体外循环之前必须完全做好插管准备，包括升主动脉，上、下腔静脉及左心引流管。极力防止左心膨胀。在体外循环及降温过程中，应控制结扎线或用手指在肺动脉分叉处压迫动脉导管开口，防止灌注肺。如已分离并置结扎线者，在并行循环开始后可直接结扎未闭导管。并行循环前未显露动脉导管者，并行循环后暂不降温，保持心脏跳动，此时动脉压力及心脏张力减小，用纱布敷在肺动脉主干及右心室流出道表面，由助手将心脏拉向足端，显露出肺动脉分叉部分，剪开局部反折的心包，解剖未闭的动脉导管。一般只需游离导管的两侧。达到一定深度时如能下钳阻断导管，则可使手术简化。如不能事先阻断动脉导管，可于阻断主动脉后，切开肺动脉，显露导管在肺动脉内的开口，直视下闭合。然后恢复浅低温及高流量体外循环，切开心脏，闭合室间隔缺损。在这类手术中尽量不要在心包囊内游离导管后壁，特别是导管四周粘连重或局部显露欠佳的，强行游离或拟行在导管背侧穿过阻断带等做法均是极其危险的，很容易发生难以控制的管壁破裂及大出血。预防灌注肺。如试行游离导管不成功，则进行降温，并于心脏停跳后用手指在肺动脉分叉处加压，以免血流灌入肺循环。粗大的导管或在肺动脉壁外用手指压迫不确实者，在降温到28时，减少灌流量12或达到4030ML（KGMIN）后,切开肺动脉主干前壁，将手指伸进管腔，直接堵住导管开口，然后恢复灌注量，继续降温达25或20。直视下闭合动脉导管。在低温低灌流量2015ML（KGMIN）下切开肺动脉主干，直视下闭合动脉导管。低灌流量可防止心脑气栓并发症。从导管开口不断有少量血液流入手术野，需用有效的负压吸引，吸净血液，方不致影响手术操作。（7）室缺合并主动脉瓣关闭不全的处理干下室缺合并圆椎间隔大缺损，主动脉瓣叶失去支持，并且由于局部血流的冲击，半月瓣脱坠、瓣叶弛张及变硬，从而加重3个瓣叶的对合不全，产生不同程度的反流。幼儿患者如早期修复室间隔缺损,则关闭不全可望在手术后得到矫正。大龄患者或手术较晚者常常必须在室缺闭合术同时做主动脉瓣成形术，或做必要的瓣膜置换术后才能收到较好的疗效。（8）室缺合并二尖瓣关闭不全的处理室缺合并二尖瓣关闭不全在小儿中并不少见。临床可在胸骨左缘第3、第4肋间听见与室间隔缺损性质不同的向腋下传导的二尖瓣关闭不全杂音。多普勒超声心动图或选择性左心造影可以确诊，并可判断二尖瓣反流的程度。绝大多数反流是由于瓣环扩大。术中先经房间隔或右侧房间沟切口进入左心房，做瓣环成形术常可收到预期的效果。少数室间隔缺损缺合并二尖瓣关闭不全，是瓣叶发育不全、瓣叶裂、双孔状畸形以及腱索或乳头肌异常所致，可根据不同的病变做瓣成形术。病变严重不能修复者应考虑做二尖瓣置换术。【手术结果】大龄患者的手术死亡率已经接近于零。月龄6个月、特别是体重5KG的小婴儿，死亡率仍有35。【并发症】1残余分流。2主动脉瓣损伤引起的主动脉瓣关闭不全。3三度房室传导阻滞。4三尖瓣关闭不全。5肺高压危象。6低心排综合征。【注意事项】1对于存在严重肺动脉高压的患者，术后早期应充分镇静、吸入高浓度氧气、适当过度通气、及时纠正酸中毒、必要时吸入一氧化氮以预防肺高压危象的发生，并且积极地控制肺部感染。2其他同第13章中“房间隔缺损术后注意事项”。第15章心内膜垫缺损第一节部分性心内膜垫缺损【适应证】诊断明确即应积极手术治疗。病情严重者应该尽早手术矫治，至少应在6个月至1岁手术治疗。【术前准备】同第13章中“房间隔缺损术前准备”17项。【麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉。升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。ACT保持在400S以上，使用抑肽酶者保持在750S以上。【手术方法】1体位及皮肤切口多为仰卧位胸前正中切口下完成。为了美观的效果，可以选择左侧卧位右侧胸部切口。2心脏切口右心房切口。3手术步骤在修复瓣叶之前要先了解二尖瓣叶的功能，可用一根连接在注射器上的细导管送入左心室深处，加压注入生理盐水，仔细观察瓣叶漂起后的对合情况及回流发生的位置以确定修复方法。修复二尖瓣裂。浅的（度）瓣裂，实际是左心房室隔叶的交界，如经过加压注水试验，瓣叶对合良好，无反流，可不必处理。度瓣裂需要缝合。用50无创针线在叶裂的根部缝一牵引线，在提拉牵引线同时用镊子提起叶裂的边缘，仔细看清下面的附着腱索。自瓣裂缘起缝第1针，将缝线打结后再缝第2针，一直缝到叶裂的最末端，每针都要缝在叶裂的边缘组织上。应尽量保存有效瓣叶面积，不宜过多地缝合瓣裂组织，以免缝合后使叶面变形或使下边的腱索缩短，引起狭窄或关闭不全。如瓣环明显扩大或瓣叶之间的间距过宽，可在局部将瓣环缝缩，使瓣叶进一步对合，消除瓣口反流。房室瓣成形术后，将心脏摆在自然的位置，然后从瓣口向左心室深处插入一根细塑料管加压注入生理盐水，观察膨起的瓣叶相对合的状态。如瓣叶之间基本能对合，瓣叶能保持膨起状态，则表明瓣叶成形有效。闭合原发孔房缺。将涤纶片或用06的戊二醛浸泡30MIN的自体心包片剪成“D”形，补片的直边与二尖瓣环、三尖瓣环缝合。用50或40无创伤双头针线从间隔嵴上瓣环的中点开始向2个方向连续缝合。为了避免损伤传导系统，缝补片时有2种缝法在室间隔嵴上多缝三尖瓣叶根部组织，少缝二尖瓣叶。当缝针邻近“危险区”时绕开二尖瓣环及冠状静脉窦，使缝线远离危险区，并将冠状静脉窦隔到左心房一边，术后冠脉回流将不受右心房压力的影响。缺损完全闭合前，按常规排尽左心内的气体后，将缝线打结。连续缝法固定补片，一般用于小儿及婴幼儿；儿童或年轻患者，采用部分间断褥式和连续缝法固定房缺的补片。第1个褥式缝线用40或50带小垫片无创伤双头针线，在二尖瓣环与三尖瓣环会汇处缝在二尖瓣根部组织上，为了避免损伤传导系统，将第1个褥式缝针越过2个瓣环汇合处，缝在三尖瓣根部，然后顺时针方向在左心房侧壁上再缝几个褥式，并逐步缝向缺损下缘，各褥式针线穿过补片并打结后，利用两端的褥式缝针线连续缝法，将补片与缺损边缘完全缝合。按常规于左心排气后开放升主动脉阻断钳，在心脏复跳及并行循环下，经右心房切口，观察三尖瓣对合情况。一般三尖瓣不需再做任何处置。右心房切口用40无创伤缝线按常规方法闭合。【手术结果】部分性心内膜垫缺损手术的结果与单纯的房间隔缺损类似。影响手术效果的主要原因是二尖瓣反流的纠正情况。【并发症】1残余分流。2房室传导阻滞。3二尖瓣关闭不全。【注意事项】1同第13章中“房间隔缺损术后注意事项”。2建议术后半年复查心电图、X线胸片和超声心动图，并长期随诊观察二尖瓣反流的情况。第二节完全性心内膜垫缺损【适应证】出生后不久出现呼吸急促、多汗、喂养困难、反复的上呼吸道感染、体重不增的病史，明确的心脏杂音和心电图表现，结合超声心动图的检查就可以确诊。诊断明确即应尽早手术治疗。手术的最佳时机应该在312个月，一般不宜超过2岁。【术前准备】1常规准备术中食管超声检查。2同第11章房间隔缺损术前准备15项。【麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉。升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。ACT保持在400S以上，使用抑肽酶者保持在750S以上。【手术方法】1体位及皮肤切口多为仰卧位胸前正中切口下完成。2心脏切口右心房切口。3手术平行房室沟切开右心房前壁，显露出缺损及冠状静脉窦的位置，要仔细辨认有无异常肺静脉开口、共同房室瓣的形态特征、瓣下腱索的起止点及乳头肌的分布以及房室瓣与室间隔的解剖关系。特别要检查并认清左上叶（左前瓣）的形态、瓣叶与室间隔嵴之间空隙大小、瓣下腱索的起源。然后将连接在注射器上的细乳胶管经瓣口插入左心室腔深处，向左心室腔加压注入生理盐水，仔细观察左上与左下叶在室间隔嵴上方对合的准确部位，并在此部位缝线，以此作为二尖瓣及三尖瓣的直径标志。如二尖瓣口径太小，可将缝线移向三尖瓣侧以扩大二尖瓣口径。牵拉缝线并再次向左心室加压注水，如瓣叶对合完好，要再次测量瓣口径大小。先修复室间隔缺损，然后进行瓣叶成形术。闭合室间隔缺损的方法如下先仿照缺损的形状剪一块涤纶片（根据完全型房室管畸形室缺的特点，补片的长度要与室间隔嵴上的上、下叶瓣环间的距离相等），然后，再经瓣口插入乳胶管向心室内加压注入生理盐水，使瓣叶漂起呈闭合状态。室缺下缘的最低点与瓣叶水平之间的距离即为补片高度，如补片太窄，将产生主动脉瓣下狭窄。由于共瓣后瓣环（下叶下面）的室间隔缺损往往超过瓣环范围，所以剪裁的补片要比测量的长出510MM，以免补上补片之后，上叶及下叶处的瓣环拉拢，使新的二尖瓣口、三尖瓣口变小，而且瓣叶还会脱坠于瓣环之上，产生反流。修补室间隔缺损时，可利用补片加宽的部分超越下叶下面室间隔缺损边缘的“危险区”，避免产生传导系统损伤。共瓣后瓣环（下叶）下的室间隔缺损，往往较隐蔽，受局部腱索的影响，显露较困难，因此，此处补片要用40或50带小垫片的缝针行褥式缝法。第1个褥式从室间隔左面开始，穿过补片的直边缝多个褥式缝线，然后用40或50无创伤缝针，将补片直边的其余部分连续缝在室间隔嵴右侧面距嵴缘35MM处。下一步骤是将瓣叶缝在补片上。将二尖瓣、三尖瓣分界标志的缝线抽紧，用40无创伤双头针，沿瓣叶上所缝的二尖瓣、三尖瓣分界标志向两端缝45针，将瓣叶固定在室间隔嵴上的补片上，房室瓣面上的所有缝针线打结后，用蚊式钳夹住备用。闭合房缺的方法如下剪一块“D”形自体心包片，用50或40无创伤缝针将心包片缝在新的二尖瓣、三尖瓣的组织上。为了缝得牢固，当缝针穿过瓣叶上及瓣叶下时都要将褥式缝线拉紧，每一针均必须穿过心包片、瓣叶以及涤纶片3个部分，即将人造室间隔、瓣叶及人造房间隔都缝在一起。然后再次经新的二尖瓣口向左心室腔内加压注入生理盐水，观察瓣叶对合状况。房室瓣成形术满意后，将人造房间隔（心包片）的其余部分，按原发孔房缺修补方法缝合（见第15章第一节）。于左、右心房分隔手术后，冠状静脉窦被隔在左心房一边。房室间隔缺损分别用两块补片闭合的优点是不需要剪开共同房室瓣的任何部分，因而不破坏房室瓣的原有形态与功能；无论是做瓣叶成形术，还是修补瓣叶下室缺，将瓣叶固定在人造室间隔上以及检测瓣叶对合状况等均较简便；整个心内操作过程手术野显露好。【手术结果】不论采用何种方法，手术的效果大体相同。在技术成熟的心脏中心，手术的死亡率在510。【并发症】1残余分流。2低心排血量综合征。3房室传导阻滞。4二尖瓣反流。5左心室流出道狭窄。6肺动脉高压危象。【注意事项】1术后早期充分镇静、过度通气，及时纠正酸中毒，以避免肺动脉高压危象的发生。2强心、利尿36个月。3术后36个月应复查超声心动图，主要观察房室瓣反流的情况以及是否存在残余分流、左心室流出道梗阻。需长期随访房室瓣特别是二尖瓣的情况。4其他同第13章中“房间隔缺损术后注意事项”。第16章三房心【适应证】由于大多数三房心病例的近端腔与真性左心房腔之间的交通口狭窄，因而大约75的典型三房心患儿死于婴儿期。所以，三房心一经诊断应尽早手术治疗。【术前准备】1常规进行各项化验检查，胸部X线平片，心脏超声，心电图。2所有患者应测量四肢血压以除外可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。3呼吸道准备应给予高度重视。4合并重度肺动脉高压者需进行心导管检查，造影术后尤其是合并重度肺高压的患儿3D内不宜安排手术。【麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉。升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。ACT保持在400S以上，使用抑肽酶者保持在750S以上。【手术方法】1体位及皮肤切口多为仰卧位胸前正中切口下完成。为了美观的效果，可以选择左侧卧位右侧胸部切口。2心脏切口右心房切口或左心房切口。3手术切开心包后，经平行右侧房间沟切开左心房。直视下探查左心房，一般只见4个肺静脉开口及与对侧相通的房间隔缺损以及通向真房的纤维肌性隔膜的孔，经副房腔内看不见二尖瓣口。此时术者应认真探查副房内是否只有4