血浆脂质谱与AS心脑血管病相关临床应用的新思考(1)

WWWYBUPMCOM血浆脂质谱与AS心脑血管病相关临床应用的新思考武汉大学中南医院检验科周新刘松梅谢焱WWWYBUPMCOM血浆脂蛋白HDLLDLVLDLLPAIDL脂蛋白结构脂蛋白结构临床通常测定血清脂蛋白胆固醇、甘油三酯或载脂蛋白来反映整个脂蛋白情况WWWYBUPMCOM一、防治动脉粥样硬化AS性心脑血管疾病分析血浆脂蛋白指标时，不仅要重视脂蛋白的总量（脂蛋白胆固醇），还得重视脂蛋白的亚组份分析。WWWYBUPMCOM脂质与AS性心脑血管病密切相关AS斑块中脂质源于血浆脂蛋白的浸润主要是FC、CE、TG、APOWWWYBUPMCOM脂蛋白的生理功能脂蛋白的生理功能LDL转运胆固醇转运胆固醇到肝外组织到肝外组织细胞细胞HDL将胆固醇从将胆固醇从周围组织转周围组织转运到肝脏运到肝脏CM将食物中的将食物中的TG从小肠从小肠转运转运到肝脏到肝脏VLDL转运内源性转运内源性TG到脂肪到脂肪及肌肉组织及肌肉组织WWWYBUPMCOM脂蛋白颗粒的分类将各脂蛋白分为许多亚型VLDL1、2IDL1、2LDL1、2A、2B,3A、3B、4A、4B，HDL2B、2A、3A、3B、3CWWWYBUPMCOM095100610211011512020406080500直径直径NM510VLDLHDL2乳糜微粒LDLHDL3CMIDLLPACM残粒残粒密度密度G/ML脂蛋白的大小脂蛋白的大小由JOHNGOFMAN等开创分析型超速离心法WWWYBUPMCOM表1主要脂蛋白类型，亚类，密度，颗粒大小名称类型亚类缩写名密度范围（G/ML）颗粒直径（）极低密度脂蛋白VLDL11520205101015253545LDLIVB偏高LDLIVB10WWWYBUPMCOM图2代谢因素对LDL异质性的影响。上图是富含甘油三酯颗粒发生重构形成LDL各亚类过程的示意图。其中较大的LDL颗粒是由较小的VLDL和IDL颗粒通过脂蛋白脂肪酶的作用而形成，而致动脉粥样硬化作用更强的小颗粒LDL亚类则是较大的VLDL通过肝脂肪酶和脂蛋白脂肪酶作用形成WWWYBUPMCOM上图为MESA研究发现人群脂蛋白亚类分布。脂蛋白亚类颗粒数目于括号中分别给出。直方柱的高度代表MESA研究中超过6900名受试者有百分之几达到括号中给出的水平WWWYBUPMCOM二、脂类与动脉粥样硬化1血浆总胆固醇血TC水平升高与AS严重程度相关，与冠心病死率呈正相关,LDLC是携带胆固醇形成AS的重要危因素。WWWYBUPMCOM2血浆甘油三酯TG升高是致AS的危险因素，主要通过富含TG的CM和VLDL及其残粒起作用在TG水平不升高的情况下，APOB水平与NONHDLC高度相关WWWYBUPMCOM3低密度脂蛋白LDL可分为两大亚组份大颗粒LDL和小颗粒致密LDL。大颗粒LDLA型LDLLDL1、2A、2B；小颗粒致密LDLB型LDLLDL3A、3B、4A、4B临床常见有血LDLC）正常，而TC水平升高的冠心病患者，目前认为LDL亚组份颗粒大小有关LDL亚组份颗粒大小同血浆TC水呈负相关WWWYBUPMCOM方法原理测定LDL分类数目实验室常用方法BHL梯度凝胶电泳214渐进梯度可结合磷脂的荧光燃料7LIPOSCIENCE核磁共振质子移位磷脂、甘油三酯及游离或酯化胆固醇末端甲基的质子3ATHEOTECHVAP垂直自动分型垂直转子超速离心胆固醇4商品化的方法QUANTIMETRIXLIPOPRINT线性凝胶苏丹黑预染7色谱（HPLC）凝胶渗透胆固醇4DENKASEIKEN差速沉降胆固醇1表脂蛋白亚类分型方法WWWYBUPMCOM大颗粒疏松的LDL在高TC条件下，经胆固醇转运蛋白CETP和LPL作用下，转化成B型LDL。B型比A型抗氧化性低，易被氧化成OXLDL，其氧化程度同LDL脂质组成TG/TC相关。WWWYBUPMCOM认为冠心病患者体内高水平OXLDL主要来自氧化的B型LDL因此LDL升高及OXLDL增加是导致AS的关键因素，其中LDL3A,3B,和4B，是致AS作用最强的脂蛋白颗粒。与不同脂质参数（TC、LDL、HDL、TG、APOB、APOA1、APOC和LDL颗粒大小）相比，LDL颗粒大小被确认为CHD最佳预测因子WWWYBUPMCOM图1脂蛋白的异质性，图中显示LDL范围的7种亚类以及HDL范围的5种亚类WWWYBUPMCOM同一水平的LDLC，LDL颗粒数目越多，颗粒越小，造成心血管疾病的危险性越高因为小颗粒LDL更容易穿过内皮细胞。多项临床调查显示LDL颗粒直径是心血管疾病的独立危险因素。目前脂蛋白分类方法只将脂蛋白分为四个主要的类型，其预测CVD的灵敏度和特异性有限，区分亚类，可更好的为临床提供指导。WWWYBUPMCOM表小而密的LDL致AS作用更强的原因血管壁脂蛋白摄取增加更易发生氧化游离胆固醇和抗氧化物减少饱和脂肪酸和过氧化氢增加受体介导的摄取减少对LDL受体亲和力降低APOB构象发生改变非特异性摄取增加蛋白聚糖结合力增强唾液酸增多APOB转基因小鼠研究发现小LDL代谢减慢WWWYBUPMCOMLDLC也可采用FRIEDEWALD公式计算而得，在不同的情况下，该公式LDLCTCHDLCTG/22MMOL/L有可能会给出不正确的结果。WWWYBUPMCOM4乳糜微粒、极低密度脂蛋白残粒富含TG的CM和VLDL，经LPL水解生成CM残粒、VLDL残粒（IDL），并转变成富含胆固醇酯和APOE的颗粒沉积于血管壁。2型糖病T2DM患者中,发生冠心病CAD严重程度与血浆中富含TG的颗粒数呈正相关。循环中含APOB的脂蛋白升高，如LDL、VLDL是引起AS的重要代谢物，因为二者的残粒可被巨噬细胞摄取沉积于AS斑块中WWWYBUPMCOM5高密度脂蛋白HDL是由一组微粒体组成，化学组成也有差别。流行病学调查表明，血浆HDLC水平与心血管疾病的发病率呈负相关，并认为其浓度升高具有抗血管的AS作用。因为HDL可通过抑制LDL的氧化，参与OXHDL的逆向转运，减少OXHDL对AS的形成作用，抑制巨噬细胞迁移和粘附到血管内膜，刺激内皮细胞修复等功能WWWYBUPMCOMHDL2B、2A、3A、3B、3CHDL中HDL2B直接参与胆固醇逆转运，含有抗氧化物，可抑制LDL氧化，是抗AS作用最强的脂蛋白颗粒。研究表明，HDLC水平升高不能单纯理解为具有心脏疾病保护效应，增加HDL颗粒远比升高HDL颗粒中的胆固醇更重要。WWWYBUPMCOM表HDL亚类分析参考范围测试项目正常中度易感警戒值BHL目标参考值范围HDL2B男20男1020男730女30女2030女936临床实验室总结报告对应参考值HDL2B降低男10女20WWWYBUPMCOMHDL是一种相当复杂的大分子临床HDLC报告，是指特定的颗粒（如HDL）内的胆固醇的质量APOA1是HDL颗粒的主要蛋白质，血清APOA1水平可以反应循环HDL颗粒的量，检测血浆的HDLC和APOA1是两个不同意义，需要同时检测临床研究支持升高小HDL颗粒（常指新生HDL颗粒）比生成大、富含胆固醇HDL颗粒更有意义的观念WWWYBUPMCOM新的分析技术揭示HDL颗粒含有50多种不同的蛋白质，急需建立更好的分析技术研究HDL功能和HDL颗粒的生物标记APOA1的检测将会成为临床试验中必不可少的项目WWWYBUPMCOM6NONHDLC（LDLIDLVLDL）LDL，VLDL和IDL被称作为NONHDLC（LDLIDLVLDL）或致AS的胆固醇，ATP计划将NONHDLC作为继LDLC之后的治疗第二靶标，但仅限于血清TG水平升高的患者。由于每分子LDL、IDL和VLDL只含有1分子APOB，总的APOB值可反应潜在致AS脂蛋白的总量，而NONHDLC给出的是这些同类脂蛋白的胆固醇含量WWWYBUPMCOM低水平的HDLC与CVD的高发相关最近流行病学的、观察性的和干预性的研究数据表明，NONHDLC、APOA1和APOB可优化CHD风险评估，比单独使用常规的脂质谱可鉴别更多的高风险个体WWWYBUPMCOM7血浆LPA水平LPALPA水平30MG/DL为高LPA血症，是冠心病的独立危险因素。研究表明，LPA基因SNPS是决定血浆LPA水平种族差异的主要因素。血浆LPA高水平是AS的独立危险因素，参与AS发生的各个阶段，其预测AS斑块进展程度和引起血管狭窄的有效性尚不明确，存在争议WWWYBUPMCOM三、载脂蛋白与动脉粥样硬化APO包括APOA（A、A、A、），APOB（B100、B48），APOC（C、C、C），APOE（E2、E3、E4）APO（A）临床主要检测血浆APOA和APOB100WWWYBUPMCOM1APOBAPOB为致AS的LDL颗粒的主要结构成份LDL颗粒与LDL受体结合是LDLC吸收和分解代谢的必须过程。含APOB的颗粒过量是致动脉粥样硬化进程的主要触发器，因为每个颗粒中的APOB分子导致AS的脂蛋白包埋在动脉壁WWWYBUPMCOM2APOA1APOA1是HDL颗粒的主要蛋白质成份，APOA1与HDL受体相互作用，刺激LCAT使胆固醇酯化，是胆固醇逆向转运的关键步骤。APOA1也具有抗炎和抗氧化效应。APOB、APOA1水平，APOB/APOA1之比对糖尿病和胰岛素抵抗的心血管事件患者可能具有预测价值。最近，一项关于2型糖尿病的研究评价了LDL大小及其亚类作为动脉粥样硬化的标志物的意义WWWYBUPMCOM3APOB/APOA1的比值最近的信息表明TC/HDLC和APOB100/APOA1比值,对评估心脏病风险具有预测价值。APOB与APOA1之比可以反映胆固醇运输的平衡。比值越大，沉积在动脉壁的胆固醇越多，引发AS和CVD的风险增大。APOB/APOA1的比值被认为比TC/HDLC比值更适于作为CVD风险评估的全面指标WWWYBUPMCOMAPOB/APOA1之比对糖尿病和胰岛素抵抗的心血管事件患者可能具有预测价值尽管TC失去对70岁以上老年患者的预测力，APOB，APOA1和APOB/APOA1仍然是老年人的重要风险预示因子APOB/APOA1比还与代谢综合