全胃肠外营养的临床应用

全胃全胃肠肠外外营营养的养的临临床床应应用用重庆医科大学附属第一医院普外科重庆医科大学附属第一医院普外科王严庆王严庆概述概述营营养是人体生存的首要条件、新养是人体生存的首要条件、新陈陈代代谢谢的物的物质质基基础础,疾病疾病时对营时对营养要求更高养要求更高,却常不能正却常不能正常口服，全胃常口服，全胃肠肠外外营营养养TOTALPARENTERALNUTRITION,TPN系系经经静脉灌注人体所需的全部静脉灌注人体所需的全部营营养物养物质质,使不能使不能经经口口摄摄食的病人得以食的病人得以长长期生存期生存,这这是近是近35年来医学年来医学营营养治养治疗疗学上的一学上的一项项重大成重大成就。周周绮绮思，女，37岁岁/1995年，上海某化工研究所技年，上海某化工研究所技术术人人员员，1986年年2月月时时妊娠妊娠7月，半夜腹痛，先后去上海某区医院和腹痛，先后去上海某区医院和妇产妇产科医院，次日上午科医院，次日上午转转中山医院，休克，诊诊断断为肠为肠扭扭转肠转肠坏死，由吴肇光教授指由吴肇光教授指导导，行紧紧急全小急全小肠肠及右半及右半结肠结肠切除切除术术，术术后靠后靠TPN维维持治持治疗疗。1991年年怀怀孕，1992年年4月月8日剖腹日剖腹产产，生蔡惟。1995年年9月月15下午在下午在扬扬子江假日子江假日饭饭店三峡店三峡厅厅与重与重庆庆医学界医学界见见面，蔡惟进进行行现场现场表演唱歌、背背诵诵唐唐诗诗，可背诵诵40余首。她的丈夫当她的丈夫当场说场说现现在可以吃在可以吃饭饭，但不能依赖赖吃吃饭饭，一天不输输液可以，第二天就很疲倦，她液可以，第二天就很疲倦，她满满不吃可以，但不不吃可以，但不输输液不行。1968年美国年美国费费城城宾宾夕法尼夕法尼亚亚大学医学院大学医学院DUDRICK报报告（1）TPN动动物物实验实验成功6条雄条雄猎猎犬从犬从12周周龄龄起接受起接受TPN长长达达72256天天,其生其生长发长发育、体重均与与经经口口营营养的养的对对照照组组相当甚至超相当甚至超过过；（2）TPN初期初期临临床床应应用用经验经验32例病人例病人经颈经颈外静脉或外静脉或锁锁骨下静脉插管骨下静脉插管进进行行TPN支持支持10200天天,所有病人均所有病人均获获正氮平衡、体正氮平衡、体重增加重增加,14例例肠肠外瘘外瘘11例自然例自然闭闭合，1例体重例体重18KG、先天性小肠闭锁肠闭锁的的婴婴儿儿TPN44天内体重天内体重增加增加14KG,身身长长增加增加63CM,头围头围增加增加50CM,75天内体重增加天内体重增加1倍。TPN的的实现实现有有赖赖于以下三方面的成果和技于以下三方面的成果和技术进术进步1营营养生理学养生理学对对人体正常和疾病人体正常和疾病时时代代谢谢特点和特点和营营养需要量的研究成果；养需要量的研究成果；2各种静脉各种静脉营营养制养制剂剂,尤其尤其结结晶氨基酸和脂肪乳晶氨基酸和脂肪乳剂剂的开的开发发并投入工并投入工业业生生产产；3硅橡胶硅橡胶导导管的研制和深静脉穿刺插管技管的研制和深静脉穿刺插管技术术的成功。二，适应证应证TPN适适应证应证很广，凡在疾病很广，凡在疾病过过程中程中发发生生营营养障碍、口服养障碍、口服营营养不充分需要养不充分需要营营养支持者均可养支持者均可为为适适应证应证。1977年年DUDRICK提出的适提出的适应证应证1不能不能经经口口摄摄食胃肠肠道梗阻、急性重症胰腺炎、短道梗阻、急性重症胰腺炎、短肠综肠综合征早期等；合征早期等；2经经口口摄摄食不恰当胃食不恰当胃肠肠道瘘、肾肾衰、溃疡溃疡性性结肠结肠炎急性期、急性肝炎等；炎急性期、急性肝炎等；3经经口口摄摄食未必可行老年人食未必可行老年人营营养不良、短肠综肠综合征适合征适应应期后、严严重重营营养不良、心力衰竭等；养不良、心力衰竭等；4经经口口摄摄食有危食有危险险脑脑血管意外、破血管意外、破伤风伤风等；美国美国肠肠外和外和肠肠内内营营养学会养学会AMERICANSOCIETYFORPARENTERALANDENTERALNUTRITION,ASPEN1986年提出年提出成人成人TPN适适应证应证和禁忌和禁忌证证指指导导准准则则一TPN作作为为日常治日常治疗疗必必须须施行1不能从消化道吸收不能从消化道吸收营营养的患者养的患者1小小肠肠广泛切除；广泛切除；2小小肠肠疾患疾患3放射放射线线性性肠肠炎炎4严严重腹泻重腹泻5严严重重长长期呕吐期呕吐2化化疗疗大大剂剂量化量化疗疗、放射线线治治疗疗、骨髓移植的患者、骨髓移植的患者3中中重度急性胰腺炎重度急性胰腺炎4消化道功能障碍已消化道功能障碍已导导致高度致高度营营养不良的患者养不良的患者5消化道消化道57天以上无功能的高分解代天以上无功能的高分解代谢谢患者患者一TPN可能有效的情况可能有效的情况1大手大手术术2中等度侵中等度侵袭袭3消化道瘘消化道瘘4肠肠道炎性疾患道炎性疾患5妊娠中毒症妊娠中毒症6中度中度营营养不良患者养不良患者进进行行监护监护治治疗时疗时757天内天内经肠营经肠营养不充分的患者养不充分的患者8炎症炎症导导致小致小肠肠梗阻者梗阻者9接受集中化接受集中化疗疗的癌症患者的癌症患者一TPN疗疗效不肯定的情况效不肯定的情况1消化道在消化道在10天内可恢复功能的天内可恢复功能的轻轻度侵度侵袭袭或外或外伤伤，营营养状况良好者；养状况良好者；2710天内消化道可能恢复使用的手天内消化道可能恢复使用的手术术或侵或侵袭袭后即期；后即期；3原原发发疾病不能治疾病不能治疗疗的患者。一以下情况不以下情况不应进应进行行TPN1消化吸收功能良好者；消化吸收功能良好者；2需要需要TPN支持的支持的时时期期疗疗效的患者。TPN的的临临床适床适应证应证可可归纳为归纳为以下四以下四类类一一无法从胃无法从胃肠肠道正常道正常摄摄食者，TPN作作为为基本基本疗疗法法,疗疗效效满满意意1胃胃肠肠道瘘道瘘尤其是上消化道高流量瘘，包括食管、胃十二指尤其是上消化道高流量瘘，包括食管、胃十二指肠肠、空肠肠上段和胆道上段和胆道,瘘流量每天瘘流量每天大于大于200ML,由于大量消化液由于大量消化液丢丢失失,常造成常造成严严重水重水电电解解质质和酸碱平衡紊乱、低和酸碱平衡紊乱、低营营养状养状态态、继发继发感感染染,为为三大死亡原因，三大死亡原因，处处理十分困理十分困难难。EDMUNDS报报告麻省麻省综综合医院合医院19461959年年157例胃、小肠肠、结肠结肠外瘘外瘘,总总死亡率死亡率44,其中胃、十二指其中胃、十二指肠肠瘘瘘死亡率死亡率62。CONTSOFTIDES报报告174例小例小肠肠瘘瘘,体重下降体重下降15者死亡率者死亡率32,35G者无死亡。1964年年CHAPMAN指出指出营营养支持治养支持治疗疗胃胃肠肠道外瘘的重要性道外瘘的重要性,他他报报告告56例例肠肠道外瘘道外瘘最佳最佳营营养支持养支持18例例,静脉静脉输输入水解蛋白、葡萄糖或管入水解蛋白、葡萄糖或管饲饲,热热量量3000KCAL/D，均达正氮平衡，均达正氮平衡,瘘口自然瘘口自然闭闭合率合率89,死死亡率亡率12；一般一般营营养支持养支持38例例,热热量量200ML/D的消化道瘘的消化道瘘75例，其中35例例19681971年年未用未用TPN自然自然闭闭合合率率31,死亡率死亡率60,TPN治治疗组疗组40例自然例自然闭闭合率合率71，死亡率26。ROSSI报报告告19731984年年18例十二指例十二指肠肠外瘘外瘘,平均流量平均流量884ML/D,用用TPN治治疗疗9例未手例未手术术,其中其中7例无腹腔感染者在例无腹腔感染者在5周内周内闭闭合。总总之之,对对消化道瘘患者消化道瘘患者,TPN应应早期早期应应用用,结结合局部充分引流合局部充分引流包括包括负压负压吸引吸引、控制感染,则则多数瘘口能自然多数瘘口能自然闭闭合合,不能不能闭闭合者也能合者也能赢赢得得时间时间争取手争取手术闭术闭合。2短短肠综肠综合征合征小小肠肠广泛切除后广泛切除后,消化吸收面消化吸收面积积不足不足,营营养不能养不能维维持持,病者很病者很难长难长期生存期生存一般一般说说来来,小小肠肠切除切除75以上将以上将导导致致营营养不良养不良维维持足持足够营够营养至少需保留空养至少需保留空肠肠或回或回肠肠60CM,儿童儿童较较成成人代人代偿偿力力强强,大大肠肠有病有病变变和回盲瓣和回盲瓣丧丧失者代失者代偿偿能力更差。TPN可使全小可使全小肠肠切除的病人存活多年。切除的病人存活多年。DUDRICK主主张对张对短短肠综肠综合征病人先合征病人先给给2个月个月TPN,第第3个月开始口服个月开始口服,先口服水、电电解解质质、维维生生素与素与单单糖糖,耐受良好后耐受良好后,可可谨谨慎地服用低聚糖、氨基酸或水解蛋白溶液慎地服用低聚糖、氨基酸或水解蛋白溶液,以后再改用低脂高蛋白以后再改用低脂高蛋白膳膳,并减少静脉并减少静脉营营养量养量,至至肠肠道充分适道充分适应应后中断静脉后中断静脉营营养。小小肠肠极短极短,如空回如空回肠仅肠仅保留保留1530CM且与左半且与左半结肠结肠吻合者吻合者,静脉静脉营营养至少需持养至少需持续续12年，待肠肠适适应应达最大限度。达最大限度。吴肇吴肇汉认为汉认为按平常体重按平常体重计计算，每公斤体重至少算，每公斤体重至少应应具有具有1CM长长的小的小肠肠才能才能维维持患者的最低持患者的最低营营养状养状态态。二二消化道需要安静、休息的病例消化道需要安静、休息的病例1急性胰腺炎急性胰腺炎患者患者发发病初期病初期处处于高于高应应激状激状态态,分解代分解代谢谢可增加可增加2050,多种活化的胰消化多种活化的胰消化酶酶瘘入腹膜后瘘入腹膜后间间隙隙进进而渗入腹腔剌激腹膜而渗入腹腔剌激腹膜,导导致腹膜后致腹膜后积积液和大量腹水渗出、体液液和大量腹水渗出、体液丢丢失失,严严重重时时血容量可血容量可丧丧失失40；胰胰酶酶和和组织组织分解的毒性物分解的毒性物质质侵入血循侵入血循环环，以及炎性细细胞因子瀑布效胞因子瀑布效应应造成持造成持续续的全身性炎性的全身性炎性反反应综应综合征合征SYSTEMICINFLAMMATORYRESPONSESYNDROME,诱发诱发多多脏脏器功能不全甚至衰竭器功能不全甚至衰竭残存胰腺的外分泌活残存胰腺的外分泌活动继续动继续腐腐蚀蚀胰自身和胰自身和邻邻接接脏脏器器,23周后胰腺炎性粘周后胰腺炎性粘连连或坏死或坏死组织继发组织继发感感染、胰腺脓肿脓肿和和脓脓毒症形成毒症形成时则时则引起十二指引起十二指肠肠圈和空圈和空肠肠上段梗阻上段梗阻,引流引流术术后常后常发发生生难难治性胰瘘治性胰瘘,消消化功能化功能长长期不能恢复。期不能恢复。SITZMANN指出进进行行营营养达到正氮平衡可养达到正氮平衡可显显著改善急性重症胰腺炎患者的著改善急性重症胰腺炎患者的预预后后,而而负负氮平衡者氮平衡者死亡率高死亡率高10倍。TPN是急性重症胰腺炎的基本治是急性重症胰腺炎的基本治疗疗措施之一。LALIFI指出轻轻度至中度急性胰腺炎度至中度急性胰腺炎单单用用TPN支持就可治愈支持就可治愈,重症患者也能减少并重症患者也能减少并发发症和死亡症和死亡率率它并非它并非针对针对胰腺炎症的本胰腺炎症的本质质,但有以下几方面的作用但有以下几方面的作用1维维持高代持高代谢谢状状态态下病人的下病人的营营养；2纠纠正水、电电解解质质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱3使消化道包括胰腺使消化道包括胰腺处处于近乎完全的休息状于近乎完全的休息状态态,外分泌近乎停止外分泌近乎停止,分泌液中分泌液中酶酶含量也降低含量也降低,胰胰酶导酶导致的自身消化致的自身消化过过程得以静止下来；程得以静止下来；4重症胰腺炎病程中并重症胰腺炎病程中并发发胰腺周胰腺周围围炎，导导致十二指致十二指肠肠圈和高位空圈和高位空肠肠因粘因粘连连、肠肠麻痹而麻痹而发发生梗生梗阻阻时时病人常病人常长长期期发热发热消耗、不能进进食，此时时用用TPN维维持病人持病人营营养养各种各种营营养成分养成分对对胰腺外分泌有不同影响胰腺外分泌有不同影响高渗葡萄糖液降低胰腺外分泌量和蛋白高渗葡萄糖液降低胰腺外分泌量和蛋白酶酶的的浓浓度度,是首是首选选能源。高高浓浓度氨基酸度氨基酸,尤其是尤其是缬缬氨酸、异亮氨酸、丙氨酸、精氨酸抑制胰腺外分泌氨酸、异亮氨酸、丙氨酸、精氨酸抑制胰腺外分泌,富含支富含支链链氨基氨基酸的溶液有利于改善患者的氮平衡和血氨基酸酸的溶液有利于改善患者的氮平衡和血氨基酸谱谱；脂肪乳脂肪乳剂剂增加胰腺外分泌增加胰腺外分泌,与入量呈正相关与入量呈正相关,可加重胰腺炎可加重胰腺炎,过过量游离脂肪酸量游离脂肪酸导导致毛致毛细细血管血管内膜内膜损伤损伤又促又促进进胰腺外分泌胰腺外分泌,故急性胰腺炎早期故急性胰腺炎早期,脂肪乳脂肪乳剂剂的的应应用宜慎重。FELLER等用等用TPN治治疗疗急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎83例死亡率例死亡率为为14；而以前未用；而以前未用TPN治治疗疗的的60例死亡率例死亡率为为216。GRANT等用等用TPN治治疗疗急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎73例无并例无并发发症症组组死亡率死亡率1527/46,平均治平均治疗疗242天；并并发发症症组组死亡率死亡率1855/27,平均治平均治疗疗314天。SITZMANN报报告告TPN治治疗疗急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎73例例,能源供能源供应应分分3组组第第1组组占病例的占病例的60,用葡萄用葡萄糖加每周糖加每周2次脂肪乳次脂肪乳剂剂第第2组组占占27,葡萄糖加每日脂肪乳葡萄糖加每日脂肪乳剂剂,第第3组组占占13,全用葡萄糖全用葡萄糖结结果果81的病人的病人营营养状况改善养状况改善,无高脂血症及病情无高脂血症及病情恶恶化者化者,第第1组组胰胰岛岛素用量最低素用量最低2、胰瘘PEDERZOL等等报报告胰腺外瘘告胰腺外瘘45例例,其中其中28例并例并发发于急性胰腺炎于急性胰腺炎,TPN治治疗疗后后42例平例平均在均在62天内天内闭闭合合,占占933；他主张张急性胰腺炎初期脂肪乳急性胰腺炎初期脂肪乳剂应严剂应严格限制格限制,因它能增加胰腺外因它能增加胰腺外分泌分泌,增加死亡率增加死亡率,仅仅用于用于营营养状低下且养状低下且对对葡萄糖不能耐受者。葡萄糖不能耐受者。3炎性炎性肠肠病及其它病及其它如如CROHN病、慢性溃疡溃疡性性结肠结肠炎急性期等炎急性期等三三高代高代谢谢患者患者包括大面包括大面积烧伤积烧伤（基础础代代谢谢率可增至率可增至200）、严严重重创伤创伤、严严重感染重感染如急性腹膜炎如急性腹膜炎、急性重症胰腺炎。机体症胰腺炎。机体处处于高于高动动力代力代谢谢状状态态,糖、蛋白质质的氧化增加的氧化增加,能量消耗增大能量消耗增大,总总耗氧量高于正耗氧量高于正常常HERNDON报报告早期静脉告早期静脉营营养能增加养能增加严严重重烧伤烧伤病人的死亡率病人的死亡率,静脉静脉营营养养组组、经肠营经肠营养养组伤组伤后后14天天的死亡率分的死亡率分别为别为63、26。作者分析作者分析这这是因是因为为静脉静脉营营养可降低养可降低严严重重烧伤烧伤病人病人对肠对肠道道营营养的耐受养的耐受,从而可能增加从而可能增加对肠对肠道道细细菌移位的易感性，极易菌移位的易感性，极易发发生内源性生内源性败败血症。作者主作者主张张在在伤伤后第后第27天供天供应应低低热热量含氮的静脉量含氮的静脉营营养以使病人心肺功能养以使病人心肺功能稳稳定并从尿中排出复定并从尿中排出复苏时苏时大量液体与大量液体与钠负钠负荷荷,减减轻负轻负氮平衡氮平衡,可采用外周静脉可采用外周静脉营营养养,待待肠肠功能恢复、经经口口摄摄食后中心食后中心静脉静脉营营养可与口服养可与口服营营养养结结合使用合使用,但要特但要特别别注意注意导导管管败败血症的血症的发发生生严严重重创伤创伤、感染时时机体分解代机体分解代谢谢增加增加,对对胰胰岛岛素抵抗素抵抗,葡萄糖不易透入葡萄糖不易透入细细胞胞,外周外周组织组织氧化葡氧化葡萄糖能力下降萄糖能力下降,糖耐量曲糖耐量曲线线呈糖尿病型呈糖尿病型早期早期应应用用TPN可扭可扭转负转负氮平衡氮平衡,减弱分解相减弱分解相,尤其是尤其是应应用支用支链链氨基酸含量高的平衡氨基酸液更适合氨基酸含量高的平衡氨基酸液更适合创伤创伤病人病人一配合其它治配合其它治疗疗1围围手手术术期期各种各种类类型的型的营营养不良养不良约约占外科住院病人的占外科住院病人的50。营营养不良患者养不良患者术术后并后并发发症症发发生率和死亡率与生率和死亡率与营营养不良的养不良的严严重程度呈正相关重程度呈正相关1982年年BARTLETT指出在疾病指出在疾病过过程中程中热负债热负债累累积积10000大卡的重危患者大卡的重危患者预预后不良后不良食管癌、胰头头癌、胃癌需全胃切除癌、胃癌需全胃切除术术等患者由于等患者由于术术前前进进食量减少常存在食量减少常存在营营养不良养不良,手手术术侵侵袭袭大大,术术后禁食后禁食时间时间又又长长,营营养状况更加低下养状况更加低下,容易容易产产生各种并生各种并发发症症,尤其是感染和吻合口瘘。尤其是感染和吻合口瘘。1一术术前前TPN支持支持1回回顾顾性研究性研究COPELAND报报告告100例例营营养不良的癌症患者接受腹部或胸部大手养不良的癌症患者接受腹部或胸部大手术术，围围手手术术期期应应用用TPN，并发发症率、死亡率均最低，术术后平均第六天开始后平均第六天开始经肠营经肠营养；未应应用用TPN者者术术后常出后常出现现并并发发症肠肠麻痹期延麻痹期延长长、伤伤口感染和裂开、吻合口瘘，而更需口感染和裂开、吻合口瘘，而更需长时长时TPN。ROMBEAU进进行回行回顾顾性分析性分析术术前前TPN支持支持对对于炎性于炎性肠肠病患者是有益的，至少支持病患者是有益的，至少支持5天。所有术术后后发发生并生并发发症的患者症的患者术术前前血清白蛋白均血清白蛋白均35G/DL，或血清转铁转铁蛋白蛋白150MG/DL。MULLEN等等应应用用预预后后营营养指养指标标PROGNOSTICNUTRITIONALINDEX，PNI回回顾顾性性评评价外科病人价外科病人术术前前应应用用TPN7天的天的疗疗效，发现发现高危高危组组病例（PNI50）TPN应应用用组术组术后感染性并后感染性并发发症及死亡率降症及死亡率降低低5倍倍2前前谵谵性研究性研究MLLER等等报报告胃告胃肠肠道癌道癌肿肿125例TPN组组66例氨基酸例氨基酸15G/KG/D、葡萄糖11G/KG/D，术术前前10天开始至天开始至术术后口服充分止；后口服充分止；对对照照组组59例营营养不良比利相当，服用医院养不良比利相当，服用医院饮饮食。结结果术术后重大并后重大并发发症症发发生率各生率各为为20、30（P005，死亡率各，死亡率各为为45、186（P05。这这是是术术前前10天开始天开始TPN对对患者有用的最好患者有用的最好证证明。BELLATONE等等报报告胃告胃肠肠疾病大手疾病大手术术患者患者100例49例例术术前前TPN7天热热能能30KCAL/KG/D（30由脂肪提供）、氮素200MG/KG/D；51例未用例未用TPN支支持作持作对对照。结结果术术后感染并后感染并发发症症发发生率在生率在营营养不良患者（血清白蛋白养不良患者（血清白蛋白35G/DL、淋巴细细胞胞计计数数1500/MM3两两组组各各为为21、53；胃癌患者差；胃癌患者差别别更更显显著。结论结论重度营营养不良病人从养不良病人从术术前前TPN中受益最大。中受益最大。2一术术后后营营养支持养支持HERBERER等等报报告胃告胃肠肠道大手道大手术术464例，证证明明术术后不能充分后不能充分进进食的食的时时间为间为10天，多数病人天，多数病人术术后第后第7天开始天开始进进食，但热热量和氮素均在以后数天内不能量和氮素均在以后数天内不能满满足足要求。MEGUID等研究胃等研究胃肠肠道癌手道癌手术术365例，其口服营营养不充分期（养不充分期（THEINADEQUATEORALNUTRITIONINTAKEPERIOD，IONIP），即口服营营养不能达到养不能达到预预期能量消耗的期能量消耗的60的的时时期在所有期在所有营营养不良患者养不良患者都都10天。单项单项研究研究术术后后TPN的的报报告很少告很少COPELAND等回等回顾顾性地分析性地分析营营养不良的癌症病人，提示养不良的癌症病人，提示TPN的的优优点主要在于点主要在于术术前前应应用。COLLINS等等对经对经腹会阴切除或全大腹会阴切除或全大肠肠切除病例切除病例术术后分后分为标为标准外周静脉准外周静脉输输液液组组、输输氨基酸液氨基酸液组组（125天）、TPN组组（14天），结结果TPN组术组术后并后并发发症症显显著少于前二著少于前二组组。本院本院1987年年3月月1993年年12月月109例食管、贲门贲门癌癌经经胸切除吻合胸切除吻合术术的患者从的患者从术术前前1天至天至术术后后1014天天进进行行TPN支持无一支持无一发发生吻合口瘘；同期未行生吻合口瘘；同期未行TPN支持的支持的38例中例中4例例发发生吻合口瘘生吻合口瘘,再再经经TPN及引流手及引流手术术等治等治疗疗2例痊愈、2例死亡。两两组组有有显显著差异著差异早年研究早年研究术术后分解代后分解代谢谢的人的人们认为术们认为术后后负负氮平衡是机体氮平衡是机体对创伤对创伤的的应应激反激反应应，是不可避免和不，是不可避免和不可逆可逆转转的，但这这一一观观点点现现在已受到挑在已受到挑战战。REIGEL等等对对胃切除和神胃切除和神经经外科手外科手术术病人病人进进行管行管饲饲，结结果当每天供果当每天供应应氮素达氮素达03G/KG和和热热能能达达30KCAL/KG时时能能获获得氮平衡；得氮平衡；HOLDEN等等对对胃切除病人胃切除病人术术后早期用静脉后早期用静脉营营养养,结结果当热热能和氮素供能和氮素供应应充分充分时时,体重能保持体重能保持并达到接近氮平衡。并达到接近氮平衡。二作者二作者论论断手术术所致分解代所致分解代谢谢反反应应在很大程度上在很大程度上归归因于因于进进食不足食不足,并非并非术术后后应应激反激反应应所致所致的不可避免后果。的不可避免后果。总总之围围手手术术期期TPN强强力力营营养支持可改善患者养支持可改善患者营营养状况和养状况和纠纠正代正代谢谢紊乱紊乱,大大增大大增强对强对手手术术的耐的耐受性受性,简简化化术术前前肠肠道准道准备备措施措施,防止吻合口瘘和其它并防止吻合口瘘和其它并发发症的症的发发生生,促促进进病人康复。有有显显著著营营养不良的患者养不良的患者TPN应应从从术术前前510天开始天开始,持持续续至至术术后充分口服后充分口服为为止止2癌症化癌症化疗疗和放和放疗疗期期间间的支持的支持化化疗疗和放和放疗疗期期间间常出常出现现全身和胃全身和胃肠肠道反道反应应,食欲不振、恶恶心呕心呕吐吐,TPN支持可改善病人支持可改善病人营营养状况养状况,增加增加对对放放疗疗和化和化疗疗的耐受性。YAMADA对对57例胃癌切除例胃癌切除术术后化后化疗疗的病人用的病人用TPN支持患者支持患者细细胞免疫功能恢复胞免疫功能恢复,淋巴淋巴细细胞胞计计数数增加增加,血血浆浆蛋白提高蛋白提高,体重增加。化体重增加。化疗药疗药可用更大可用更大剂剂量量,术术后并后并发发症症显显著减少，无病生存期延著减少，无病生存期延长长，总总生存率增加。生存率增加。肿肿瘤因大量瘤因大量摄摄取氨基酸而迅速增殖取氨基酸而迅速增殖,可将复方氨基酸中的蛋氨酸去除可将复方氨基酸中的蛋氨酸去除则则不促不促进进肿肿瘤增殖瘤增殖3肝功能不全肝功能不全时时的的TPN支持支持1）肝功能不全）肝功能不全时时血血浆浆氨基酸氨基酸谱谱的的变变化（1）芳香族氨基酸苯丙氨酸、酪氨酸与蛋氨酸的）芳香族氨基酸苯丙氨酸、酪氨酸与蛋氨酸的浓浓度升高，由于苯丙氨酸度升高，由于苯丙氨酸转转化化为为酪氨酸的酪氨酸的过过程程受到影响，前者从血中的清除速度延受到影响，前者从血中的清除速度延缓缓，色氨酸的浓浓度也升高；度也升高；（2）支链链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬缬氨酸）浓浓度降低。系由于肝衰度降低。系由于肝衰时时胰胰岛岛素在肝内素在肝内灭灭活减少，以致血中胰以致血中胰岛岛素素浓浓度升高，增加周度升高，增加周围组织围组织利用利用这这些氨基酸而生成些氨基酸而生成酮酮酸之故；酸之故；（3）神经传递经传递介介质质的的组组成成发发生生变变化抑制化抑制剂剂5羟羟色胺（色氨酸色胺（色氨酸转转化）增高，去甲肾肾上腺素（酪氨酸上腺素（酪氨酸转转化）生成减少，多巴胺化）生成减少，多巴胺轻轻度降低（酪氨酸度降低（酪氨酸转转化）；而假性神经经介介质质如章胺及苯乙醇胺在如章胺及苯乙醇胺在脑组织脑组织中中显显著增加，取代多巴胺和去甲著增加，取代多巴胺和去甲肾肾上腺素（上腺素（兴奋传递兴奋传递介介质质）。由于苯丙氨酸增加而抑制酪氨酸（儿茶酚胺前体）由于苯丙氨酸增加而抑制酪氨酸（儿茶酚胺前体）进进入入脑组织脑组织，结结果果脑组织脑组织儿茶酚胺减少。酪氨儿茶酚胺减少。酪氨酸在酸在肠肠道脱道脱羧羧生成酪胺，进进入入脑组织脑组织而形成章胺。神而形成章胺。神经经介介质组质组成的成的变变化，如5羟羟色胺的增多和色胺的增多和儿茶酚胺的减少，是儿茶酚胺的减少，是导导致肝昏迷的原因；致肝昏迷的原因；3一高氨血症高氨血症肠肠道利用谷氨道利用谷氨酰酰胺胺进进行糖元异生以及行糖元异生以及肠肠内氨基酸脱内氨基酸脱羧羧基所基所产产生的氨均需运生的氨均需运到肝到肝脏脏合成尿素，由于肝合成尿素，由于肝脏脏合成尿素能力下降，加之相当部分合成尿素能力下降，加之相当部分门门静脉血分流入体循静脉血分流入体循环环使使肠肠道氨道氨进进入体循入体循环环,两者均两者均导导致血氨持致血氨持续续上升。4一肝性肝性脑脑病行静脉病行静脉营营养的指征养的指征（1）4872小小时时未能未能经经口口摄摄食，估计计未来未来4872小小时还时还不能恢复充分的不能恢复充分的经经口口摄摄食；（2）度肝性度肝性脑脑病；（3）约约半数需静脉半数需静脉营营养的肝性养的肝性脑脑病病人能耐受普通市售氨基酸混合液，但作病病人能耐受普通市售氨基酸混合液，但作为长为长期期营营养支持，应换应换用高支用高支链链氨基酸溶液。氨基酸溶液。5一肝功能衰竭肝功能衰竭时对营时对营养物养物质质的要求（1）必须须符合以下条件符合以下条件提供适量的提供适量的热热量与氮源，以利蛋白合成；量与氮源，以利蛋白合成；有助于血有助于血浆浆氨基酸氨基酸谱谱恢复正常；恢复正常；有助于防止或消除肝性有助于防止或消除肝性脑脑病症状；病症状；营营养液的容量可养液的容量可为为病人所接受；病人所接受；不不产产生水、电电解解质质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调调。（2）静脉用氨基酸）静脉用氨基酸营营养液中芳香族氨基酸、蛋氨酸含量养液中芳香族氨基酸、蛋氨酸含量应较应较低，支链链氨基酸是唯一能在肝外氨基酸是唯一能在肝外组组织织中作中作为为能源利用的氨基酸，含量能源利用的氨基酸，含量应较应较高。FISCHER发现发现亮氨酸亮氨酸异亮氨酸异亮氨酸缬缬氨酸氨酸/苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸的比酪氨酸的比值值与肝性与肝性脑脑病有密切关系，如病有密切关系，如比比值为值为10则则出出现脑现脑病；比值值正常（3035）则脑则脑病症状减病症状减轻轻或消失。提供足提供足够够蛋白蛋白质质而又不而又不诱发诱发肝性肝性脑脑病是病是营营养支持的关养支持的关键键。肝功衰竭肝功衰竭营营养液养液HEPARTICFAILURESOLUTION，FHS,商品名肝安商品名肝安HEPATAMINE8，其中亮氨酸、异亮氨酸、缬缬氨酸等氨酸等3种支种支链链氨基酸含量高氨基酸含量高,能直接被肌肉能直接被肌肉组织组织和和肾脏肾脏等等实质脏实质脏器利用，不增器利用，不增加肝加肝脏负脏负担。4肾肾功衰竭功衰竭时时的的营营养支持养支持1）急性肾肾衰病人的代衰病人的代谢变谢变化代谢环节谢环节与正常人相同，只是不能正常排泄代与正常人相同，只是不能正常排泄代谢谢所所产产生的生的废废物而物而导导致高血致高血钾钾、代谢谢性酸中毒和尿毒症，在外科死亡率可高达性酸中毒和尿毒症，在外科死亡率可高达56。尿毒症患者常不能耐受蛋白尿毒症患者常不能耐受蛋白质质，食欲丧丧失、胃肠肠道出血，常不能道出血，常不能经经口口摄摄食，体蛋白分解增加，代代谢废谢废物增多。2）营营养治养治疗疗原原则则（1）阻止体蛋白分解提供足）阻止体蛋白分解提供足够热够热量和氨基酸，使内源性尿素氮用于必量和氨基酸，使内源性尿素氮用于必须须氨基酸再合成，达到保氨基酸再合成，达到保证证体内蛋白合成又减体内蛋白合成又减轻轻氮氮质质血症两个目的；血症两个目的；（2）促进进尿素氮的再利用尿素氮的再利用1959年年LEVENSON用用14C标记标记的尿素喂的尿素喂饲饲大鼠，发现发现2540参入体参入体蛋白中。1963年年GIORDONO通通过临过临床研究床研究证实证实尿素氮可再利用。尿素氮可再利用。1964年年GIOVANNETTI和和MAGGIORE采用高生物效价采用高生物效价鸡鸡蛋蛋白或蛋蛋白或纯纯必需氨基酸必需氨基酸组组成的膳食，每日成的膳食，每日供供应应氮氮115G、热热量量20003000KCAL治治疗疗尿毒症。结结果患者果患者临临床症状减床症状减轻轻、血尿素氮下降或不再升高，、血尿素氮下降或不再升高，这这种膳食称种膳食称为为GIORDONOGIOVANNETTI膳食。1967年年BERLYNE利用利用GIORDONOGIOVANNETTI膳食和糖膳食和糖类类膳食（不供膳食（不供应应蛋白）分蛋白）分别别治治疗疗急性急性肾肾衰患者。结结果两组组病人血尿素氮平均增加病人血尿素氮平均增加值值分分别为别为119MG/DL/D、34MG/DL/D。差异显显著。提示前者著。提示前者已利用内源性尿素氮供体蛋白合成之用。已利用内源性尿素氮供体蛋白合成之用。3）营营养液配制原养液配制原则则按GIORDONOGIOVANNETTI膳食原膳食原则仅则仅含含8种必需氨基酸、各种种必需氨基酸、各种维维生素和生素和充足充足热热量。肾肾功衰竭静脉功衰竭静脉营营养液（RFF）常用肾肾安安FREAMINEE,仅仅含含8种必需氨基酸种必需氨基酸配制，这这种种营营养养液液1单单元元750ML中的必需氨基酸相当于中的必需氨基酸相当于肾肾安安250ML中的含量，约为约为成人每日最低需要量的一成人每日最低需要量的一半。配制方法配制方法肾肾安安250ML加加70葡萄糖液葡萄糖液500ML混合即成，再加各种混合即成，再加各种维维生素。如果以生素。如果以30ML/HR速速度注度注输输而出而出现现高糖血症，则应则应于每于每单单元内加入正元内加入正规规胰胰岛岛素素15IU，以后根据病人的胰，以后根据病人的胰岛岛素抵抗素抵抗程度而逐程度而逐渐渐增加胰增加胰岛岛素用量至素用量至50100IU/单单元。二、营营养物养物质质需要量的需要量的计计算算1热热能供能供应应1）需要量）需要量在气在气1825时时成年男子的基成年男子的基础础需要量需要量为为1KCAL/KG/HR，即24KCAL/KG/24HR,妇妇女比男子低女比男子低212,能量供能量供应应理理论论上上应应包括基包括基础础代代谢谢、体力活动动和特殊和特殊动动力作用三方面的力作用三方面的总总和和考考虑虑到到腹部腹部手手术术或或创伤创伤后代后代谢谢可增高可增高10，每天至少供，每天至少供应应30KCAL/KG，可可为为3040KCAL/KG，营营养不良者养不良者应应达达45KCAL/KG,以达到以达到较较好的正氮平衡好的正氮平衡,高分解代高分解代谢时谢时，如大面积烧伤积烧伤、急性重症胰腺炎等，则应则应达达5060KCAL/KG，但一般重症患者能量需求每天很少超，但一般重症患者能量需求每天很少超过过3000KCAL/KG（表1）。表表1成人成人TPN每日需要量每日需要量年代年代19851982198319751969作者作者座谈记要座谈记要曾宪久曾宪久SHELDON奥野匡宥奥野匡宥DUDRICK水分水分3600250030002900370025003500蛋白蛋白氨基酸氨基酸G811001305075100130氮素氮素G01025/KG1331820812葡萄糖葡萄糖G646525625400500525725脂肪乳剂脂肪乳剂G75G/周周50G热能热能KCAL3540/KG2400250030002300300025003000钠钠MEQ1505015012515075100125150钾钾MEQ3040/1仟仟KCAL13375120608075120磷磷MEQPO420/1仟仟KCAL13/1仟仟KCAL2025/1仟仟KCAL10镁镁MEQ8102648515钙钙MEQ510510135400MG锌锌5MG/1000ML铜铜2MG/1000ML锰锰1MG铬铬20UG2葡萄糖葡萄糖优优点1生理条件下生理条件下为为主要供能物主要供能物质质，无毒性，在物质质代代谢谢中起主中起主导导作用；2天然存在于血液中天然存在于血液中,能被所有能被所有组织组织的的细细胞直接利用；胞直接利用；3蛋白蛋白质质合成代合成代谢谢依依赖赖葡萄糖的存在；葡萄糖的存在；4容易制造，价格便宜。缺点1市售葡萄糖分子中含市售葡萄糖分子中含1分子分子结结晶水，1克葡萄糖在体内完全氧化克葡萄糖在体内完全氧化释释放能量放能量约约34KCAL，以葡萄糖葡萄糖为为全部非蛋白能源全部非蛋白能源时须时须配制高配制高浓浓度溶液度溶液,必必须经须经中心静脉中心静脉输输入入,血液混合稀血液混合稀释释10002500倍，不剌激静脉壁，且到达周倍，不剌激静脉壁，且到达周围组织时围组织时已成等渗，但管理已成等渗，但管理较烦杂较烦杂，并发发症多；3可可产产生溶生溶质质性利尿和高渗透性利尿和高渗透压综压综合征，甚至昏迷；3需加用外源性胰需加用外源性胰岛岛素，成人在无外源性胰素，成人在无外源性胰岛岛素供素供应时应时，约约能同化葡萄糖能同化葡萄糖05G/KG/HR，加用胰加用胰岛岛素后亦不超素后亦不超过过09G/KG/HR,超超过过此速度静脉注入会此速度静脉注入会产产生溶生溶质质性利尿；性利尿；4葡萄糖溶液葡萄糖溶液浓浓度愈高度愈高,与渗透与渗透压压有关的并有关的并发发症症发发生率愈高生率愈高,一般以不超一般以不超过过25为为宜。本院自制的葡萄糖本院自制的葡萄糖电电解解质质液可作液可作为为TPN基本液其成分如下基本液其成分如下葡萄糖葡萄糖250G氯氯化化钠钠4GNA684MMOL氯氯化化钾钾4GK537MMOL氯氯化化钙钙2GCA182MMOL硫酸硫酸镁镁1GMG83MMOL蒸蒸馏馏水加至水加至1000ML3脂肪乳脂肪乳剂剂1962年瑞典年瑞典WRETLIND报报告以大豆油告以大豆油为为原料、卵黄磷脂原料、卵黄磷脂为为乳化乳化剂剂的静脉脂肪乳的静脉脂肪乳剂剂INTRALIPID,动动物物实验实验和和临临床床应应用用证证明是一种安全、良好的制明是一种安全、良好的制剂剂。以后相继继有各种脂肪乳有各种脂肪乳剂问剂问世世,市售脂肪乳市售脂肪乳剂剂成分成分见见表表2。表表2常用脂肪乳剂组成成分常用脂肪乳剂组成成分G/1000ML制造商制造商华瑞公司华瑞公司日本绿十字日本绿十字美国雅培美国雅培北京费森尤斯北京费森尤斯品品名名NTRALIPID10、20、30INTRALIPOS10LIPOSYN10LIPOVENOS10、20脂肪原料脂肪原料大豆油大豆油100200300大豆油大豆油100红花油红花油100大豆油大豆油100200含亚油酸含亚油酸54108162547954108油油酸酸26548054122654棕榈酸棕榈酸9192797918亚麻酸亚麻酸816248816卵磷脂卵磷脂1212121212612甘油甘油22522516725252525PH大约大约8080697805807587能量能量KCAL1100200030001100110010802000渗透压渗透压MOSM/L300350310276310360注注LIPOSYN10最近的制品已改为大豆油最近的制品已改为大豆油50克、红花油克、红花油50克克优优点点1高能量高能量,每克氧化每克氧化产热产热93KCAL,是葡萄糖的是葡萄糖的23倍，10、20、30浓浓度商品渗透度商品渗透压压与血与血浆浆渗透渗透压压之比之比为为1、13、11，几乎相等，可经经外周静脉外周静脉输输入；2几乎无渗透几乎无渗透压压并并发发症；4含有必需脂肪酸含有必需脂肪酸亚亚油酸油酸182W6、亚亚麻酸麻酸183W3和花生四和花生四烯烯酸酸204W6。其中主要是。其中主要是亚亚油酸油酸,成人每日需要量成人每日需要量约约75克或克或01G/KG,或或应应占占总热总热量的量的2,可由可由15克大豆油供克大豆油供给给,每周每周输输入入10INTRALIPID1000ML或或20INTRALIPID500ML即可即可满满足需要足需要注意事注意事项项1以脂肪乳以脂肪乳剂为剂为非蛋白能源非蛋白能源时时葡萄糖供能至少占葡萄糖供能至少占20，即每日供应应葡萄糖葡萄糖约约100克，以保证证葡萄糖氧化生成的丙葡萄糖氧化生成的丙酮酮酸形成足量的三酸形成足量的三羧羧酸循酸循环环底物草底物草酰酰乙酸，以满满足脂肪酸足脂肪酸氧化所氧化所产产生生的乙的乙酰辅酶酰辅酶A进进入三入三羧羧酸循酸循环彻环彻底氧化。否则则，乙酰辅酶酰辅酶A会会缩缩合成合成酮酮体体,而而发发生生酮酮症。2脂肪微粒被网状内皮脂肪微粒被网状内皮细细胞吞噬可胞吞噬可暂时暂时（23小小时时）减少抗体生成；）减少抗体生成；3对对肺功能的影响肺功能的影响静脉注射脂肪乳静脉注射脂肪乳剂剂可使肺弥散功能降低可使肺弥散功能降低15,肺泡肺泡动动脉氧分脉氧分压压差增大差增大,通通气灌流比例失气灌流比例失调调,动动脉氧分脉氧分压压及氧及氧饱饱和度降低。其机制可能其机制可能为为部分红细红细胞被脂肪微粒包胞被脂肪微粒包围围,以致以致红细红细胞与肺泡腔之胞与肺泡腔之间间的气体运送阻力增加。的气体运送阻力增加。这这种种现现象可用肝素清除肺功能不良者象可用肝素清除肺功能不良者输输注脂肪乳注脂肪乳剂时应剂时应同同时时使用肝素使用肝素,每每20INTRALIPID500ML中加入肝素中加入肝素2500IU；但静脉但静脉输输入脂肪乳入脂肪乳剂时剂时肺内二氧化碳肺内二氧化碳负负荷荷较输较输入葡萄糖入葡萄糖时时减少减少1520,使肺功能使肺功能负负担有所担有所减减轻轻。5对对肝功的影响用肝功的影响用14C标记亚标记亚油酸的大豆油乳油酸的大豆油乳剂剂注入大鼠静脉，注入大鼠静脉，结结果1小小时时后后35以上以上脂肪微滴脂肪微滴进进入肝入肝脏脏中中被分解成甘油和脂肪酸被分解成甘油和脂肪酸,后者被改造成与体脂相近的脂肪酸再合后者被改造成与体脂相近的脂肪酸再合成甘油三脂、参入极低密度脂蛋白成甘油三脂、参入极低密度脂蛋白释释放入血。因缺乏因缺乏肠肠粘膜的改造粘膜的改造过过程程,肝肝脏负脏负担加重担加重,临临床上床上见见到脂肪乳到脂肪乳剂剂注射后血清注射后血清转转氨氨酶酶、乳酸脱氢酶氢酶和和BSP上升上升,甚至出甚至出现现黄疸黄疸,故肝功故肝功不良者宜慎用。不良者宜慎用。6脂肪超脂肪超负负荷荷综综合症成人可接受的脂肪耐受量合症成人可接受的脂肪耐受量为为24G/KG/D,用量不用量不应应超超过过,儿科病人特儿科病人特别别容易容易发发生脂肪超生脂肪超负负荷荷综综合症，表现为现为肝脾肝脾肿肿大、昏迷、临临床病象床病象恶恶化、网状内皮系化、网状内皮系统统和和外周白外周白细细胞内出胞内出现现泡沫状脂肪小空泡等。泡沫状脂肪小空泡等。7急性不良反急性不良反应应有发热发热、寒战战、呼吸困难难、呕吐和腰背痛等，可能与、呕吐和腰背痛等，可能与过过敏反敏反应应有关。因此因此,对对于于严严重肝病、对对卵卵类类有有变应变应性、出血素质质和急性胰腺炎初期高脂血症者和急性胰腺炎初期高脂血症者,应应禁禁用脂肪乳用脂肪乳剂剂；第一次接受脂肪乳；第一次接受脂肪乳剂剂注射的患者注射的患者,最初最初1530分分钟钟内内输输入速度入速度应缓应缓慢慢,每分每分20510344643必需氨基酸必需氨基酸5242515550555149总氮量总氮量10229401400725786总渗透压总渗透压785700810约约870MOSM/LPH655257456备注肝安含磷酸备注肝安含磷酸115MG磷磷118MMOL；MG/T必需氨基酸必需氨基酸MG/必需氨基酸总量必需氨基酸总量G1需要量需要量成人每日基成人每日基础础需要量需要量为为氮氮0102G/KG，即复方氨基酸，即复方氨基酸07G/KG,由于希望得到由于希望得到较较好的氮平衡好的氮平衡,每日至少每日至少应应供供应应蛋白蛋白质质（复方氨基酸）1G/KG,高代高代谢谢患者患者还应还应适当增加适当增加,可可达达15G/KG,新手儿和新手儿和婴婴儿儿应为应为25G/KG氮与蛋白氮与蛋白质质的的换换算系数算系数为为625,算出的氮需要量算出的氮需要量625即即为为蛋白蛋白质质。2对对氨基酸氨基酸组组成的要求成的要求1必需氨基酸人体蛋白必需氨基酸人体蛋白质质由由20余种氨基酸余种氨基酸组组成成,全部全部为为L型型,其中其中8种必需氨基酸人体种必需氨基酸人体不能合成不能合成,必必须须由外界供由外界供应应,它它们们是异亮、亮、赖赖、蛋、苯丙、苏苏、色、缬缬氨酸等氨酸等,其其总总量量应应占占氨基酸混合液中氨基酸氨基酸混合液中氨基酸总总量的量的4550,使其具有高的生物价使其具有高的生物价值值,满满足体蛋白足体蛋白补偿补偿用；2限量氨基酸限量氨基酸组组氨酸和精氨酸是氨酸和精氨酸是婴婴儿的必需氨基酸儿的必需氨基酸,成人成人虽虽能合成能合成,但量有限但量有限,应应予供予供应应。精氨酸氨酸还还能减少其它氨基酸的毒性、抗高氨血症、剌激生能减少其它氨基酸的毒性、抗高氨血症、剌激生长长激素分泌、改善淋巴激素分泌、改善淋巴细细胞功能胞功能,但每日但每日用量用量应应2次。6注意事注意事项项1总总量量3250ML,为为便于便于维维持可持可视视情况增至情况增至4000ML,重症患者重症患者24小小时时静脉滴注静脉滴注,后半夜速度放后半夜速度放慢至慢至2030滴滴/分；2葡萄糖葡萄糖电电解解质质液液500ML中中应应加入正加入正规规胰胰岛岛素素816IU一般葡萄糖一般葡萄糖10克加胰克加胰岛岛素素1IU加在液面中央加在液面中央,避免避免顺顺瓶壁流下被吸附瓶壁流下被吸附,使胰使胰岛岛素效价降低素效价降低3输输液液应应靠重力滴注而不用靠重力滴注而不用泵泵。三、“紧张紧张”重危患者的低重危患者的低热热量高氮素量高氮素营营养支持养支持1、有关概念1）HANSSELYE1936年确立全身性年确立全身性应应激激综综合征和合征和应应激性疾病的概念；激性疾病的概念；1950年提出年提出临临床名称定床名称定义义“紧张紧张（STRESS）”异常的或异常的或过过度的度的应应激反激反应应；“警戒刺激（警戒刺激（ALARMINGSTIMULUS）”“紧张紧张因子（STRESSORAGENT）。“紧张紧张”重危患者包括重危患者包括严严重重创伤创伤、大面积烧伤积烧伤、失血性休克、严严重感染、重症胰腺炎、大手重感染、重症胰腺炎、大手术术后后等患者，最初数天（35天）处处于高于高应应激状激状态态。2、“紧张紧张”重危病人的代重危病人的代谢变谢变化化CUTHBERTSON界定界定为为1