早期应用动-静脉内瘘的观察及护理

早期应用动静脉内瘘的观察及护理946现代中西医结合杂志MODERNJOURNALOFINTEGRATEDTRADITIONALCHINESEANDWESTERNMEDICINE2006APR,157湿化罐内液体应每H更换,管道每周清洗1次,空压机上过滤网应每日清洁掌握各种报警意义并及时处理26撤机前的护理人机分离,患者24H病情稳定,可以撤离呼吸机拔管前对患者做相应检查和评估向患者解释拔管的过程,以减轻思想顾虑从而配合整个过程观察有无呼吸困难和并发症SA029027拔管后的护理患者撤机后,要鼓励其深呼吸,咳嗽,咳痰,仔细观察有无喉痉挛,呼吸道阻塞,呼吸困难等,备好供氧设备,根据患者情况给予面罩或鼻导管吸氧,做好血气监测气管插管拔管后,设备保留病床旁48H,以备重新插入,切口换药2次/D用完呼吸机后应将呼吸机管道拆除,用清水洗净放人熏箱内用甲醛液气熏,倒除湿化罐内的水及药液,以备下次患者再用另外,呼吸机要定期检查,发现问题及时解决3体会严重胸外伤行气管切开后机械通气,能迅速有效地纠正低氧血症及高碳酸血症,增加通气量,临床应用越来越广泛但是由于通气过程中患者气道湿化不够,痰液引液不畅,人机配合不佳,往往直接影响通气效果,达不到理想的目标因此,加强气道湿化,协助排痰,密切观察病情,才能保证有效通气,防止并发症,从而达到最佳治疗效果参考文献1陈少贤呼吸机临床应用手册M上海上海医科大学出版社,1995163收稿ET期】20050620早期应用动一静脉内瘘的观察及护理李家燕,闭闵,韦献峰广西壮族自治区人民医院,广西南宁530021摘要】目的探讨提前启用动静脉内瘘的观察厦护理方法选择在我院行血液透析的尿毒症患者51例进行随机分组,实验组选择内瘘肘部头静脉作为动脉出路,向心方向穿刺,选择任意一条非瘘静脉作为静脉回路从血管正面以3040角直接刺入对照组术后8周内不使用动静脉内瘘,而是选择非动一静脉内瘘肢体行常规动脉,静脉直接穿刺蛄果实验组在穿刺效果,血流量达到治疗要求方面显着优于对照组,动脉端皮下血肿的发生率显着低于对照组蛄话可在术后37D提前启用动静脉内瘘【关键词早期应用动静脉内瘘护理中图分类号R4736文献标识码B动静脉内瘘是目前维持性血液透析HD患者最常用的血管通路,亦被称为HI3生命线_LJ有相当一部分患者在内瘘成熟前需要进行透析治疗,近几年来有关提前启用动一静脉内瘘的研究报道越来越引起重视本研究从护理的角度上对提前启用动一静脉内瘘进行透析治疗时所选取的时间,穿刺部位,穿刺方式,进针角度等方面进行探讨,以延长动一静脉内瘘的使用寿命,减少并发症及减轻患者的痛苦1临床资料11一般资料2002年9月一2004年9月在我院行血液透析的尿毒症患者51例,原发病为糖尿病肾病,慢性肾炎,高血压肾损害,进入透析前行动静脉内瘘手术桡动脉与头静脉行端侧吻合根据动静脉内瘘的启用时间,穿刺部位,穿刺方式不同分为2组实验组26例,启用内瘘时间为术后72O10334D,选择内瘘肘部头静脉作为动脉出路,向心方向穿刺,任意一条非瘘静脉作为静脉回路大角度穿刺对于皮下脂肪厚,肥胖的静脉较深的患者,从血管正面以3O4O直接刺入对于血管粗而浅的消瘦患者,由于皮下脂肪少,血管容易滑动可用左手拉紧皮肤,固定血管,针头以4O角从血管正面快速刺入皮肤,再刺入血管对照组25例,术后8周内不使用动一静脉内瘘,而是选择非动静脉内瘘肢体行常规动脉,静脉直接穿刺2组患者均在术后8周,即动一静脉文章编号10088849200607094602内瘘完全“成熟“后改为常规动一静脉内瘘穿刺法所有患者每2周透析5次观察6个月后2组动一静脉内瘘的状况及通畅程度2组患者的年龄,性别,原发病情况相当,见表1表L2组患者一般资料比较例12统计学方法采用检验和2检验,P005为有显着性差异2结果2组患者不同穿刺方式的动脉端与静脉端穿刺一次成功情况,血流量状况,动脉端皮下I【肿与静脉端皮下血肿发生情况,6个月后内瘘血管假性动脉瘤发生情况及内瘘阻塞情况比较见表23护理31血管的选择动静脉内瘘初次穿刺时,首先要观察内瘘血管走向,以触摸来感受所穿刺血管管壁的薄厚,弹性,深浅及瘘管是否通畅通畅的内瘘触诊时有湿热感并感到有轻微震颤搏动,听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音,穿刺时选择离内瘘最远又能保证血流量的部位现代中西医结合杂志MODERNJOURNALOFINTEGRATEDTRADITIONALCHINESEANDWESTERNMEDICINE2006APR,157947注为校正X检验32合理使用内瘘内瘘的使用要有计划,一般从内瘘远端到近端,不要轻易在吻合部位附近穿刺和不定点穿刺33防止阻塞穿刺前在内瘘穿刺针上连接1支5ML注射器,注射器和穿刺针内充满45的肝素盐水后再行穿刺,防止针头堵塞致穿刺失败,出现血肿34保护穿刺点在透析结束前在穿刺点粘贴一个弹性消毒创可贴,从而达到消炎,促进穿刺点愈合的作用,防止穿刺点感染和皮下结缔组织增生透析结束后拔出穿刺针穿刺点的压迫不宜用力过猛,时问不要过长1O30MIN,否则容易形成血栓内瘘堵塞35血管损伤的处理一旦血管壁损伤产生血肿或穿刺部位炎症时,内瘘易发生堵塞,应及时处理24H内冰敷或用33硫酸镁湿敷血肿部,透析24H后热敷或其他消炎止痛类药物热敷,如田七粉与2利多卡因注射液调和外敷可取得良好的效果,促进血肿的吸收36日常护理要保持内瘘的清洁及干燥,切勿在内瘘侧手臂测血压,抽血,注射等宜穿宽松,大袖口的衣衫,应带护腕以保护内瘘吻合口4讨论一般认为自体动一静脉内瘘术应至少4周以后,等待内瘘血管充分扩张,成熟,静脉血管动脉化方可使用但在内瘘成熟前部分患者必须接受透析治疗,而临床上多采用另一肢体的动脉,静脉直接穿刺建立血管通路,这对于血管条件差的患者不易成功,反复穿刺会给患者带来较大的痛苦,本研究中的对照组在动脉端穿刺效果,血流量方面均不理想,而不良反应较明显建立临时血管通路,如颈内静脉插管或锁骨下静脉插管,不仅有一定的风险,也存在脱管,出血,感染等并发症,而且加重患者经验负担因此,有必要对提前启用动一静脉内瘘开展透析治疗进行研究本研究中提前启用动一静脉内瘘的实验组,在穿刺效果,血流量达到治疗要求方面显着优于对照组,动脉端皮下血肿的发生率却显着低于对照组透析治疗完成顺利,而对照组由于整体穿刺效果的不理想及动脉直接穿刺所致的疼痛,影响了患者的治疗依从性曾经认为启用动一静脉内瘘过早容易损伤血管壁,出现出血,假性动脉瘤及血管狭窄,易形成血栓等而导致内瘘完全或不全阻塞的并发症_2而本研究结果提示,在良好的护理前提下,提前启用动静脉内瘘的患者远期假性动脉瘤及内瘘阻塞的发生率并未显着高于术后8周才启用内瘘的患者虽然有报道提出可在术后37D提前启用动一静脉内瘘,但其病例选择仅限于血管条件良好,动一静脉内瘘吻合口愈合极佳,静脉充盈好的患者,并不广泛适用所有动一静脉内瘘术后患者J本研究选择提前启用动一静脉内瘘的时机为手术成功至少7D之后,实验组患者启用时间10334D,此时内瘘吻合口均已完全愈合牢固,不会因穿刺后松开止血带或压迫时血管内压力突变而引起吻合口渗血造成血肿或血栓形成,有较广泛的适用性本研究实验组采用内瘘肘部头静脉作为动脉出路向心方向穿刺,发现由于肘部头静脉表浅,易见,一次穿刺成功率高,且由于远离瘘口,对内瘘影响小,透析时血液来自近心端,使血容量得以维持,透析中血流量多可顺利达到200ML/MIN以上,可有效地保证血液透析的顺利完成本研究结果还提示采用向心穿刺法可显着减少皮下动脉血肿的发生率,内瘘提前使用过程中未发生撕裂,假性动脉瘤,血管狭窄等并发症,有效地维持了内瘘血管的完整性,为内瘘使用寿命的延长奠定了良好的基础本实验组采用大角度穿刺进针临床研究证明血透患者血管穿刺以4O或接近45角进针时,针尖易进入皮肤,且患者疼痛感明显减轻,当针尖进入皮肤后快速压低针柄沿血管方向潜行刺入,穿刺成功率高5J笔者认为,为了减轻患者的痛苦,应提倡提前启用动静脉内瘘,同时有针对性地做好内瘘早期使用的护理,改进穿刺方法,采取有效的护理,预防内瘘感染,出血,血肿等并发症的发生,是延长内瘘使用寿命的重要保证,也是早期使用内瘘的关键护理参考文献1谢遵华,沈清瑞,朱兰英血液透析患者内瘘动脉端侧效果的观察J中华肾脏病杂志,2001,1731841852何长民,张训肾脏替代治疗学M上海上海科学技术文献出版社,1