循证课件完整总结版

羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄虿羁肂薀蚈膃莇蒆蚇袃膀莂蚆羅莅芈蚅肇膈薇蚄螇莄蒃螄衿膇荿螃羂莂芅螂膄膅蚄螁袄羈蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁螈螈芁芇螈袀肄薆袇羂芀蒂袆肅肃莈袅螄芈莄袄羇膁蚃袃聿莆蕿袂膁腿蒅袂袁莅莁蒈羃膇芇薇肆莃薅薆螅膆蒁薆袈莁蒇薅肀芄莃薄膂肇蚂薃袂节薈薂羄肅蒄薁肆芁莀蚀螆肃芆蚀袈艿薄循证医学课程0概论1循证医学证据的检索2书目数据库的检索3全文数据库的检索4队列研究5描述性研究6病因与危险因素的研究与评价7实验流行病学8META分析9文献质量评价10ENDNOTE的应用零概论（课件）循证医学的定义循证医学是指慎重、准确和明智地应用现有的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和愿望，将三者完美地结合，对患者作出医疗决策。循证医学证据的分类按质量和可靠程度大体可分为以下五级可靠性依此降低一级所有RCT的系统评价或META分析；二级单个的大样本RCT三级有对照组但未用随机TRAIL四级无对照的系列病例观察五级个案报道、临床总结和专家意见循证医学文献的类型COCHRANEREVIEWSSYSTEMATICREVIEWSMETAANALYSISRCT（RANDOMIZECONTROLLEDTRIALSREVIEWOFEFFECTSORCLINICALTRIALS循证医学实践结合临床经验和最佳证据对患者进行临床决策的过程。循证医学实践的步骤五步曲1、提出问题2、检索证据3、评价证据4、临床决策5、后效评价循证医学实践的前提提出问题。循证医学的关键证据及其质量最佳临床决策临床经验最佳证据EBM常用的数据库中国知网WWWCNKINET万方数据WWWWANFANGDATACOMCN中文科技期刊数据库WWWCQVIPCOM中国生物医学文献数据库CBM中国医院数字图书馆WWWCHKDCNKINETPUBMEDWWWPUBMEDCOMWWWPUBMEDORGCOCHRANELIBRARYWWWTHECOCHRANELIBRARYORGOVID数据库HTTP/GATEWAYDIOVIDCOM/循证医学指南国立指南库（NATIONALGUIDELINECLEARINGHOUSENGC）由美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。HTTP/WWWGUIDELINEGOV加拿大医学会临床实践指南HTTP/WWWCMAJCA/MISC/SERVICE/GUIDELINESSHTML指南（GUIDELINES）由英国牛津的医学科学研究院制作。一循证医学证据的检索5S检索策略SELECT选择适合的数据源SEARCH如何全准查找证据SORT文献的筛选与归类SYSTEMATIZE文献管理软件的使用STRATEGY如何从证据中发现证据1循证医学证据的检索基础知识检索语法逻辑运算符NOTANDOR空格位置运算符邻近度算符WITHNEARNEAR字段限定符IN截词或通配符范围运算符,其他运算符,“,”/,AND逻辑与缩小检索范围，提高查准率OR逻辑或扩大检索范围，提高查全率NOT逻辑非缩小检索范围，提高查准率EG检索有关肿瘤药物治疗问题分解为肿瘤AND药物治疗CANCERORCARCINOMAORTUMORORTUMOURORNEOPLASMORANDDRUGTHERAPYORCHEMOTHERAPYORANTINEOPLASTICAGENTSORCHEMOEMBOLIZATIONOR检索词与检索途径检索词表达信息需求和检索课题内容的基本单元，选择恰当与否直接影响检索效果。是主题检索语言，主题词和关键词。检索途径自由词、主题词、分类、标题、作者、期刊、机构等检索途径。主题词以人为规范化的优选词汇来表达文献内容的主题，叫主题词叙词。可组配。关键词关键词是自然标识词，即非限定词，即可选用规范化的主题词，也可选用自由词。医学主题词表美国国立医学图书馆邀请专家汇集约26,142个医学主题词并加以整理，使之规范化，编制成的一个表，即医学主题词表MEDICALSUBJECTHEADINGS，简称MESH。MESH附有各种参照和注释，它是对生物医学文献进行标引和检索的依据。检索策略检索策略是指在分析信息需求的基础上，选择适当的数据库并确定检索途径和检索词，确定各词之间的逻辑关系与检索步骤，制定出检索表达式并在检索过程中修改和完善检索表达式。根据循证目的，明确检索来源、检索时间和文献语种，系统全面地制定检索策略。检索策略制定分析检索课题所包含的概念，对每个概念进行检索，明确检索要求，科研检索包括立题查新检索，鉴定（论证）查新检索和解决一般性问题的检索等。选择检索工具，确定检索方法选择检索途径，确定检索标识，用逻辑运算式表达课题的检索要求查找文献线索循证检索策略的制定研读和提炼课题相关的论文与综述参考相似系统综述的检索策略PICOS原则将问题分解为主题词或关键词确定检索来源、时间、语种等利用逻辑运算符组配检索式先预检索，根据结果修正完善检索策略补充检索，人工检索灰色文献，联系作者扩大检索范围，提高查全率1主题词扩展上位词多个主题词相关词选用多个入口词ENTRYTERMS2OR连接不同检索词同义近义词自由词3截词检索词尾加截词符扩展,4通配符扩展检索单词中，扩大单词变形5使用索引词表INDEX多个检索词OR连接6取消检索词中的“”，扩大检索范围缩小检索范围，提高查准率1主题词不扩展，使用下位词，专指主题词2主题词/副主题词组配检索3限定字段，LIMITS，字段内检索4运算符缩小检索范围，AND、WITH、NEAR、NOT5屏幕浏览取词，扩大阅读，可先自由词检索，再找标准的主题词副主题词6通过“SUGGEST”功能选词，参考词检索检索步骤1、分析检索课题，明确检索要求、时间、范围2、选择检索工具、确定检索方法追溯法、常用法（顺查法,倒查法,抽查法）、分段法3、检索途径、明确检索标识、制定检索策略4、查找文献线索（论文题目、著者、文献出处）5、索取原始文献循证医学检索循证医学实践发现和提出问题提出问题确定检索词和检索工具检索证据检索方法和过程检索结果的分析评价证据将得到的结论用运到实际临床决策被检出相关文献量查全率R相关文献总量被检出相关文献量查准率P被检出文献总量未检出相关文献量漏检率M相关文献总量被检出非相关文献量误检率N被检出文献总量二书目数据库的检索CBMEMBASEPUBMED引文数据库HTTP/WWWISIWEBOFKNOWLEDGECOM/三全文数据库的检索1常见期刊全文数据库2如何快速获取全文3文献代理全文数据库SCIENCEDIRECTSPRINGERLINKOVIDEBSCOPROQUESTBLACKWELLWILEYHIGHWIREINGENTAMDCONSULTNETLIBRARYKLUWEROXFORDUNIVERSITYPRESSNATUREPRESSSCIENCEONLINEACSACMDIGITALLIBRARYAIPAMSANNUALREVIEWSBVDCAMBRIDGEUNIVERSITYPRESSEBRARYGALEGENOMEDATABASEIEEEIOPJSTORKARGERLEXISNAPNASARSCSIAMWORLDSCINET登陆全文数据库的方法学校图书馆校园网文献代理服务器EZPROXYVPN虚拟网络账号密码网上查找文献资料的途径1、学校图书馆的文献数据库或馆藏资源2、网络免费文献数据库3、GOOGLE学术搜索4、朋友或原作者索取5、网络社区论坛求助6、账号/密码7、VPN或网站破解8、代理或者EZ医学类常用的收费文献数据库SCIENCEDIRECTHTTP/WWWSCIENCEDIRECTCOM/OVIDHTTP/GATEWAYOVIDCOM/SPRINGERHTTP/SPRINGERLINKMETAPRESSCOM/HOME/MAINMPXBLACKWELLHTTP/WWWBLACKWELLSYNERGYCOM/WILEYHTTP/WWW3INTERSCIENCEWILEYCOM/PROQUESTHTTP/PROQUESTUMICOM/PQDWEBINGENTASELECTHTTP/WWWINGENTACONNECTCOM/EBSCOHTTP/EJOURNALSEBSCOCOM/LOGINASP四队列研究五描述性研究六病因与危险因素的研究与评价七实验流行病学八META分析本节内容什么是META分析META分析的数据提取数据处理方法纳入研究的异质性分析4一META分析发展历史META分析作为一种研究方法于20世纪70年代开始出现于医学健康领域80年代关于META分析的研究报告开始增多，并逐渐应用到临床医学的各个领域90年代初，国内学者开始利用META分析方法开展疾病的诊断、治疗、干预及决策等临床各领域的研究，并取得了一些令人欣喜的成果。这种对文献定量分析的系统评价方法，比以往的文献综述更具客观性。5META分析是为达到统一研究目的，对收集到的多个研究进行的综合统计分析，是数据收集和相关信息处理的一系列原则和过程。6META分析的用途增加统计学的检验功效定量估计研究效应的平均水平评价研究结果的不一致性通过亚组分析，得出一些新的结论寻找新的假说和研究思路节省研究，有助于循证医学的开展7增加统计学检验功效单个研究结果可能会因为样本量偏小，而使结果出现“无统计学意义”的结论，或者取得“有统计学意义”的结论把握度不够大。META分析综合多个研究，无形中扩大了样本量，提高了检验功效8定量估计研究效应的平均水平多个研究的结果可能在程度上和方向上出现不一致，有些结果可能彼此矛盾；META分析的结论是多个研究结果的平均水平，结论比较明确，而且更加精确。9评价研究结果的不一致性多个研究由于研究水平、研究对象、样本含量等不一样，其研究质量可能有很大差异；META分析可以考察研究间变异的来源，估计可能存在的偏倚；如果多个研究的同质性较好，则META分析的结果就更具有普遍性10通过亚组分析得出新的结论单个研究受样本含量限制，如果作亚组分析，往往会得出不准确甚至是错误的结论；META分析将多个同类研究按一定的协变量分组后作亚组分析，探讨META分析结果与这些协变量的关系，增加META分析结论的针对性和说服力11寻找新的假说和研究思路META分析可以探讨单个研究中示阐明的某些问题，发现以往研究的不足之处，提出新的研究课题和研究方向12节省研究，有助于循证医学的开展当研究受制于某些条件，如时间或研究对象等的限制时，META分析不失为一种选择，可比一项大规模代价高昂甚至是难以实现研究更为科学；META分析是获取和评价大量文献的科学方法，将有助于研究者对文献进行再分析、判定与评价，从而在有限的时间内获取更多所需的信息，与循证医学的思想完全一致，成为循证医学科学获取、评价和应用最佳证据的重要手段。13META分析是系统评价中一个可选择的部份系统评价META分析14META分析与系统评价关系META分析是一种将多个研究结果进行定量合成分析的统计学方法；系统评价并非必须进行META分析，是否作META分析需视纳入研究是否有足够相似性；META分析也并非一定要作系统评价；15对多个同质性研究进行META分析的系统评价称为定量系统评价；如因纳入研究同质性差而进行描述性分析的系统评价称为定性系统评价。16META分析的条件两个或两个以上的研究；各研究之间的特性没有可影响它们结果的差异；考虑由方法学带来的异质性各研究的结果采用相似的方法进行测量；结果能够合并各研究的资料都可用（当有的资料仅部分可用时应多加当心）17确定文献的纳入排除标准确定研究对象的纳入和排除标准确定数据库PUBMED制定文献检索策略EMBASECOCHRANE评价标准评价研究质量ISI漏斗图评价发表偏倚BEGGTESTEGGERTEST计数资料OR验检性质同固定效应模型计算合并效应量随机效应模型计量资料WMD敏感性分析小结和分析研究结果最后评估修正研究小组成员参与相关专家参与形成系统评价结果18二、提取资料目的将原始研究中可用的资料提取出来，便于集中分析；在提取过程中，对资料进行质量分析和评价；将原始资料条理化，方便读者了解资料；19陈列原始资料，便于读者对评价人的工作进行评价，以评估系统评价的准确性；某些杂志可能需要评价人在文章内附上资料提取表。20资料提取设计资料提取表格提取的主要内容1基线资料研究措施执行前，被研究对象的基本特征2质量资料COCHRANE偏倚风险表3效应指标衡量生物学改变的指标211基线资料一般资料试验名称、作者、国籍等病人基本资料年龄、性别、严重度、病程等试验干预措施治疗方法、剂量、疗程，对照措施等2223242质量资料COCHRANE偏倚风险表25263效应指标27二分类资料的合并统计量28什么是二分类结果吸烟与不吸烟，痛与不痛，死亡与生存等。每位观察对象处于两种互相排斥的状态之一。29机遇的表达方式危险度RISKS和机会ODDS是将机遇数据化表达的方式对于二分类事件，危险度和机会是表达两种状态中的一种发生的机遇30危险度RISK24个人滑雪，6个人摔倒滑倒的危险度6个摔倒的人/24个滑雪人6/2402525RISK关注事件的数量/观察对象的总数31机会ODDS24个人滑雪，6个人滑倒滑倒的机会6个滑倒的人/18个没有滑倒的人033（不采用百分比）ODDS关注事件的数量/未发生事件的数量32危险度和机会相差多大某研究对照组的164个患者中有130个无效，则无效的机遇（大概率事件）危险度RISK130/164079机会ODDS130/34382另一研究对照组的63个患者中有4个无效，则无效的机遇（小概率事件）小概率事件一般多采用001005两个值。RISK4/630063即事件发生的概率在001以下或005以下的事件ODDS4/59006833用语言描述危险度滑倒的机遇是四分之一，即25机会滑倒的机遇是未滑倒人数的三分之一每滑倒一个就有三个不滑倒滑倒的机遇是一对三34RISKRATIORELATIVERISKRISKRATIORELATIVERISKRR092治疗组的事件危险度治疗组中发生事件的危险性是对照组中发生事件的危险性的RISK119/164患病痊愈合计92；0726治疗组11945164治疗使发生事件的危险性减少到约对照组的事件危险度对照组1303416490；治疗减少了8的发生事件的危险性合计24979328RISK130/1640793RISKRATIO0726/0793092RRRISKONTREATMENTRISKONCONTROL35ODDSRATIO（OR）ODDSRATIO（OR）患病痊愈合计治疗组的事件机会治疗组11945164119/45264对照组13034164OR069合计24979328对照组的事件机会治疗使发生事件的机会减少到约130/3438270；治疗减少了30的发生事件的机会。ODDSRATIO264/382069ORODDSONTREATMENTODDSONCONTROL36SUMMARY小概率事件使用RR或OR大概率事件使用RR前瞻性研究使用RR或OR回顾性研究只用OR372检验的基本思想处理组发生数未发生数合计甲ABAB乙CDCD即合计ACBDN四格表资料的基本形式38意向性分析（INTENTIONTOTREATANALYSIS，ITTANALYSIS）意向性分析是一种基于治疗初始的，而不是着眼于治疗结束时的最终管理的分析方法。INTENTIONTOTREATANALYSISISANANALYSISBASEDONTHEINITIALTREATMENTINTENT,NOTONTHETREATMENTEVENTUALLYADMINISTERED39目的意向性分析认为在治疗开启时的每个参与者，都是试验的一部分，无论其是否完成试验。FORTHEPURPOSESOFITTANALYSIS,EVERYONEWHOBEGINSTHETREATMENTISCONSIDEREDTOBEPARTOFTHETRIAL,WHETHERTHEYFINISHITORNOT40作用避免在干预研究试验中出现可能使观察者的判断产生偏差的因素。ITTANALYSISISINTENDEDTOAVOIDVARIOUSMISLEADINGARTIFACTSTHATCANARISEININTERVENTIONRESEARCH41资料的类型计量资料计数资料等级资料（数值变量）（无序分类变量）（有序分类变量）对每一观察对象对观察对象按属对观察对象按属用定量的方法，性或类型分组计性或类型程度的测定某项指标所数所得的资料。不同分组计数，得的资料。一般但各属性或类型每个对象之间没有度量衡单位，之间又有程度的每个对象之间有有量的差异，只差别。量的区别。有质的区别42例某地调查高血压的患病情况。每人的血压以MMHG计计量资料以舒张压90MMHG为高血压，结果在1000人中有10名高血压患者，99名非高血压患者，整理后的资料计数按低血压、正常、高血资料压分组所得。等级资料43EFFECTOFHISTAMINE2RECEPTORANTAGONISTSVERSUSSUCRALFATEONSTRESSULCERPROPHYLAXISINMECHANICALLYVENTILATEDPATIENTSAMETAANALYSISOF10RANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALS研究H2RA和SUCRALFATE在预防需要机械通气的病人发生应激性溃疡的比较情况44452连续性变量以计量资料记录实验数据的研究（MEANSD）如身高，体重，血药浓度等46什么样的连续性资料可以合并可计算均数和标准差的资料可以将数据加合在一起（资料有区间或比值）均数值居中（分布基本正态）数据来自于所有观察对象各组的均数，标准差和样本含量都可用4748计量资料进行META分析时，对连续性变量资料，进行META分析时，怎样选择效应量指标呢主要包括加权均数差（WEIGHTEDMEANDIFFERENCE，WMD）标准化均数差（STANDARDMEANDIFFERENCE，SMD）492适用范围加权均数差WMD度量衡单位相同的连续性变量研究标准化均数差SMD度量衡单位不同的和均数相差较大的连续性变量研究503意义加权均数差WMD消除了绝对值大小对结果的影响，以研究原有的度量衡真实的反映了试验效应，应用时易于理解标准化均数差SMD不仅消除了绝对值大小的影响，还消除了度量衡对结果的影响，解释结果时要慎重51注意事项首次提取数据要保证数据的完整性；数据提取完成后要核对；核对完成后要对数据进行整理；最好是两个人独立进行52纳入研究的异质性分析53抽样总体样本推断54META分析原理把不同研究者对相同问题进行的研究看作从同一总体中进行抽样得到的一个随机样本，如果他们都是按照相同的设计得到的研究结果，并且我们可以获得每一项研究的结果，综合分析后，就可以通过增加样本量得到一个更为可靠的综合的结果（同质性）。55异质性的种类任何研究间的变异都可称为异质性；方法学异质性临床异质性统计学异质性56方法学异质性（METHODOLOGICALHETEROGENEITY）方法学变异主要由研究类型的不一致RCTVS非随机对照研究；不同质量的研究。57临床异质性（CLINICALHETEROGENEITY）观察对象年龄，性别，人种，疾病程度，病程长短干预措施剂量，给药途径，疗程结果测量指标量度，测量时间，测量方法58统计学异质性（STATISTICALHETEROGENEITY）由不同研究间疗效之间的变异造成。特点基于数据计算的结果用CHISQUARE（X2）检验P值59异质性的判定POFHETEROGENEITY010肯定没有异质性POFHETEROGENEITY005肯定有异质性005POFHETEROGENEITY0102结合I综合考虑2分析，P值为定性分析，只能说有无异质性，不能说明异质性的程度。60异质性分析2I异质性的定量分析2QDFIQQISTHECHISQUAREDSTATISTICDFISTHEDEGREESOFFREEDOM22I值从0至100，0时无异质性，I值越大，异质性越大；2I描述了去除抽样误差（机遇）后的异质性。61异质性分析HOWMUCHISTOOMUCHHETEROGENEITY一般说来，用I225，或50，或75将异质性划分为低，中，高；但一般不宜机械应用；2I大于50可认为有实质性的异质性。62何时做异质性分析META分析前先做临床异质性分析；一般说来，异质性资料不能合并；（数据统计后）无异质性资料的合并采用固定效应模型；63如合并分析显示异质性时，仔细分析异质性原因和来源；方法1敏感性分析2亚组分析64敏感性分析目的探讨方法和资料的微小变化是否会引起结果发生相应的改变数据处理合并具有异质性结果的效应量，导入STATA软件运算后得出结果。方法纳入/排除低质资料纳入/排除某些研究65亚组分析推测某些因素可能改变干预的效果66结果找到异质性来源，删除该篇文章后，异质性消失采用固定效应模型报到结果；异质性依然存在采用随机效应模型。67临床同质性VS统计学同质性META分析（POOLINGANALYSISACROSSSTUDIES固定效应模型68临床同质性VS统计学异质性临床同质性资料由于系统误差或机遇因素可出现统计学异质性；多于10个研究，采用META回归分析；少量研究，采用随机效应模型合并；69临床异质性VS统计学同质性临床异质性资料也可能出现统计学同质性；不合并分析，以免误导；亚组分析，直到各亚组内无异质性；70临床异质性VS统计学异质性不合并分析；亚组分析，直到各亚组内无异质性；一般情况只做各亚组合并疗效（SUBTOTAL）特殊情况，各亚组间进行合并分析（TOTAL）；例青蒿素预防日本血吸虫感染，既要分析不同服药方案的效果，又要分析青蒿素总的预防效果71异质性分析与统计模型异质性分析META分析统计模型临床同质性VS统计学同质性合并分析固定效应模型临床同质性VS统计学异质性合并分析随机效应模型临床异质性VS统计学同质性一般不合并如合并，固定效应模型临床异质性VS统计学异质性一般不合并如合并，随机效应模型72发表偏依META分析所选取的原始研究报告在很大程度上存在着发表偏倚PUBLICATIONBIAS，作者往往只把阳性结果的试验拿来写论文，编辑部也往往注重发表阳性结果的论文。73发表偏倚的分析用漏斗图分析发表偏倚。用BEGG及EGGER检验74（一）漏斗图分析漏斗图根据研究规模来评估效果的散点图，以效应估计值作为横坐标，样本量或效应量的标准误（或标准误的倒数，即精确度）作为纵坐标。75漏斗图分析根据图形的不对称程度判断META分析中有无偏倚；基于治疗效应的精确度随样本量增大而增加这一事实，若无发表偏倚则表现为下面大上面小的漏斗状。绘制漏斗图，需要纳入较多的研究个数，原则上要求5个点以上。76图针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析（TANGTL,1999）样本量大的研究结果集中在图形上如果META分析部一个较窄中没有偏倚，的范围内图形构成一个对称的倒置“漏斗”；如果图形样本量小的呈现明显的不研究结果通对称，表明偏常分散在图倚可能存在见形底部很宽右图的范围内77三、STATA软件的应用展示1计算OR值2计算WMD值3异质性的判断4估计发表偏倚1九文献质量评价表循征医学证据分级水平及依据推荐分级治疗、预防、病因的证据A高质量RCTS的系统综述B单个大样本RCTC未使用RCT但设计很好的队列研究、病例对照研究或无对照的系列病例观察D专家个人意见、个例报告7系统评价SYSTEMATICREVIEWS,SR系统评价系统综述是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或末发表的相关的临床研究文章。用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用定性或定量的方法进行综合，去粗取精，去伪存真，得出可靠的结论。同时，随着新的临床研究结果的出现及时更新。8META分析的基本步骤提出问题，制定研究计划检索资料选择符合纳入标准的研究纳入研究的质量评价提取纳入文献的数据信息资料的统计学处理敏感性分析形成结果报告9文献质量评价的必要性GARBAGEIN,GARBAGEOUTIFYOUINPUTWRONGDATA,THEOUTPUTWILLALSOBEWRONG10系统综述的质量取决于纳入的原始研究的质量。纳入差质量原始研究的META分析是不可能得到高质量的结果。“EVENELEGANTSTATISTICALMANIPULATIONS,WHENPERFORMEDONBIASEDRUBBLE,AREINCAPABLEOFGENERATINGUNBIASEDPRECIOUSSTONES”IAINCHALMERS11文献质量评价是所有系统综述非常重要且是不可缺少的部分纳入低质量研究可改变研究的结果；META分析中纳入低质量研究有可能夸大治疗效果；评估偏倚对纳入研究的质量的影响及由此造成的对系统评价的影响；12其实很多综述称“系统综述”，但是却没有文献质量评价13研究方法学质量的评价内在真实没有偏倚14用来研究异质性来源用质量来评价结果的可信性用于解读证据的强度寻找研究的突破点15TOOLSFORASSESS