新生儿颅内出血

围生期脑损伤是永恒主题围生期是脑发育成熟的最关键时期。早产儿存活率逐年增加，特别是极低出生体重儿。早产儿死亡是围生期死亡的主要原因。早产儿颅内出血是其脑损伤的最主要原因。2008413儿科护理学新生儿与新生儿疾病儿科护理学新生儿与新生儿疾病儿科护理学新生儿与新生儿疾病新生儿颅内出血INTRACRANIALHEMORRHAGEOFTHENEWBORN教学目标掌握ICH的病因、临床表现及护理了解ICH的发病机理新生儿颅内出血INTRACRANIALHEMORRHAGEOFTHENEWBORN新生儿颅内出血是新生而期常见的一种脑损伤，由产伤和缺氧引起，预后较差，病死率高，存活者常留有神经系统后遗症。6病因早产缺氧外伤足月儿多见，脑血管破裂其他医源性胚胎生发层基质（GM）早产儿在脑室周围的室管膜下存留有胚胎生发层基质，是一种未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内皮细胞，缺少胶原和弹力纤维支撑。当动脉压突然升高时可导致毛细血管破裂引起室管膜下出血。32周GM层逐步退化，形成神经胶质细胞。病因胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核尾部内囊丘脑侧脑室前角侧脑室后角胚胎生发层基质病因早产32W早产儿胚胎生发基质未成熟毛细血管网血管壁仅有一层内皮细胞缺少胶原和弹力纤维支撑缺氧出血小静脉系统易发生血流动力学变化血管壁破裂室管膜下出血脑室周围白质出血脑室出血血液外渗毛细血管破裂穿破室管膜动脉压呈“U”字形走向汇于GALEN静脉发病机制早产儿颅内出血生发基质脑室内出血GMHIVH发病机制缺氧窒息窒息缺氧血管内压增加低氧血症、高碳酸血症脑内毛细血管缺血性损伤出血脑内毛细血管破裂出血动脉压压力被动性血流脑静脉血管破裂出血静脉淤滞、血栓形成脑血管扩张动脉压发病机制产伤产伤胎儿头部过分受压胎儿头部过分受压机械性损伤机械性损伤发病机制胎儿头部过分受压胎儿过大产程延长产程延长胎位不正发病机制胎头吸引臀牵引急产机制性损伤天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂硬脑膜下出血产钳助产发病机制医源性医源性频繁操作（头皮静脉穿刺、加压给氧、吸痰、气管插管、机械通气时呼吸机参数设置不当等）输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖等）新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟、或患其他出血性疾病母患原发性血小板性紫癜其其它它发病机制主要与出血部位和出血量有关，轻者可无症状，主要与出血部位和出血量有关，轻者可无症状，大量出血者可在短期内死亡。大量出血者可在短期内死亡。临床表现多数患儿先出现兴奋症状然后转为抑制。如果开始表现抑制症状者病情多危重，易留有后遗症，如智力低下、瘫痪、癫痫等。产伤引起者多见于足月儿，以兴奋症状为主，而缺氧引起者多见于早产儿，临床表现不典型，常表现为抑制症状，也可缺乏明显症状。临床表现常见症状与体征意识障碍先兴奋（烦躁不安、易激若）后抑制（嗜睡、昏迷）颅内高压骨缝裂开、囟门凸起、呕吐、脑性尖叫、角弓反张、抽搐呼吸障碍增快或减慢，不规则或呼吸暂停肌张力早期增高，以后减低或消失眼征（凝视）斜视、眼球震颤、对光反射迟钝无原因可解释的黄疸和贫血辅助检查脑脊液检查如发现为均匀血性和皱缩细胞，常为珠网膜下腔出血。CT和B超扫描等可提供出血部位和范围，有助于判断预后。V脑室周围脑室内出血V原发性蛛网膜下腔出血V硬脑膜下出血V小脑出血V脑实质出血分类头颅影像学（B超和CT）检查分为级级室管膜下出血级脑室内出血，无脑室扩大级脑室内出血伴脑室扩大级脑室内出血伴脑实质出血脑室内出血分级示意图（水平面）级级级级多见于早产儿,是引起早产儿死亡的主要原因之一生后24H内或3天内出现抑制状态智障、脑瘫、主要见于胎龄小于32周、体重低于1500G的早产儿预后级级出血绝大部分存活、预后好级级出血者50以上死亡，幸存者半数以上遗留神经系统后遗症临床特点原发性蛛网膜下腔出血SAHPRIMARYSUBARACHOIDHAEMORRHAGE蛛网膜下腔（箭头所示）是新生儿常见的出血类型病因主要为缺氧、酸中毒、产伤典型病例生后第2天发生惊厥，但发作间歇表现正常少数大量出血短期内死亡预后大多出血量少，无临床症状，预后良好后遗症交通性或阻塞性脑积水临床特点硬脑膜下出血SDHSUBDURALHEMORRHAGE由产伤引起多见于足月巨大儿硬脑膜下腔（黑箭头所示）临床特点出血量少无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液出血量多出生24小时后出现惊厥、偏瘫、斜视和偏瘫严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂出生后数小时死亡小脑出血CHCEREBELLARHEMORRHAGE多见于胎龄小于32周、或有产伤史的足月儿。严重者除一般神经系统症状外主要表现为脑干症状，如频繁呼吸暂停、心动过缓等，可在短时间内死亡。预后较差，尤其是早产儿临床特点支持疗法1、保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作2、维持正常的PAO2、PACO2、PH渗透压及灌注压治疗维生素K15MG/D止血敏0125/D新鲜冰冻血浆止血治疗控制惊厥首选苯巴比妥钠安定降低颅内压速尿小剂量甘露醇治疗脑积水减少脑脊液乙酰唑胺梗阻性脑积水脑室腹腔分流术治疗PROGNOSIS（预后）预后较好者足月儿、急性缺氧、20分钟APGAR评分正常、小量蛛网膜下腔出血。预后不良者早产儿或小于胎龄儿、慢性缺氧、20分钟APGAR评分过低、大量脑室内出血伴脑室扩大、顶枕部脑实质出血。后遗症脑瘫、癫痫、智力低下、视力或听力障碍、共济失调。预防（一）加强孕妇保健工作，及时发现高危妊娠，预防早产，提高产科技术，减少难产所致产伤和窒息。（二）预防医源性颅内出血。（三）预防脑血流动力学紊乱，防止突然和（或）持续的脑血流过高，如高碳酸血症，高血压，迅速扩容时等。案例足月臀位产新生儿,生后第二天突然抽搐、烦躁不安、尖叫、拒食。入院查体T363，P140次/分，R45次/分，前囟饱满,肌张力高，尖叫。双眼凝视,肢体抖动,唇微绀，心率140次/分，肺未闻罗音，腹软，肝右肋下1。化验WBC10109/L，N065。血钙22MMOL/L。（1）最可能的诊断（2）治疗原则及护理措施371健康史2身体状况3辅助检查4心理社会状况【护理评估】案例足月臀位产新生儿,生后第二天突然抽搐、烦躁不安、尖叫、拒食。入院查体T363，P140次/分，R45次/分，前囟饱满,肌张力高，尖叫。双眼凝视,肢体抖动,唇微绀，心率140次/分，肺未闻罗音，腹软，肝右肋下1。化验WBC10109/L，N065。血钙22MMOL/L。（1）最可能的诊断（2）治疗原则及护理措施【常见护理诊断】潜在并发症颅内高压症低效性呼吸形态（INEFFECTIVEBREATHINGPATTERN与呼吸中枢受抑制有关体温调节无效（INEFFECTIVETHERMOREGULATION）与感染、体温调节中枢受损有关。有窒息的危险与惊厥、昏迷有关。婴儿喂养困难与颅内出血、中枢神经受损有关【护理措施】1、严密观察病情，降低颅内压注意生命体征改变，如意识、眼征、囱门张力、呼吸、肌张力和瞳孔变化。仔细耐心观察惊厥发生时间、部位，避免漏诊。保持绝对静卧为防止加重出血和减轻脑水肿，将头肩部抬高1530度，侧卧位，尽量少搬动，喂奶时不能抱喂。减少噪声，一切必要的治疗、护理操作要轻、稳、准，尽量减少对患儿移动和刺激，静脉穿刺最好用留置针保留，减少反复穿刺，避免头皮穿刺，以防止加重颅内出血。【护理措施】2保持呼吸道通畅，维持正常呼吸形态及时清除呼吸道分泌物，避免物品压迫胸部，影响呼吸。合理用氧根据缺氧程度给予用氧，病情好转及时停用。给氧可减轻颅内出血。3合理喂养病重者喂乳时间延至生后72小时，禁食期间按医嘱静脉输液，输液速度宜慢，并在24小时内均匀输入，因快速扩容可增加脑血管压力，使缺氧状态下扩张的血管破裂而加重出血。根据病情选择鼻饲或吮奶喂养，保证热量供给。【护理措施】4维持体温稳定体温过高时应予物理降温，体温过低时用远红外辐射床、暖箱或热水袋保暖。【护理措施】5健康教育向家长讲解本病的严重性、预后及可能出现的后遗症，并给予心理上的安慰，减轻他们的焦虑、悲伤；建议家长尽早进行新生儿行为测定，早期发现脑损伤引起的异常；及早进行功能锻炼和智能开发，可减轻后遗症症状，教会家长对患儿进行功能训练，增强战胜疾病的自信心。【护理措施】思考题早产儿生后1天，有窒息史，患儿烦躁不安，突然高声尖叫，拒乳，呕吐，肢体痉挛，前囟紧张饱满，36小时后变为嗜睡、肌肉松