20140823零售药店gsp质量管理表格(全套药监版)

质量记录表格目录序号质量记录名称记录编号1文件编制申请批准表JL0112质量管理文件检查考核表JL0213质量管理体系内审表JL0314记录及凭证销毁申请JL0415全员名册表JL0516人员健康档案JL0617员工培训及考核档案JL0718年度培训计划JL0819培训情况记录JL09110信息传递反馈单JL10111首营企业审批表JL11112首营品种审批表JL12113药品采购记录JL13114药品质量验收记录JL14115中药饮片质量验收记录JL15116药品拒收记录JL16117中药清斗、中药装斗前质量复核记录JL17118企业设施设备一览表JL18119设施设备维修保养记录JL19120陈列场所温度监测调控记录表JL20121陈列药品检查记录JL21122药品质量复查处理单JL22123不合格药品报损审批表JL23124不合格药品登记表JL24125不合格药品销毁记录JL25126近效期药品催售表JL26127药品拆零销售登记表JL27128含麻黄碱类复方制剂销售登记JL28129顾客满意度征询表JL29130质量查询及投诉意见表JL30131质量事故报告记录表JL31132药品不良反应/事件报告表JL32133药品召回记录JL33134仓库温湿度监测调控记录表JL34135仓库养护工作记录JL35136中药方剂调配销售记录表JL361XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL011文件编制申请批准表文件名称编写依据申请人文件编号编写人员申请岗位人员意见签字日期质量管理人员意见签字日期企业负责人意见签字日期XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL021质量管理文件检查考核表检查时间年月日制度名称考核内容得分存在问题整改措施实施人考核人XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL031质量管理体系内审表检查时间年月日序号条款广东省药品零售企业GSP认证现场检查项目表（试行）规定的内容检查内容检查结论整改措施实施人考核人XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL041记录及凭证销售申请文件名称编号岗位份数销毁原因及岗位人员意见申请人日期年月日质量管理人员意见申请人日期年月日企业负责人意见申请人日期年月日XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL051全员名册表工号姓名职务学历所学专业执业药师/技术职称上岗证情况备注填表人XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL061人员健康档案建档时间年月日姓名性别年龄文化程度技术职称（执业药师）工作岗位工号到本店工作时间体检时间检查项目检查结果检查单位备注年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL071员工培训及考核档案建档时间年月日姓名工号性别出生年月学历所学专业技术职称工作岗位培训情况记录培训编号培训日期培训内容授课人培训地点学时考核方式考核结果备注XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL081年度培训计划年份序号计划培训时间培训内容培训形式（外出/内部培训）学时参加人员备注XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL091培训情况记录年份培训编号培训时间培训内容培训地点培训单位授课人学时参加人员备注XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL101信息传递反馈单信息收到日期信息来源信息内容接收人日期信息的接收和处理意见处理意见质量管理人员日期处理人信息处理信息处理情况处理日期年月日XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL111首营企业审批表填表日期年月日供货单位名称法定代表人注册地址邮政编码许可证编号发证单位生产（经营）范围经营方式发证日期有效期至年月日营业执照编号营业期限年月日税务登记证组织机构代码证开户户名开户银行账号随货同行单（票）情况企业印章情况采购人员意见签字日期年月日质量管理人员审核意见签字日期年月日企业负责人审批意见签字日期年月日填表人XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL121首营品种审批表填表日期年月日药品编号通用名称商品名剂型规格包装规格生产企业名称是否通过GMP认证批准文号质量标准药品的适应症或功能主治有效期储存条件供货单位名称联系人地址联系电话采购人员意见签字日期年月日质量管理人员意见签字日期年月日企业负责人意见签字日期年月日填表人XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL131药品采购记录购货日期药品通用名称（商品名）剂型规格生产厂家供货单位数量价格有效期批号采购员备注XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL141药品质量验收记录验收日期供货单位生产厂家药品通用名称（商品名）剂型规格产品批号批准文号生产日期有效期到货日期单位数量质量状况验收结论验收人备注XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL151中药饮片质量验收记录到货日期品名等级重量供货单位产地、生产企业产品批号或生产日期包装质量外观质量验收结论验收员验收日期备注XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL161药品拒收记录到货日期供货单位生产厂家药品通用名称（商品名）规格产品批号有效期单位数量拒收原因验收员质量管理人员XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL171中药清斗、中药装斗前质量复核记录日期清斗品种供货单位批号清斗原因处理情况清斗人日期装斗品种供货单位批号装斗人质量复核情况复核人XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL181企业设施设备一览表编号设施设备名称型号数量放置地点使用状态购买时间保管人XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL191设施设备维修保养记录设备名称规格型号设备编号维修保养日期维修保养时间运转情况维修保养情况操作人备注XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL201陈列场所温度监测调控记录表年月室内温度范围1030冰箱内温度范围210上午（1000）下午（1500）采取措施30后采取措施30后日期室内温度冰箱内温度调控措施室内温度冰箱内温度记录员室内温度冰箱内温度调控措施室内温度冰箱内温度记录员12345678910111213141516171819202122232425262728293031XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL211陈列药品检查记录检查日期年月日检查内容检查内容检查情况营业场所的陈列环境营业场所的温度，清洁卫生以及避光、遮光、通风、防潮、防虫、防鼠的情况。营业场所的设施设备中药配剂、拆零、冷藏设备的设施设备的检查营业场所药品的摆放药品是否按照药品分类、储存条件等要求进行摆放，摆放是否合理规范。药品的质量检查对药品进行质量检查检查的品种数个，有质量问题的品种数个，占检查品种的百份比为，有质量问题品种附后。有质量问题药品明细表药品通用名称规格生产厂家批准文号产品批号有效期单位数量质量情况养护情况养护员XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL221药品质量复查处理单药品通用名称剂型规格生产厂家产品批号有效期数量存放地点购进日期供货单位复查原因签名日期年月日质量复查结论及处理意见质量管理人员日期年月日相关业务人员日期年月日处理情况质量管理人员日期年月日XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL231不合格药品报损审批表药品通用名称商品名生产厂家产品批号规格供货单位数量金额不合格原因申请报损人日期年月日采购人员意见签名日期年月日质量管理人员意见签名日期年月日财务人员意见签名日期年月日企业负责人审批意见签名日期年月日XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL241不合格药品登记表年月药品通用名称（商品名）规格单位数量产品批号生产厂家不合格原因处理意见处理时间处理结果经办人XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL251不合格药品销毁记录日期年月日编号药品通用名称（商品名）规格单位数量产品批号生产厂家金额销毁原因合计待销毁药品共个品种，个批号，件，原值元。销毁日期销毁方式销毁地点销毁人员质量管理人员企业负责人监销人财务人员XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL261近效期药品催售表填表日期年月日商品编码药品通用名称（商品名）规格单位数量产品批号有效期生产厂家备注XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL271药品拆零销售登记表药品名称拆零起始日期拆零销售日期规格批号生产厂家有效期单位销售数量分拆人员复核人员是否最后一次拆零销售XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL281含麻黄碱类复方制剂销售登记日期药品名称规格销售数量生产厂家生产批号购买人姓名身份证号码联系电话销售人员复核人员XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL291顾客满意度征询表顾客姓名联系方式项目满意度环境面貌品种齐全商品质量商品价格服务项目服务质量满意较满意一般不满意说明本征询表共有六项内容，您可以根据自己的感受，对各项内容进行评价（在相应的空格中批即可）填写完毕后请放入意见箱顾客建议顾客签名日期年月日意见处理情况经办人签名日期年月日注本药店对于好的建议一经采用，将给予顾客一定的奖励。XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL301质量查询及投诉意见表顾客姓名性别年龄家庭地址联系电话质量查询及投诉内容受理人受理日期年月日处理情况相关责任人员意见签名年月日质量管理员意见负责人日期年月日企业负责人意见签名日期年月日XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL311质量事故报告记录表药品通用名称（商品名）剂型规格生产厂家数量供货单位产品批号质量事故情况受理人受理日期年月日质管员意见签名日期年月日负责人意见签名日期年月日处理情况经办人日期年月日XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL321药品不良反应/事件报告表首次报告跟踪报告编码报告类型新的严重一般报告单位类型医疗机构经营企业生产企业个人其他患者姓名性别男女出生日期年月日或年龄民族体重KG联系方式原患疾病医院名称病历号/门诊号既往药品不良反应/事件有无不详家族药品不良反应/事件有无不详相关重要信息吸烟史饮酒史妊娠期肝病史肾病史过敏史其他药品批准文号商品名称通用名称含剂型生产厂家生产批号用法用量次剂量、途径、日次数用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件名称不良反应/事件发生时间年月日不良反应/事件过程描述包括症状、体征、临床检验等及处理情况可附页不良反应/事件的结果痊愈好转未好转不详有后遗证表现死亡直接死因死亡时间年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻是否不明未停药或未减量再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件是否不明未再使用对原患疾病的影响不明显病程延长病情加重导致后遗症导致死亡关联性评价报告人评价肯定很可能可能可能无关待评价无法评价签名报告单位评价肯定很可能可能可能无关待评价无法评价签名联系电话职业医生药师护士其他报告人信息电子邮箱签名报告单位信息单位名称联系人电话报告日期年月日生产企业请填写信息来源医疗机构经营企业个人文献报道上市后研究其他备注XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL331药品召回记录药品名称规格生产厂家批号有效期召回数量召回时间召回理由XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL341仓库温湿度监测调控记录表年月适宜温度范围适宜相对湿度范围上午（1000）下午（1500）采取措施30后采取措施30后日期库内温度相对湿度调控措施温度相对湿度记录员库内温度相对湿度调控措施温度相对湿度记录员12345678910111213141516171819202122232425262728293031XXXXX连锁大药房有限公司XX分店质量记录编号JL351仓库养护工作记录养护日期年月日检查内容检查内容检查情况仓库的储存条件库房中照明、温湿度，清洁卫