【word】 特重度烧伤患者的护理风险评估与防范措施

特重度烧伤患者的护理风险评估与防范措施护理与康复2010年6月第9卷第6期特重度烧伤患者的护理风险评估与防范措施蒋婉英绍兴第二医院,浙江绍兴312000摘要评估57例特重度烧伤患者治疗护理过程中的护理风险,并提出防范措施护理特重度烧伤患者过程中,存在患者疾病及实施医护操作相关风险,使用仪器相关风险,护理人员能力风险等做好窒息,医院感染的预防护理,加强各种医用仪器的维护管理,重视对护理人员的操作技能培训,可减少护理风险事件,提高烧伤科护理质量关键词烧伤护理风险评估防范措施中图分类号R197323文献标识码C护理风险是指在护理患者过程中有可能发生的一切不安全事件,护理风险始终贯穿在护理操作,处置,配合抢救等各环节和过程中_1特重度烧伤是指烧伤总面积5O以上或烧伤面积达20以上者,治疗用药繁多,基础护理繁杂,翻身床,辐射床,营养泵,输液泵,监护仪,血糖仪等医疗设备使用多,易发生各种护理风险及意外,严重影响患者的生命安全,使医患纠纷发生率增加2006年1月至2009年1月,本院收治特重度烧伤57例,现将护理风险评估及防范措施报告如下1临床资料11一般资料本组57例,男51例,女6例年龄1864岁烧伤面积50100,烧伤深度ILL平均住院4233D患者人院后均予特级护理,并予抗休克,气管切开,创面清创,多次创面切削痂及取植皮术,术后抗炎等对症,支持治疗12结果治愈29例,好转13例,未愈9例,死亡6例2护理风险评估及防范措施21疾病及实施医护操作相关风险211窒息2111评估头面部皮下组织疏松,伤后肿胀明显,压迫气管易发生窒息伴有头面部烧伤或吸人陛损伤患者未行预防性气管切开术,首次俯卧位时因体位性水肿易发生窒息有重度吸入性损伤患者,伤后第7天开始,因呼吸道坏死组织及黏膜的脱落可发生窒息本组发生窒息4例,其中1例热液烧伤62伴头面部烧伤患者,伤后第2天呼吸时有鼾声,发音异常,经皮脉搏氧饱和度作者简介蒋婉英1963一,女,本科,副主任护师,副院长收稿日期2009一O925文章编号16719875201006052302SPO93,诉有胸闷2例热液烧伤62患者,因无头面部烧伤,未行气管切开,分别在伤后第4天,第5天首次俯卧位10MIN后出现烦躁,呼吸促,SPO921例火焰烧伤51伴有重度吸人性损伤患者,伤后第1O天,突发SPOZ下降至92,心率减慢至78次/MIN,然后出现意识不清2112防范措施床旁准备气管切开包,吸引器,吸氧用物等抢救用品加强病情观察,密切注意呼吸频率及深浅度,SPOZ,面色,发音变化,发现有窒息危象,患者为俯卧时即刻翻身仰卧,有心搏骤停患者即行心肺复苏术,行气管插管,气管切开术,经导管吸痰,清除气道痰痂和坏死组织保持静脉输液通路通畅面颈部深度烧伤,有上呼吸道梗阻可能者,于颈部水肿加重前行经鼻气管插管或气管切开加强卧位护理,患者翻身,俯卧时注意窒息的可能I2,首次俯卧位时间30MIN,尤其是未行气管切开者,避免长时间俯卧持续泵管饲者取头高1520,每24H抽胃内潴留物,并观察量及性质,及时调整管饲速度对吸人性损伤患者做好气道湿化212医院感染2121评估特重度烧伤患者全身免疫力低下,皮肤黏膜屏障破坏,渗出液多多次实施动静脉穿刺,采血,接受气管切开,气管插管,机械通气,导尿,手术等侵人性操作部分医务人员无菌观念不强,忽视手卫生及接触隔离,床垫,海绵垫等用物消毒灭菌不彻底使用抗生素不规范等,存在发生医院感染风险本组未发生医院感染2122防范措施烧伤病区内轻病区与重病区相对隔离,重病区限制探陪危重患者住单人房间,床上用物高压消毒耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等多种耐药菌感染时床边挂隔离标识,实施接524触隔离换药用物及器械专人专用,翻身床海绵垫一人一换,敷料渗湿及时更换,严防铜绿假单孢菌的孳生医务人员严格遵守无菌操作原则及消毒隔离制度,重视手卫生,同时注意自我保护静脉导管感染居医源性感染的首位3,尽量避免在创面上行静脉穿刺,深静脉置管时间43D,周围静脉置管时间4D,输液不畅时分析原因,不要任意来回挤压导管或将针头在静脉内反复移动,除非必要,不宜加压输液,以免损伤静脉内膜,若已有红肿等静脉炎症状时,停止在该部位输液21I3其他2131评估突发创伤致患者心因性精神障碍,卧床时间长,四肢活动少,起床动作过快,过猛,重度电烧伤后继发性出血4,烧伤导致容貌及劳动能力的改变等,可导致患者自杀,体位性低血压,深静脉血栓脱落,迟发性动静脉破裂出血等伤害2132防范措施密切注意患者思想动态,发现患者有心因性精神障碍,出现焦虑,抑郁症状时,做好心理疏导,加强安全防护,预防自杀,意外伤的发生静脉穿刺使用对静脉刺激性小的留置针,避免同一静脉反复穿刺,病情允许时加强四肢功能锻炼指导,防静脉血栓形成长时间卧床后起床锻炼时加强监护,协助患者,避免体位性低血压力强对电击伤及烧伤患者肢体血液循环及敷料的观察,及时发现筋膜间隙综合征,严防迟发性动静脉破裂出血和假性动脉瘤破裂出血22使用医疗仪器的相关风险221评估特重度烧伤患者治疗护理过程中使用医疗仪器多,如输液泵,微量泵,血糖仪,监护仪,因患者手指肿胀导致SPOZ监测探头损耗快因维修,保养不及时致输液泵,微量泵走速不准确翻身床使用不当,零配件破损致翻身时卡住,安全插销不能回纳222防范措施完善仪器维修保养制度,每一仪器设立维修保养本,督促设备科定期检查维修专人管理,定期检测输液泵,微量泵及血糖仪的准确度,定期更换监测SPOZ的监测探头,医疗设备遇故障,破损时及时处理,维修23因护理人员能力存在的风险231评估由于特重度烧伤患者皮肤完整性破坏,导致留置针及输液管,引流管,导尿管,胃管等固定困难,包扎或固定不佳导致管道脱出或折叠用翻身床时,由于床面狭窄,宽仅05M,患者护理与康复2OLO年6月第9卷第6期为强迫体位,极不舒适,患者躁动时安全防护措施不当易发生坠床患者翻身俯卧位时,护理观察不仔细,气管切开套管口被翻身床片横档盖住会发生窒息为患者翻身时四肢未用约束带妥善固定,致四肢突出于床片外而发生骨折对长期睡翻身床患者忽视足的功能位而发生足下垂翻身时床头床尾螺丝的松紧度不合适,消瘦患者易移位而发生坠床本组1例患者,伤后第1个24H内输入大量液体,但在2H内无尿液引流出,经检查发现因输液管被绷带包扎遮盖,静脉留置针脱出未及时发现所致3例患者在休克期后因水肿回吸收,气管套管系带过松,俯卧位和咳嗽时气管套管脱出2例患者机械通气时因气管套管系带过松,在俯卧位机械通气时气管套管被拉出232防范措施加强培训,提高护士的责任心及操作技能水平强化交接班制度,重点交接管道内置或外留长度,每班评估输液管道通畅情况,评估气管套管系带松紧度并及时调整,机械通气者俯卧位时防止因呼吸机管道的重量致气管套管脱出,观察动脉留置有创测压处敷贴的渗血情况,评估胃管,导尿管固定及通畅情况,观察管饲时有无吞咽,咳嗽,防误咽的发生翻身前评估病情,翻身治疗时签署知情同意书,准备气管切开包,吸引器等急救用物,固定好各导管,根据患者体形裁剪相应厚薄海绵垫,调整床片之间距离,四肢用约束带固定妥当,勿将四肢突出于床片外,翻身时注意床片位置,勿堵住气管切开套管或颈部翻身床均使用护架,消瘦患者注意骨突部位的保护,尤其是枕部及尾骶部,肩胛部,肋骨处,长期睡翻身床患者注意双下肢处于功能位,防足下垂的发生3小结特重度烧伤患者病情严重,存在疾病相关风险,使用医疗仪器相关风险及护理人员能力风险在护理工作中重视护理风险的评估,强化风险防范措施的实施,是提高烧伤科护理质量的重要