肺栓塞诊断和治疗进展

肺栓塞诊断和治疗进展,1,定义,肺栓塞(pulmonary embolism ，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环(含右心)和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的PE类型，通常所称的PE即指PTE,2,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。,3,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.肺动脉原位血栓形成：肺动脉内原位血栓形成，并非外周血栓脱落所致。,4,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)，DVT多发于下肢或者骨盆腔深静脉PTE常为DVT的合并症，二者属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)，是同一种疾病病程中两个不同阶段，因此统称为VTE,5,流行病学,目前我国尚缺乏PTE准确的流行病学资料阜外心血管病医院连续900例尸检资料发现，肺段以上肺栓塞占肺心血管疾病的11.0%。242例住院肺血管病患者分类调查，肺栓塞占肺血管疾病的第一位。美国普通人群中VTE的发病率是(13)/1000，美国每年发生致死性和非致死症状性VTE超过90万例，其中约29.64万例死亡；在致死性病例中，约60的患者被漏诊，只有7的患者得到及时与正确的诊断和治疗,6,发病趋势 在我国呈迅速增高趋势，原因如下： 1 诊断技术提高。 2 患病绝对数上升人口老龄化；不良生活方式（吸烟、饮酒、饮食不合理、少活动等）使高血压、糖尿病、冠心病发病率增加；“经济舱综合症”。 3 科技因素：有创性捡查治疗日益普及，如冠造、架桥术等均增加危险。,7,危险因素,原发性危险因素：遗传变异引起年龄12 %)外科手术后 急性心肌梗死(5%35%)疝修补术(5%) 恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗腹部大手术(15%30%)冠状动脉搭桥术(3%9%) 肥胖脑卒中(30%60%) 因各种原因的制动/ 长期卧床肾病综合征 长途航空或乘车旅行中心静脉插管 口服避孕药慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症吸烟 巨球蛋白血症妊娠/ 产褥期 植入人工假体血液粘滞度增高 高龄,10,病理与病理生理,11,引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%90%)颈内和锁骨下静脉内留置导管和静脉内化疗使来源于上腔静脉径路的血栓亦较以前增多栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧.,12,PTE对肺循环的影响,栓子堵塞肺动脉后，受机械、神经反射、体液因素和缺氧的影响，引起肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加，肺动脉压增高。,13,MPAP正常值1116mmHg,如无基础心肺疾病，当肺血管被阻塞20%30%时，开始出现一定程度的肺动脉高压肺血管床被阻塞30%40%时，MPAP可达30mmHg以上，右心室平均压可增高肺血管床被阻塞40%50%，MPAP达40mmHg，心脏指数下降肺血管床被阻塞50%70%时，出现持续的严重肺动脉高压阻塞达85%时，可致猝死原有心肺疾病的患者发生PTE时，其血流动力学异常将更严重,14,PTE对心脏的影响,肺动脉高压导致右心室后负荷增加，心输出量下降，体循环瘀血，出现急性肺原性心脏病肺循环阻塞，肺静脉回流减少，右室充盈压升高，室间隔左移，加之受到心包的限制，导致左心室舒张未期容积减少和充盈减少，以及回左心血量的减少，导致心排血量减少，体循环血压下降，严重时可出现休克右室室壁张力增加，体循环低血压，可引起冠脉供血量下降，加之缺氧和心肌耗氧量增加等因素，促使右心功能进一步恶化,15,PTE 对肺及呼吸功能的影响,通气血流比例失调失调：栓塞区域有通气而无血流，肺泡不能进行有效的气体交换，导致死腔样通气 通气功能障碍：栓塞引起反射性支气管痉挛，同时5-羟色胺和缓激肽使气道收缩，气道阻力明显增加，使肺泡通气量减少，加重呼吸困难 肺表面活性物质减少：肺泡扩张受限，陷闭 肺梗死,16,临床表现,症状：(1) 呼吸困难及气促(80%90%)。 (2) 胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%70%) (3) 晕厥(11%20%) :可为首发症状(4) 烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%) (5) 咯血(11%30%) :常为小量咯血 (6) 咳嗽(20%37%) (7) 心悸(10%18%) 临床上出现所谓“PTE三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血) 者不足30%,17,体征,(1) 呼吸急促(70%) (2) 心动过速(30%40%) (3) 血压下降或休克 (4) 紫绀(11%16%)(5) 发热(43%)(6) 颈静脉充盈或搏动(12%);(7) 肺部可闻及哮鸣音(5%) 和/或细湿啰音(18%51%)(8) 胸腔积液(24%30%) (9) 肺动脉瓣区第二音亢进(23%)，P2A2 ，三尖瓣区收缩期杂音,18,PTE的临床表现分型,“不能解释”的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型,19,辅助检查,动脉血气分析是诊断APTE的筛选性指标低氧血症、低碳酸血症或正常、肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒值得注意的是，约20确诊为APTE的患者血气分析结果正常,20,D-二聚体(D-dimer),D-二聚体对APTE诊断的敏感性达92%100%，但其特异性较低，仅为40%43%。手术、肿瘤、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高血浆D-二聚体阴性的价值远大于其阳性结果的价值，主要价值在于能排除APTE若D-二聚体15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药,51,LMWH,所有LMWH均应按照体重给药(每次100IU/kg或1mg/kg，iH，每日1-2次) 用药使用LMWH一般无需监测。但对肾功能不全的患者使用LMWH时，应根据抗Xa因子活性来调整剂量，当抗Xa因子活性在0.61.0IU/ml范围内，推荐每日2次，当抗Xa因子活性在1.02.0IU/ml范围内，推荐每日1次,52,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,药物剂量间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（克赛）or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (体重50 kg)每天一次（磺达肝素）7.5 mg (体重50100 kg)10 mg (体重100 kg),53,华法林：,病人需要长期抗凝应首选华法林初始通常与UFH或LMWH联合使用，起始剂量为2.53.0mg/d，34d后开始测定部分凝血酶原活动度的INR，当INR稳定在2.03.0，48h后停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗,54,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。,55,抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。,56,2008年ESC溶栓建议,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。,57,中危PTE溶栓仍存争议,58,美国AHA2011指南,59,溶栓治疗时间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。,60,溶栓药物及溶栓方案,链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时rt-PA： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）,61,尽管UK和rt-PA两种溶栓药物12h疗效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低早期病死率，减少血栓在肺动脉内停留时间而造成的肺动脉内皮损伤，以及减少血栓附着在静脉瓣上的时间。从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案,62,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血,相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡,63,溶栓的注意事项,(1)溶栓前应常规检查血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、UCG、x线胸片及EKG等作为基线资料，用以与溶栓后作对比以判断疗效(2)备血，向家属交待病情，签署知情同意书(3)使用UK溶栓期间勿同时使用肝素(4)溶栓结束后，应每24小时测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80s)时，开始规范的UFH治疗或LMWH治疗(5)溶栓结束后24h除观察生命体征外，通常需行V/Q或CTPA/PAA等复查，以观察溶栓的疗效,64,疗效评价标准,(1)治愈：指呼吸困难等症状消失，V/Q、CTPA或PAA显示缺损肺段数完全消失(2)显效：指呼吸困难等症状明显减轻，V/Q、CTPA或PAA显示缺损肺段数减少79个或缺损肺面积缩小75(3)好转：指呼吸困难等症状较前减轻，V/Q、CTPA或PAA显示缺损肺段数减少16个或缺损肺面积缩小50(4)无效：指呼吸困难等症状无明显变化，V/Q、CTPA或PAA显示缺损肺段数无明显变化(5)恶化：呼吸困难等症状加晕， V/Q、CTPA或PAA显示缺损肺段数较前增加(6)死亡,65,肺动脉血栓摘除术,2008年欧洲APTE指南指出，在当前的外科技术条件下，肺动脉血栓摘除术是治疗高危险度、并且存在溶栓禁忌证或溶栓无效的APTE患者的一种值得推荐的治疗方法,66,5.下腔静脉滤器,可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起PTE主要适应证：(1)下肢近端静脉血栓，抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；(2)下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；(3)经充分抗凝治疗后VTE复发者；(4)伴有血流动力学不稳定的大块PTE；(5)行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；(6)伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者,67,下腔静脉滤器只能预防PTE复发，并不能治疗DVT，因此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成,68,其他治疗措施,导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者.,69,预防措施,70,PTE是院内非预期性死亡的常见原因之一，PTE的干预策略重在预防，特别是把预防工作放在DVT上1.一般预防措施:对患者宣传教育鼓励早期功能锻炼纠正脱水术后尽可能不用止血药,71,2.物理预防措施,梯度加压弹力袜、间歇充气压力泵、静脉足泵物理预防措施安全有效，无出血并发症禁忌：充血性心衰、肺水肿、下肢严重水肿、急性下肢近端DVT、PTE、血栓性静脉炎,72,3.药物性预防,LMWH优于UFH严重肾功能不全者宜用UFH不主张单独应用抗血小板药如阿司匹林药物预防总原则是用药至患者恢复活动或出院即可，总疗程至少10d,73,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议,1）我国内科VTE高危患者接受预防性治疗的比率为13%，远低于国外的40%。2）内科住院患者VTE的危险因素:a.导致急性入院的短期因素:急性呼衰、心衰、脑卒中、急性感染、AMI及其它导致活动受限3d的情况。b.基础及慢性疾病:VTE病史、静脉曲张、慢性心衰、呼衰、糖尿病、恶性肿瘤、肥胖、胶原性疾病、偏瘫、高龄（75