社区获得性肺炎诊疗指南课件

成人社区获得性肺炎诊疗指南解读（2017）,社区获得性肺炎,（community acquired pneumonia,CAP）： 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,肺炎链球菌和肺炎支原体是我国成人CAP的主要致病原，其它常见病原体依次为流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷白杆菌及金黄色葡萄球菌、病毒等，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少见，其中10%患者存在二重或多重感染，而近50%患者未能检测出病原微生物。,国内成人CAP的流行病原学特点,CAP中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎仅有儿童及青少年的少量病例报道，2009-2010年的成人CAP病原监测中未发现MRSA。,对于特殊人群（如高龄或存在基础疾病的患者），肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等G-杆菌更加常见。,肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2% -75.4%,其中对阿奇霉素耐药率高达88.1%。另外，对口服青霉素及二代头孢耐药率达较高（24.5-50.7%），但对注射用青霉素及三代头孢的耐药率较低（1.9%，13.4%）。,CAP病原学的耐药分析,CAP中肺炎支原体对大环内酯类耐药率高达54.9%-60.4%，但对多西环素或米诺环素及喹诺酮类抗菌药物敏感。,CAP的临床诊断,1.社区发病，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓性痰、胸痛、呼吸困难及咯血。2.发热。3.肺实变体征和（或）湿性啰音。4.WBC10109L或4109L,伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,CAP的临床诊断,以上1-4项中任何1项加第5项。并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立CAP的临床诊断。,CAP常见病原学的临床特点,社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年,CAP常见病原学的影像学特点,CAP住院标准评估：应用CURB-65评分系统,符合以下任一因素:（每项1分* ）C-Confusion：意识障碍U- Uremia：尿素氮 7 mmol/LR-Respiratory rate：呼吸频速 30/minB-low Blood pressure：低血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄：age 65 years,*0-1分，原则上门诊治疗；2分，建议住院或严格随访下院外治疗，3-5分，住院治疗。必须结合患者的年龄、基础疾病、社会状况及治疗依从性综合判断。,重症CAP诊断标准,符合1项主要标准或3项次要标准，有条件建议收住ICU治疗。 主要标准：1.需要气管插管行机械通气治疗；2.脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物治疗；次要标准： 1.呼吸频率30次min；2. 氧合指数250mmHg；3.多肺叶浸润；4.意识障碍或定向障碍；5.SBP90mmHg需要积极液体复苏；6.血尿素氮7.14mmol/L。,社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年,CAP特定临床情况下建议的病原学检查（住院）,*LPI：嗜军团菌1型，SP：肺炎链球菌。,痰细菌学检查,尽量在抗生素治疗前采集标本。收集痰液标本前先漱口，合格下呼吸道痰标本需满足：鳞状上皮细胞25个/低倍视野或二者比例1：2.5。分支杆菌、军团菌及支原体培养阳性可确诊，但耗时长，阳性率低；痰涂片中发现真菌孢子、菌丝时，需进一步区分是念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。若患者合并COPD或支气管扩张，其痰培养和涂片的临床意义较普通人群小。,社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年,血液病原学检查,尽量在抗生素治疗前及寒战时抽取血培养。常见的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌导致的CAP血培养阳性率较高，而卡他莫拉菌的阳性率较低。对于支原体、衣原体、军团菌，一般血清抗体滴度呈4倍以上变化时有诊断意义，2-4周抗体达到较高水平且可持续半年以上，抗体阴性也不能排除急性感染。G试验对隐球菌及接合菌以外的侵袭性真菌感染有一定参考价值，血清或BALF中的GM试验对侵袭性曲霉菌感染有重要参考价值。嗜军团菌型尿抗原、肺炎链球菌尿抗原测定的特异性及敏感性较高。,社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年,针对CAP根据患者及病原学特点合理选择抗菌药物给予差异化治疗,药物,患者,病原体,病原体,病原体,病原体种类病原体耐药性,生理状态病理状态,选择合理抗菌药物的原则：3RRight patientRight timeRight antibiotic,抗菌谱/组织浓度/PK/PD指南推荐安全性,首剂抗感染药物争取在确诊CAP后尽早使用，正确诊断是前提。,经验性抗感染治疗重点推荐意见,门诊轻症CAP患者，尽量选用生物度利用较好的口服抗感染药物治疗，呼吸喹诺酮类推荐用于对大环内酯类耐药较高的肺炎链球菌或支原体感染；对于需住院的CAP患者，推荐-内酰胺类或联合多西/米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。对于入住ICU的重症CAP患者，推荐青霉素/酶抑制剂复合物、三代头孢、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。,对有误吸风险的CAP患者应覆盖厌氧菌，对年龄65或有基础疾病（心衰、肾衰、DM、心脑血管疾病）的住院CAP患者，应考虑肠杆菌科细菌感染可能，同时进一步评估产ESBL菌感染风险并予以覆盖，高风险者可经验性选择头霉素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、厄他培南。,在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规行流感病毒抗原/抗酸检测，并积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待检测结果。,抗感染疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症及不同病原体而异，不必以肺部阴影的吸收程度作为停用抗菌药物的指征，一般轻中度CAP 5-7天，非典型病原体治疗反应较慢者10-14天，金葡菌、铜绿、克雷白杆菌及厌氧菌可延长至14-21天。,不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗建议,不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗建议,CAP的辅助治疗,补液、保持水电解质平衡、营养支持及物理治疗。对于低氧血症的患者，可行氧疗或无创通气治疗，NIV对于合并慢阻肺的患者获益更明显，但对于存在ARDS患者，NIV的失败率较高，且不能改善预后； ARDS患者行气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6ml/kg）。重症CAP合并ARDS患者若常规机械通气不能改善，可以用体外膜肺氧合（ECMO）。合并低血压的患者早期液体复苏极为重要，对于合并感染性休克的CAP患者，糖皮质激素可降低其病死率，推荐氢化可的松200mg/d，一般不超过7天，休克纠正后及时停药（c）。,CAP初始治疗后评价