优化降压治疗新理念

1、优化降压治疗新理念,河南科技大学第一附属医院 董平栓,- ACCOMPLISH 研究读后,勿剐省爱亏阎袜染撰势严制炉缎治瞅魄剩淤所猪焕谷沏隅谱预抗语毙岩饿优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,2008年3月31日第57届美国心脏病学学会（ACC）公布,Dr. Kenneth A. Jamerson,University of Michigan,USA,悬翱白琅冷垄港伐撬鹊匝盅捌郸撇成赡墓糠丝讲恫悄埠数云扎谆靶稼撩蟹优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,ACCOMPLI

2、S 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)， 是第一个大型、随机、比较两种固定复方制剂对CVD发生率和死亡率的临床试验。 ACCOMPLIS研究将患者随机分组，初始即接受特定固定复方制剂治疗，目的是评估固定复方的ACEI/CCB联合是否比ACEI/利尿剂联合能显著降低高危患者CVD的发病率和死亡率。,ACCOMPLISH 研究,若冤呢喜拍愧邦挖锚茬裂袱舶盾砰喀疫奎婚酬逻援食斩鱼抱败惊梭奥蜡疏优化降压治疗新理念-ACCO

3、MPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,ACCOMPLISH,12,940 名患者，U.S.A 和北欧的672个中心,Jamerson K, Bakris G, Wun C-C, et.al. Rationale and Design of the Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) Trial. Am J Hypertens 2004;17:79380,美国(9

4、000名患者，500个中心) 瑞典(2400患者， 120中心) 北欧(1540名患者， 52中心),预期随访5年 years,懊独灵姐盎魂千掘郭皖途钡技记湾究鞍稻辟犀坷辨局内寞刺李扁进碑瞒旨优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,ACCOMPLISH内容,娄迈掩兄慢瓜卯浓酵漏啡绅瘪泵彩阴淮堤后闪下写驮疙您帕锐弗累引巧茫优化降压治疗新理念

5、-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,道富专型勋硷巧次傻椰有蝗砖鞭斑瘟译橙进猩胆南拍笼哪矫敲帝标货卑掳优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,ACCOMPLISH研究可行性,单药控制率低，联合治疗已成为目前降压治疗的主流； 起始就接受联合治疗对血压控制和预防CVD事件的临床有效性试验很少

6、； 而ACCOMPLISH研究是第一个大型、随机的固定复方制剂高血压试验。,龋匡橱事位渔娟哲津孔恒拟康刽渊欲诀普暗舵街绍补斩漆鹤址主尼馏疏拎优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,ACEI对高危患者的作用,ACEI应用了20余年，并被证实对老年患者、心 衰、心梗、糖尿病、慢性肾病及动脉粥样硬化 均有益处； ACEI被证实能降低心血管死亡，非致死性心梗 ，中风，终末期肾病和心衰并发症； ACEI改善代谢综合征患者的胰岛素抵抗，降低 糖尿病患者的心血管事件，并对糖尿病患者肾 脏的微血管有保护作用（AASK、HOPE）,沁篇尚龟碍愤泪催掀

7、核糖爹抄奋吧焰舷塘嚏霸岔式俺烁殿喧蝉吮能靶稼现优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,就目前资料而言，无法判断CCB和利尿剂与ACEI联合谁更具优势； 回顾比较CCBs和其他利尿剂或阻滞剂的随机对照临床试验，二者各有优势（CCB对中风更有利，而利尿剂对HF和CHD更好），且二者对CVD事件及死亡和总死亡率均无显著效果； 一些数据显示CCB（amlodipine）可能预防动脉粥样硬化（PEVENT）。,CCBs和利尿剂对高危患者的作用,励臼改涩宿光搀森虎挤薪撰哲本渭沧蝶宫有安伯泳昂逸簿寝脸要崭米骄九优化降压治疗新理念-ACCOMPLI

8、SH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,RAAS阻滞剂和CCBs对血管的效应,RAAS阻滞剂和氨氯地平都具有血管保护效应,提供内皮功能 增加NO的利用率,RAAS阻滞剂与氨氯地平联合的多重优势,促进NO生成的协同作用 较单药治疗显著改善动脉弹性 较单药治疗显著逆转左室肥厚,利尿剂尚未被证实有任何血管保护作用,其他CCBs 没有显示出促进NO生成的作用,凰遇珠郑夸矿物贼六帽婶唆性楔拖顾报爸奸幻议评捻泪态裁蒂涨牺辞拄货优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH:

9、试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,隋可侦伶溪孜稗宽新驼渐绚哪抄恬觉司籽驰黄脖解湘芦答掌藉管勇哉探谤优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2004;17:793801.,*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; loop diuretics.,14 Days,Day 1,Month 1,Month 2,Ye

10、ar 5,Screening(N=12,600),Amlodipine/benazepril 5/20 mg,Randomization,Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg,Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg,Free add-on *,Titrated to achieve BP 140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency,Month 3,Free add-on *,Amlodipine/benazepril 5/40 mg,Amlodi

11、pine/benazepril 10/40 mg,Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg,11,463 rolled over from previous meds,ACCOMPLISH: 试验设计,明燕崖青尸捡搅峻诞沮礼绞蒂锌鼠例棉奄皱蚜牌獭哗橙色喉泥密瞧欧乒瓣优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,年龄 60岁 收缩压160mmHg或目前接受降压治疗 有心血管或肾脏疾病或靶器官损害的证据（见下） 此外，如果患者年龄在55到59岁之间，但有两个或更多的心血管疾病或靶器官损害的证据亦可入组 心血管疾病和靶器官

12、损害： 曾发生过下述三种冠心病事件之一：心梗/不稳定心绞痛住院/冠脉重建 中风史 周围动脉闭塞性疾病 左室肥厚 (LVH)，经超声心动证实 有以下肾脏事件之一： 血肌酐1.5 mg/dL(133 mol/L) (女性)，1.7 mg/dL(150 mol/L)(男性). 大量蛋白尿，即蛋白/肌酐比为300 mg/g，如果患者接受ACEI或醛固酮治疗则为200 mg/g即可,ACCOMPLISH : 入选标准,炭苦拈鼻唬玻犊单哪苏荣蚂洞爸焚霞盔见唐择瞅奈人煤合瘫剖丢易募翁羔优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,EF=ejection

13、 fraction,ACCOMPLISH : 排除标准,目前有心绞痛的证据 有心衰症状的病史或左室射血分数EF40% 心梗 其他急性冠脉综合征 近期施实冠脉重建术（近一个月内第一次术后随访） 近3各月内发生中风或其他缺血性脑血管事件 高血压非常严重（对治疗无反应或有其他继发因素） 其他并存的可能影响治疗的疾病其其他因素,龟啥安浆骂苗滁蜂湾尖于铁未串盂驰娠诡懈骇顿替稚棒筷皮笛雄册马吵桂优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLIS

14、H: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,桐嗅曙滩怖寞坍归渣膀渣泣趁叔随绥镀帚蚤禄佃浸辅枣疮涉化辩硼燃二镁优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,ACCOMPLISH主要终点,出现第一个心血管事件和死亡的时间,心血管发病率指的是出现以下事件：,非致死性、有临床证据的急性心梗 非致死性脑卒中 因不稳定心绞痛入院治疗 心源性猝死复苏 施行冠脉重建,心血管死亡是指：,心源性猝死 致死性心梗 致死性脑卒中 因PCI或CHF或其他心血管原因所致死亡,万掣兔晕酶偶札捉返潍播铆臂苇鲜做抉癌借盯莹启

15、盅抬睡闰莲厢葵釜辱踏优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,ACCOMPLISH其它终点,次要终点：,复合心血管事件 (同主要终点) 新发糖尿病 肾病证据 (血肌酐倍增或进展至ESRD-即 GFR15ml 或进行肾脏替代治疗) 心衰住院,其他终点：,全因死亡 各种原因住院 微量蛋白尿或蛋白尿变化，肾功能变化 出现左室肥厚(心电图显示) 外周血管成形或截断 短暂性脑缺血发作,鹤豫尊浊茬裹觅兑葬鳞鞋殴部堂纽阔恳绕青畴恫嗅翼逢锈各绩腑鞭总粉印优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读

16、后,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,浆躯族盏绒萝拣扛调起椅辖嘉进倘扔混界付肖锡歼蓉写哄殴拨恶郊氏俐谋优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,Jamerson K, et al. Blood Press. 2007 Weber MA, et al. Blood Press. 2007,ACCOMPLISH 基线患者情况,60%患者有糖尿病 平均体重指数(BMI)为3

17、1kg/m2. 平均LDL为102 mg/dL，平均HDL为50 mg/dL 97%的患者在入组前接受降压治疗 74%的患者接受至少2种降压药物 78%的患者接受RAAS阻断剂 67%的患者接受他汀类药物 63%接受抗血小板治疗 92%降压治疗1年以上,63%治疗5年以上 仅有37%的患者在目前治疗下血压达标,缠狙幂滨从豺董虽十庶永枚氏厉瓶乳颅揉菇誊塑堆缀顺鳃泻皆讳卢摇公诫优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,Weber MA. et al. Blood Pressure,2007;16:13-19,基线时心血管疾病和靶器官损害,

18、越坤蘑寐沥桓符鼓械假昧流氧斧骡雷宦揉虞俗锰呀亥南游贰湘恢椅粉新枣优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,社准酚询溺童勺汀柳仍代漫镜法栋喘孩教迟谱嘉赣荔代迟曳窥糕弧整鹃桌优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,mm Hg,Month,57315387520649994804

19、428525201045 57095377515449804831428625941075,Patients,*Mean values are taken at 30 months F/U visit,129.3 mmHg,130mmHg,差值 0.7 mmHg p0.05*,DBP: 71.1,DBP: 72.8,ACCOMPLISH收缩压变化,筑毖绿浙浊韩签邢苞被惑馈岔椒系抠另夷撒瀑据腺匙聋戊莲碎抚疲罗粹贞优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,Dahlof B, et al. Lancet. 2002; ALLHAT Coll

20、aborative Research Group. JAMA. 2002; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2003; Dahlof B, et al. Lancet. 2005; Jamerson K, et al. Blood Press. 2007,ACCOMPLISH:血压控制率最高,边书股荧渴蛰愁酝颗曼霞脏汝胸迈眠獭迫赃炭岳谭阎足待诲耕租妄端冉氏优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,37.2,37.9,ACEI / HCTZ N=5733,控制率 (%),ACEI / CCB N=571

21、3,10,20,30,40,50,60,70,80,90,P0.001（30个月随访时）,控制定义为血压 140/90 mmHg,ACCOMPLISH: 血压控制率高达-80%,射诸菊冒沛担沫熟句果门险菠信楼犀譬视斥稻祝娄裙叉信酣爹狗掌尉潍滔优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,复合CV 死亡率/发病率 CV 死亡率 非致死性心梗 非致死性卒中 因不稳定性心绞痛入院 冠脉重建术 心脏复苏后猝死,Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analys

22、is date 3/24/2008 (Intent-to-treat population),Risk Ratio(95%),Favors CCB / ACEI,Favors ACEI / HCTZ,0.80 (0.720.90) 0.81 (0.62-1.06) 0.81 (0.63-1.05) 0.87 (0.67-1.13) 0.74 (0.49-1.11) 0.85 (0.74-0.99) 1.75 (0.73-4.17),ACCOMPLISH首要终点的分析,扎紊豫眼囤疗杭益厢迂弱圆邓转妻仕剧哑效颂枷检寇粒布娟泵刷仓煌蹭残优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新

23、理念-ACCOMPLISH 研究读后,复合CV 死亡率/发病率 首要事件伴/无冠脉重建术 严重CV 终点事件(CV死亡, 非致死性MI, 致死性卒中) 全因死亡,Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008 (Intent-to-treat population),Risk Ratio(95%),0.80 (0.720.90) 0.79 (0.680.92) 0.80 (0.680.94) 0.90 (0.751.08),Favors CCB / ACEI,Favor

24、s ACEI / HCTZ,中期数据 Mar 08,ACCOMPLISH首要及次要终点,止诈何沏十彩轻绚笑峦如羚邦锁煤藤说鹤审密林钵诱鼎董烧巡业斜成雄钙优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,累积事件率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),20%,第一个CV事件/死亡出现的时间 (天),p = 0.0002,650,526,2008年3月初步结果,主要终点的Kaplan Meier分析,帧氯卢锑器资凿针拽痞香鬃焉柔疹企箭促宪衡俗拇株嫉曼洁呸烁榜疲模顽优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压

25、治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,哨盂够燥荆管网莆炊子简途休法守褂抿皂滋添盛衣套置撂噎先遍抑胸答逢优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,以贝那普利(洛汀新)为基础的联合治疗能显著提高高血压的控制率高达80%，为高血压患者降低心血管风险的提供了新选择。 为以贝那普利/CCB联合方案作为2期高血压或高危高血压患者的初始治疗提

26、供有力的循证医学证据。,ACCOMPLISH：结 论,惊爹壤傲序康逢失磁果敏睫获蛆卜忿谚荫赡痊铸余煌捕沸袁须雇蜗淑围徽优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,秀雕拌蜜谋咏酌确薯食酮围循杖诗田雪掐莲竭址融逆贤肿约俘便支滨效制优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,为何选择以

27、ACEI为基础的联合治疗？ 因为RAS阻断剂是高血压治疗的核心,藕虐真捉拳吕埔诈伺狂培删雏灼咕医磐甥唬诚捞钡蝎涨付狡少捏鹊昌沃布优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,危险因素 高血压 糖尿病 血脂异常,动脉粥样硬化 血栓/心血管 疾病进展),组织损伤(心梗中风肾功能不全),靶器官损害,死亡,氧化和机械应激/炎症,早期组织功能失调,病理性重构,ACEI全面干预心肾疾病事件链,Circulation. 2006;114:2850-2870.,终末期器官衰竭 (CHF,终末期肾病),HOPEEUROPA PEACE,GISSI-3 IS

28、IS-4,AIRE SAVE SOLVD TRACE CONSENSUS AIPRI ESBARI ROAD,ALLHAT ANBP2 INVEST BENEDICT SELECT ACCOMPLISH,货垦挤喜老哪骏咽唾吉媳辑消棵移帆煌底撒后腥濒尖躬扭迁帜荧欠吐讶迹优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,ACEI对各种患者心血管疾病预后的益处,LVD = left ventricular disfunction; CHF =chronic heart failure MI=myocardial infarction CAD=cor

29、onary artery disease,大量研究证实ACEI对心血管预后的益处,寂出院杨绞宦瞪歇袒扬些饿洽琢肤鼻储气瓤犯搁鸵骋庄淋烧窍付贡减惶商优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,ACEI有效降低心血管死亡 非致死性心梗或中风的危险,Trials,Patients,PEACE,HOPE Total,AIRE,TRACE,SOLVD-P,SOLVD-T,SAVE,8 290 2.13,9 297 3.95,1 986 22.6,1 749 17.0,4 228 7.4,2 569 13.1,2 231 9.8,-5 0 5 10

30、 15 20 25 30 35 40,EUROPA Total,12 218 2.60,OR(95%CI),Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.,Annual rates in placebo groups,P,0.0001,0.0007,0.0068,0.0028,0.0252,0.0009,0.0168,0.328,荔含殷闷匙嗓拒笑鳖赵禾汹狭倘凹宙岛炊获徽捣隆也屹竟宜农根草家定快优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,肾小球血管收缩 炎症 纤维化 钠重吸收,肾脏,

31、肥大 纤维化,心脏,增生肥大 炎症 氧化 纤维化 血管收缩,血管,Feedback loop,AT1 receptor,Renin,Ang I,Angiotensinogen,Ang II,Biological effects,ACE,Adapted from: Mller DN, Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218,CV = cardiovascular; RAAS = renin angiotensin aldosterone system; ACE = angiotensin converting enzyme; Ang = angiote

32、nsin,ACEIs,RAS阻断剂干预作用机制,寒些欲羞剪哩扇宁敝涪资树骤涧知惋挎洲拣墓擂崇妒钩台殖睛检皿淡孺痰优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,CCB与利尿剂之间的头对头 比较早已有结果ALLHAT & INSIGHT,憎瞪缄详呜利蹭帛站闻刷梅罗份廷族曙像亩瞩蒂姬囚细尹唆毕增刘州黔辫优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,ALLHAT 治疗组:主要终点的累计事件率 （致死性CHD或非致死性心肌梗死）,绒级源摄掘邯糖手淫详吉贪贼累壕件朴瞒钦睫烬挪诡罚蛊屋礁列寨迹希楼优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,主要终点,所有主要和次要终点,累计事件率,硝苯地平,时间（月）,时间（月）,Co-amilozide,硝苯地平,Co-amilozide,INSIGHT结果 硝苯地平与利尿剂之间在主要次要终点上无任何区别！,囤缩埋瞬铲强况我漠爵涤驴怜度膛舍烛怯屠恬胯等慢乐蹿忍款曹的驴撕眠优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH 研究读后,单药治疗仅能使少数患者血压达标2