出血与血栓性疾病概要.ppt

1、出血与血栓性疾病 Hemorrhagic and thrombotic disorders,实验诊断 Laboratory Diagnosis,抗凝血,血小板,凝血因子,抗凝物质,纤溶系统,出血,血栓,出血,血栓,凝血,血管壁,正常生理 止血机制,初期止血,血管收缩,血小板,组织因子,XII因子,创口缩小,粘附,聚集,释放,收缩,外源凝血途径活化,内源凝血途径活化,XII,XI,IX,VIII,III,VII,X,V,II,I,血液凝固,内源凝血途径,外源凝血途径,共同凝血途径,抗凝血功能,抗凝血酶III（AT III）,灭活,IIa Va VIIa IXa Xa XIa XIIa,蛋白C（P

2、C）系统活化,PC APC,灭活,Va VIIIa,PS,肝素,纤维蛋白溶解,纤维蛋白原,交联纤维蛋白,纤维蛋白降解产物,纤溶酶原,纤溶酶,t-PA u-PA,抗纤溶酶,灭活,凝血酶,D-dimer,FDP,PAI,出血性疾病的 实验诊断,Laboratory diagnosis of hemorrhangic disorders,出血性疾病的概念,出血性疾病（ hemorrhagic disorders ）: 例如：血友病 （ hemophilia ） 、血管性血友病 （von Willebrand disease ， vWD）、特发性血小板减少性紫癜（ idiophathic thromb

3、ocytopenic purpura，ITP）、血小板无力症（ thrombasthenia ）等；,出血性疾病的分类,血管壁异常 血小板数量与功能异常 凝血因子（coagulation factors）缺陷 病理性抗凝物（anticoagulants ）增多 纤溶亢进（hyperfibrinolysis） 以上复合因素引起的出血性疾病,出血性疾病的实验检查,病史、临床表现、家族史 皮肤及粘膜出血、瘀点 迟发性反复出现瘀斑或血肿 选择实验检查项目 血管内皮细胞功能检查 血小板功能检查 凝血功能及凝血因子测定 抗凝物质检查 纤溶活性及纤溶成分测定,血液标本采集,采血：清晨、空腹、静脉采血，一针见

4、血。 抗凝：106 mmol/L枸橼酸钠抗凝，血液与抗凝剂为9：1，轻轻混匀。 运送：室温（20 5）保存，最好立即送检，时间应不超过2小时。,出血性疾病的筛查试验,出血时间（ Bleeding time ， BT） 血小板计数（ platelet count, PLT） 凝血酶原时间（ Prothrombin time， PT） 活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromoplatin time，APTT） 凝血酶时间（Thrombin time，TT）,出血时间（Bleeding time，BT）测定,参考范围 Ivy法：26min，7 min为延长。 BT测定器

5、法：2.39.5 min，10 min为延长。 Duke法：已淘汰 临床意义 Bleeding time延长 Bleeding time正常 Bleeding time缩短,血小板计数及其临床意义,血小板减少 血小板生成障碍 血小板破坏增多 血小板消耗过多 血小板分布异常 血小板增多 原发性增多 反应性增多,凝血酶原时间（prothrombin time，PT）,原理：血浆组织因子钙离子 PT PT主要用于筛查外源凝血途径因子有无异常。 结果报告: PT秒数、 凝血酶原活动度（prothrombin activity ，PA ）、 PT比值（PT Ratio ，PTR ）、国际标准化比值（in

6、ternational Normalized Ratio， INR） 参考范围： PT：1114s，大于对照血浆3s 以上有临床意义， PA：80 120%， PTR：10.2， INR：0.81.5。,PT测定的临床意义,PT延长 先天性凝血因子缺陷：、 获得性凝血因子异常：严重肝病、维生素K缺乏症、DIC等。 抗凝、溶栓药物治疗：口服香豆素类抗凝药、肝素治疗、溶栓剂治疗等。 PT缩短：血液高凝状态，如DIC早期等。,活化部分凝血活酶时间（activited partial thrombplastin time，APTT ）,原理：血浆FXII激活剂部分凝血活酶钙离子 APTT APTT主要

7、用于筛查内源凝血途径因子异常和抗凝物增多。 参考范围：一般为3045s，大于对照血浆10s以上有临床意义 临床意义 APTT延长 因子、的含量严重减少，如血友病 严重的因子 、缺乏，如肝脏疾病 血管性血友病： 血管性血友病因子（vWF）缺陷 纤溶活性增强：如DIC 血循环中抗凝物增多：肝素治疗，狼疮抗凝物 APTT缩短：主要见于血栓前状态和血栓性疾病,凝血酶时间（Thrombin time，TT）,原理：血浆凝血酶 TT TT主要用于筛查纤维蛋白原异常、抗凝血酶物质，如纤维蛋白降解产物，肝素或类肝素等。 参考范围：1618s，大于对照血浆3s以上有临床意义。 TT延长的临床意义 纤溶亢进（Hy

8、perfibrinolysis）：如DIC时，FDP增高 纤维蛋白原(Fibrinogen)含量或结构异常：0.6g/L。 异常高球蛋白症：如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症。 循环肝素样物质增多：见于严重肝脏、胰腺疾病。 肝素抗凝或溶栓治疗。,出血性疾病的确诊试验,血管性血友病因子（vWF） 血小板聚集和凝集试验 （Platelet aggregation and agglutionation test） 血小板释放或花生四烯酸代谢产物 血小板膜糖蛋白（ glycoprotein，GP） 血小板抗体 血浆纤维蛋白原（ fibrinogen， FIB）定量 凝血因子分析 (coagulation f

9、actor analysis) 病理性抗凝物（anticoagulation materials）,von Willebrand factor测定,von Willebrand factor antigen（vWF:Ag，vWF抗原）测定 von Willebrand factor multimer 分析 因子凝血活性（ Factor coagulation activity，F:C）测定 von Willebrand factor功能测定 基因诊断（ Genetic diagnosis ）,血小板聚集和凝集试验,检查目的: 体外测定不同诱导剂，如ADP、胶原、花生四烯酸、瑞斯托霉素（Rist

10、ocetin）使血小板发生聚集或凝集的强度变化，评价血小板的功能。 参考范围：最大血小板聚集率：ADP（3molL）：50%79%，最大血小板凝集率： Ristocetin （1.5gL）：58%76% 临床意义 血小板无力症（thrombasthenia）：ADP、胶原、花生四烯酸诱导的血小板聚集率减低或不聚集。 Ristocetin诱导的血小板凝集率正常。 巨血小板综合征：ADP、胶原、花生四烯酸诱导的血小板聚集正常，Ristocetin 诱导的血小板不凝集。 药物影响：阿斯匹林、抵克利得、西洛他唑等使ADP、胶原、花生四烯酸诱导的血小板聚集率减低。,血小板膜糖蛋白测定,血小板膜糖蛋白（G

11、P）的功能： 粘附功能：胶原vWFGPIb-IXV 聚集功能： GPIIb-IIIaFibrinogenGPIIb-IIIa 临床意义 血小板无力症：GPIIb-IIIa （CD41-CD61） 复合物缺陷 巨血小板综合征：GPIb-IX （CD42） 复合物缺陷,血小板自身抗体,血小板自身抗体分类： 自身抗体：血小板相关免疫球蛋白（platelet associated Ig，PAIg，又称血小板相关抗体，如 PAIgG、PAIgM。 特异性抗体：如抗GPIIb-IIIa抗体，见于自身免疫病（ITP、SLE）。 同种抗体：多为反复输血时产生。 免疫复合物相关抗体：某些病毒感染、药物可产生。

12、参考范围 血小板相关抗体：ELISA法：PAIgG 078.8 ng107platelet， PAIgM 07 ng107platelet，PAIgA 02 ng107platelet；FCM法： PAIgG10%。GPb-a自身抗体：阴性。药物相关自身抗体：阴性。 同种抗血小板抗体：阴性。,血浆纤维蛋白原定量,Fibrinogen (FIB)是最重要的凝血因子和非特异急性相反应蛋白。 参考范围：2.004.00 g/L 临床意义 FIB减低：肝脏疾病、DIC中晚期、原发性纤溶亢进、低或无纤维蛋白原血症、溶栓治疗等。 FIB增高：血栓前状态或血栓性疾病如脑梗塞、心机梗塞，非特异急性相反应急性感

13、染，外科手术后、恶性肿瘤等。,Coagulation factors分析,凝血因子分析：可分为凝血活性（Coagulation activity）和含量测定，多使用乏因子血浆纠正试验，结果以相当于参比血浆因子活性的百分率表示。凝血因子含量常采用免疫学方法测定。 参考范围 F:C、F:C、F:C、F:C、F:C 70%120% F:C、F:C 70%150%。,凝血因子分析的临床意义,血友病（hemophilia）：F:C、F:C和F:C测定是诊断hemophilia的重要指标，根据因子活性可对hemophilia 分为重型 （1%）、中型（1%5%）、轻型（6%25%）和亚临床型（2645）。

14、 von Willebrand disease：1型和3型患者F:C显著减低，但不如hemophilia A 明显、一般在20%40%之间，2型F:C可正常。 其它因子缺陷：先天性缺陷比较少见。 Vitamin K依赖性coagulation factors缺陷：F、F、F、F均可减低，但由于F半衰期最短，其活性减低最早。Vitamin K缺乏常见于vitamin K吸收不良，肝脏疾病、口服vitamin K拮抗剂等。,Laboratory diagnosis of familiar hemorrhagic disorders,常见出血性疾病的实验诊断,PT、APTT、TT三项试验联合筛查,P

15、T、APTT、TT均正常 PT延长，APTT、TT正常 APTT延长，PT、TT正常 PT、APTT均延长，TT正常 PT、APTT和TT均延长 TT、APTT延长，PT正常,XII,XI,IX,VIII,III,VII,X,V,II,I,PT,APTT,TT,出血性疾病的确诊,血小板病：血小板自身抗体测定、骨髓检查、血小板膜糖蛋白（GPIb、GPIIb、 GPIIIa 、GPIX）测定、血小板释放功能（ATP释放）测定、血小板代谢功能（TXB2）测定。 凝血因子缺陷病：单个凝血因子活性及含量检测、vWF定量及功能测定。 抗凝物质增多：肝素测定、因子抑制物测定。 纤溶成分异常：纤溶酶原活化剂抑

16、制物（PAI）增多，2抗纤溶酶（ 2 AP）缺乏。,Laboratory diagnosis of thrombotic disorders,血栓性疾病的 实验诊断,血栓性疾病的概念,由于心血管内自发性血栓形成（thrombosis）而导致机体局部甚至全身组织或器官缺氧、缺血的一类疾病统称为血栓性疾病（ thrombotic disorders ）， 例如：弥散性血管内凝血（ disseminated intravascular coagulation ， DIC）、深静脉血栓形成（ deep vein thrombosis ， DVT）、心肌梗死 (myocardial infarction

17、 )、脑血栓形成（ cerebral thrombosis ）等。,Disseminated intravascular coagulation （DIC）,概念：DIC是一种全身性血栓-出血综合症 病因: 诱导DIC的病因十分复杂， 分型： 急性型DIC可在数小时至12天内发病，病程险、出血明显而严重。 慢性型DIC起病缓慢、病程较长，可持续几个星期以上，临床表现以血栓栓塞为多见，早期出血不严重 后果：由于广泛性血栓栓塞，导致患者各脏器供血不足、功能障碍；直至出现多器官的功能衰竭。急性DIC患者病情十分危重，若不能及时诊治常危及生命。,Laboratory diagnosis of DIC,

18、筛查试验：PLT、PT、 FIB 。 确诊试验：TT、 3P、 FDP、D-Dimer、 抗凝血酶 III（antithrombin III）、 2 抗纤溶酶（2-antiplasmin） 、 纤溶酶原（plasminogen）。 分子标志物检查：凝血酶原片段1+2 （F1+2）、纤维蛋白肽A（FPA）、凝血酶抗凝血酶 III（TAT）复合物、纤溶酶抗纤溶酶（PAP）复合物,血浆纤溶酶原（Plasminogen）测定,参考范围：PLG活性：75%140% PLG含量：0.160.28gL 临床意义 异常纤溶酶原血症：PLG含量一般正常，但活性减低，杂合子型为40%60%，纯合子型可5%。 遗传

19、性PLG缺乏极少见，PLG含量和活性均显著减低。 肝实质损伤，如肝硬化等，肝合成PLG减少，其活性和含量减低。 DIC、脓毒血症、溶栓治疗时，PLG因消耗增多而降低。,可溶性纤维蛋白单体复合物检查,纤维蛋白单体（ Fibrin monomer， FM）：FM可与FDP（X片段）形成可溶性复合物。 硫酸鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine paracoagu-lation test，3P试验） 参考值：阴性 临床意义 DIC 早、中期， 3P试验阳性 DIC晚期，3P试验可呈阴性（X片段全部转变为D、E片段） 溶栓治疗、血栓性疾病 原发性纤溶亢进： 3P试验阴性,纤维蛋白降解产物

20、测定的临床意义,纤维蛋白降解产物（ fibrinogen and fibrin degradation products，FDP） 参考范围：血清或血浆10 mg/L（乳胶法） 临床意义 主要见于继发性纤溶活性增强，如DIC、严重感染、休克、恶性肿瘤、大手术后、深静脉血栓、肺梗塞、溶栓治疗期。 FDP增高对DIC诊断有重要价值，其灵敏度达100%， 原发性纤溶时FDP亦显著增高。,D-二聚体测定的临床意义,D-二聚体（D-dimer）:交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性分子标志物。 参考范围：20400gL， 500gL 有临床意义 临床意义： 深静脉血栓、肺梗塞、继发纤溶亢进（如DIC时） D

21、-dimer显著增高。 D-dimer正常时，可除外深静脉血栓形成。 DIC诊断中的意义：常2000 gL以上，特异性可达100%。 溶栓治疗：溶栓治疗时FDP 和D-dimer增高，溶栓完全后D-dimer下降，但FDP并不下降。 原发性与继发性纤溶的鉴别：原发性纤溶亢进时D-dimer不增加，继发纤溶亢进时D-dimer显著增高。,血栓前状态（ Prethrombotic state ）,概念：血栓前状态是指由多种因素引起的血液易发生thrombosis的一种病理状态，此时血管内皮细胞（ endothelium ）、血细胞或血浆成份发生了某些有利于促进thrombosis的生化学或流变学异

22、常变化，而这些变化可以通过实验检查才能得以反映出来 。 患者可能有的临床后果：无明显诱因而自发地出现thrombosis，导致血栓性疾病。 在某些诱因如妊娠、外科手术、创伤、长时间不活动、口服避孕药等存在时，可导致thrombosis。 可能长期无thrombosis发生。,Laboratory diagnosis of prethrombotic state,血管内皮受损或受刺激分子标志物：vWF 血小板活化分子标志物 ：活化GPIIb-IIIa（纤维蛋白原受体）、 CD62P （颗粒膜蛋白-140） 凝血反应亢进分子标志物：凝血酶原片段1+2（Prothrombin fragment 1+2，F1+2）、纤维蛋白肽A（fibrin peptide A，FPA） 抗凝系统活化分子标志物： 凝血酶-抗凝血酶 （Thrombin -antithrombin ，TAT）复合物 纤溶亢进分子