新生儿尿路感染

1、新生儿尿路感染,尿路感染（urinary tract infection ,UTI）:,是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。,分 类,上尿路感染,下尿路感染,肾盂肾炎,膀胱炎,尿道炎,新生儿感染一般不会局限在尿路的某一部位，且临床上难以定位，故常不加区别统称尿路感染。,新生儿UTI与婴幼儿和儿童UTI的差异,1.发病率较高; 2.临床症状不典型； 3.男性多见； 4.病原菌除大肠杆菌外，其他细菌感染更为常见； 5.发生脓毒血症的风险较高。,新生儿UTI的危险因素,新生儿UTI的发病率为0.1%1%，而早产儿和高危儿 （如低出生体质量儿）发病率可达4.0%2

2、5%，早产儿发病率较高可能与早产儿住院时间较长、各种有创操作较多和自身免疫力低下有关。 多项研究表明，新生儿期男婴UTI发 病率高于女婴，尤其是未行包皮环切术的男婴，这可能与包皮上附着的尿道病原菌增加上行感染概率有关。新生女婴尿道较短，开口接近肛门，易受粪便污染，也是上行性感染病原菌来源之一。,1.胎龄：,2.性别因素：,新生儿UTI的危险因素,3.先天性畸形：,泌尿系统发育异常可明显增加新生儿UTI的发病率。引起新生儿UTI先天性尿路畸形中以肾盂积水、膀胱输尿管反流（VUR）最常见，梗阻性尿路病也较常见，其他较少见的尿路畸形，如先天性膀胱憩室，也可引起UTI。,4.自身免疫功能低下：,新生儿

3、免疫器官发育不完善，血清中各种免疫球蛋白含量低，抗菌能力较差，易患败血症而致血行感染。,新生儿UTI的危险因素,新生儿UTI往往是由革兰阴性菌引起，其中最常见的致病菌为大肠杆菌；其他革兰阴性菌，如克雷白杆菌、肠杆菌属、变形杆菌、沙门氏菌、假单胞菌、假丝酵母菌等也常引起UTI，多见于医院获得性UTI。其中，克雷伯杆菌是最主要的医院获得性致病菌。 母孕期患UTI也可增加新生儿UTI发病率。其他如脊柱裂、神经源性膀胱，均是UTI的易感因素。,5.病原菌：,6.其他因素：,新生儿UTI的临床表现,新生儿UTI缺乏特异性临床表现，多以全身症状为主，如：,1.发热或体温不升 2.喂养不耐受、呕吐、腹泻 3

4、.嗜睡、反应差、烦躁甚至 惊厥等神经系统症状。,体温升高和喂养不耐受是UTI最常见的临床症状,新生儿UTI的临床表现,4.频繁呼吸暂停 5.生长发育迟缓、体重增长缓慢或不增 6.皮肤颜色呈苍白或暗灰色 7.黄疸时间延长等,其局部排尿刺激症状多不明显,多项研究表明，新生儿无明显诱因出现黄疸时间延长可能与UTI有关。 Omar等在对152例无典型症状、黄疸新生儿的尿培养检查中发现32例（21%）患儿尿培养阳性。 Shahian等研究表明有12.5%的不典型黄疸新生儿存在UTI。 黄疸患儿均是以非结合胆红素升高为主。因此，出生3d后，若导致显著高胆红素血症的病因不明确，可行尿培养以及泌尿系统其他检查

5、以排除尿路感染。,新生儿UTI的合发症,1.败血症（10%36%） 同时，新生儿败血症也可合并尿路感染（6%）， 要排除先天性尿路畸形,2.化脓性脑膜炎 3月龄以下UTI患儿 合并化脓性脑膜炎的概率在0%2%之间,30%的患儿血和尿培养出的致病菌一致。,新生儿UTI的诊断,尿培养阳性仍是诊断新生儿UTI的金标准,1.尿培养阳性：清洁尿标本单一细菌的菌落计数105/L或导尿留取尿液标本单一细菌菌落计数104/L，即可诊断UTI。,2.未离心尿液革兰染色检菌阳性或未离心尿白细胞10个/HP也可诊断UTI。,新生儿UTI的诊断,尿液标本的留取,尿液标本最好通过无菌采集获得，最方便的方法是清洁外阴，采

6、用无菌集尿袋收集尿液标本，若困难，也可用集尿垫收集尿液标本，但不主张应用棉球、纱布等收集尿液标本。 侵入性技术：导尿管或在超声引导下进行耻骨上膀胱穿刺收集尿液样本。 以上方法除膀胱穿刺外，其他尿液标本收集方法均存在标本污染风险。,对年龄36个月的发热婴儿经膀胱导尿留取尿液标本，如果将培养出多种病原菌、非病原菌或菌群计数10000cfu/ml定义为污染。研究结果提示仅10%的病例存在真性UTI，14%的儿童尿液培养为污染。 单变量分析提示，年龄6个月、插管困难、未行包皮环切术男婴为尿液标本污染的独立危险因素。 因此对年龄6个月的婴儿进行膀胱穿刺收集尿液标本优于导尿。但膀胱穿刺相比导尿增加2个月婴

7、儿的痛苦。,新生儿UTI的诊断,新生儿UTI不能仅仅满足于明确诊断，新生儿UTI多伴有先天性肾脏发育异常，因此，需要对患儿进行进一步检查以明确是否合并其他异常。,3超声检查,肾盂积水、输尿管积水、肾发育不良、多囊肾等,新生儿UTI的诊断,4.排泄膀胱尿道造影（voiding cystourethrography，VCUG）,是诊断膀胱输尿管反流（vesicouretericreflux，VUR）的重要方法,VCUG本身有引起 UTI的风险，且存在放射暴露。但有研究表明，超声检查正常的新生儿，接受VCUG检查，仍发现存在VUR。,因此，对于产前检查示尿路畸形，产后超声检查正常，但存在复发性UTI

8、新生儿，应给予VCUG检查以排除VUR。,新生儿UTI的诊断,虽然DMSA扫描是检测肾实质损害最敏感的方法，但DMSA扫描价格昂贵且存在X线暴露，应谨慎应用。,基于所有的输尿管扩张反流均存在DMSA 扫描异常，DSMA扫描应作为存在输尿管扩张的VUR的首选检查。,对合并败血症的UTI新生儿应常规进行DMSA扫描，排除肾实质损伤。,DMSA扫描对重度VUR诊断价值也较高。敏感性与超声检查类似，但阴性预测值高于超声检查，DMSA扫描与超声相结合可明显提高对VUR诊断的精确性。,5. 99mTc-二巯基丁二酸 （99mTc-dimercaptosuccinic acid，DMSA）,新生儿UTI的诊

9、断,6.炎性指标：,C反应蛋白（CRP）、血清降钙素原（PCT），肌酐、尿白细胞、肾盂前后径、非大肠杆菌感染是永久性肾损害独立预测因子。,CRP70mg/L且肾盂前后直径10mm对诊断肾损害敏感性为87%，特异性为59%。,生后前2d，即使没有明显的细菌感染，PCT也可升高，从生后第3天开始，新生儿PCT接近参考值，因此出生3d以后PCT的检查才具有临床意义。,新生儿UTI的治疗,新生儿UTI比儿童患儿更容易进展成败血症。 新生儿UTI均需要住院进行静脉抗菌治疗。,国外首选氨苄西林/舒巴坦和氨基糖苷类抗生素（如妥布霉素，庆大霉素）联合应用。,国内由于新生儿慎用氨基糖苷类抗生素，因此首选氨苄西林

10、/舒巴坦与3代头孢类抗生素联合治疗。,新生儿UTI的治疗,疗 程,目前，推荐静脉用药疗程为4d，然后， 口服抗生素治疗。总的治疗时间约持续714d，对于存在尿路畸形以及伴发其他高危因素的患儿，可以根据具体情况适当延长静脉用药时间。,新生儿UTI的预防治疗,1. 美国泌尿协会推荐对1岁有发热性UTI史的VUR患儿行持续性抗菌预防。,2. 多种原因使新生儿UTI复发的风险更高，因此如果存在严重的结构异常或重度VUR，长期抗生素预防是合理的。,3. 目前的研究结果并不支持对尿路扩张的患儿预防性应用抗生素治疗。,4. 没有有力数据证明其有效性，对于重度反流、严重尿路梗阻和肾盂肾炎复发儿童应给予抗生素预防治疗,新生儿UTI的预防治疗,少数研究提示，肾盂输尿管连接处梗阻（ureteropelvicjunctionobstruction，UPJO） 患儿UTI发生率升高。产前检查发现上尿路梗 阻（3或4级肾盂积水）新生儿随访到2岁发现，UTI的发生率仅为4.3%。但严重肾盂扩张（如15mm）新生儿UTI发病率明显增高为13.9%。对围产期检测出的UPJO导致的不同程度的肾盂积水婴儿随访到1岁，没有患儿发生UTI，DMSA扫描也未发现肾盂肾炎瘢痕。,新生儿UTI的预后,总的来说，新生儿UTI若能及时治疗，其预后较好。但对于合并VUR的新生儿UTI