STEMI诊疗指南解读.ppt

1、STEMI指南诊疗指南解读,姚建平,目录,心梗的定义、分类和诊断,入院后一般治疗,早期医疗和急诊流程,入院后再灌注治疗,目录,抗栓治疗,并发症及处理,抗凝治疗,其他治疗及治疗总结,一、定义、分类和诊断,（一）定义 AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。 按ESC/ACC/AHA/WHF共同制定的“心肌梗死通用定义”：2000年第一版强调了心肌缺血情况下任何心肌坏死均应定义为心肌梗死。2007年第二版进一步明确了心肌梗死可由不同临床情况所致。2012年第三版则在细节上进行了更新。,（二）心肌梗死临床分类,Thygesen K，Alpert JS，Jaffc AS，

2、et al.Third universal definition of myocardial infarcton【J】.J Am Coll Cardiol，2012，60（16）:1581-1598.,全球心肌梗死工作组发布MI新定义(ESC/ACC/AHA/WHF 20072012),（三）存在下列任何一项时，均可诊断心肌梗死,STEMI的病理学,STEMI,NSTEMI /,UAP,CK- MB or cTn,cTn or not,（四）临床和实验室评价、危险分层,临床评估,实验室检查,鉴别诊断,危险分层,主动脉夹层 心包炎 急性肺动脉栓塞 气胸和消化道疾病,高龄、女性、killip分级I

3、I级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、血压100次/min、糖尿病、肌钙蛋白明显升高 溶栓治疗失败 新发生心脏杂音,病史采集 体格检查,心电图 心肌标志物 超声心动图,临床评估和实验室检查,A：缺血性胸痛的临床病史 B：心电图的动态演变 C：心肌坏死标记物浓度的动态改变 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的 表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。,A：建议于入院即刻、24小时、69小时、1224小时测定。 B：肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的标志物，AMI症状发生后2-4小时开始升高，1024小时达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI

4、。 C：肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。 由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间（714d），CK-MB适于诊断再发心肌梗死。,血清生化标志物,血清生化标志物,磷酸肌酸激酶（CK）广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断AMI。 天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)和乳酸脱氨酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。 肌红蛋白测定有助于早期诊断，特异性较差。,鉴别诊断,主动脉夹层,急性肺动脉 栓塞,急性心包炎,气 胸,消化道疾病,缩短院内时间延迟,早期分诊和转运推荐,二、早期医疗

5、和急诊流程,症状识别,呼叫120,入院后,导管室,入院前,心肌细胞丧失增加,PCI治疗时间的延迟,时间就是生命,早期分诊和转运推荐,拟行再灌注治疗的STEMI患者,可行直接PCI的医院,未开展或不能独立开展直接PCI的医院,开始溶栓治疗,非高危患者建 议转诊至可行 直接PCI的医 院，尤其缺血 症状持续存在， 怀疑溶栓失败 患者（b,C）,高危患者应及 时转诊至可行 直接PCI的医 院进行冠脉造 影，PCI,CAB G（a,B）,在可行直接PCI的医院 评估冠脉造影的时机,转运患者至可 行PCI医院 （，A） 请有资质的医 生到有硬件但 不能独立进行 PCI的医院行 直接PCI （b,C）,送

6、导管室行 直接PCI （，A）,ST段抬高型急性心肌梗死的区域性体系，再灌注治疗和时间治疗目标 在首次医疗接触（FMC）时立即行12导联心电图所有 12 小时内发病并且有症状的 ST 段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗（首选PCI）FMC到PCI理想状态不超过90分钟！ 不具备PCI能力的医院，从FMC转院PCI，不超过120分钟！ 不具备PCI能力的医院，预计FMC到PCI超过120分钟，则在FMC的30分钟内行纤溶酶疗法。,缩短院内时间延迟,01,02,04,03,三、入院后一般治疗,纠正缺氧,卧床休息,镇痛：吗啡3mg Vi,暂禁食，营养支持,01,02,04,03,ONE,TWO

7、,溶 栓,P C I,四、入院后再灌注治疗,再灌注成功指标,溶 栓,1.溶栓获益,溶栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。STEMI时，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。 发病3h内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。 发病312h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。 发病1224h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死患者，溶栓获益最大。 院前溶栓获

8、益更大，但条件难以达到。,2.溶栓适应症,思考：溶栓禁忌症有哪些？,3.溶栓禁忌症,既往卒中病史,出血风险？,风险/效益比,非特异性纤溶酶原激活剂: 常用的有链激酶和尿激酶 特异性纤溶酶原激活剂: 人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 基因工程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍生物：瑞替普酶(r-PA)、兰替普酶（n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等,选择性更高，半衰期延长，适合弹丸式静脉推注,可院前使用。 纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素(48h)，以防止再闭塞。,4.溶栓剂选择,5.剂量和用法,6.出血并发症及其处理,P C I,经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous cor

9、onary intervention，PCI),（1）直接PCI：在急性心肌梗死发病12小时内行PCI直接开通IRA。直接PCI可以及时、有效和持续的开通IRA。建议“进门-球囊开通”时间控制在90分钟内。对于12小时内（特别是312小时内），特别是对于有溶栓禁忌的患者，如有条件应行直接PCI。对于发病超过12小时，但仍有缺血症状、心功能障碍、血流动力学不稳定或严重心律失常的患者也建议行直接PCI。对于发生心源性休克的患者，可将时间放宽至36小时。而对于发病已超过12小时，且无缺血症状的患者，则不建议行PCI。 （2）转运PCI：首诊医院无行直接PCI的条件，而患者不能立即溶栓，则转至具备PC

10、I条件的医院行直接PCI。 （3）补救PCI：溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态,对于IRA所行的PCI。 （4）易化PCI：发病12小时内，拟行PCI的患者于PCI术前有计划的预先使用溶栓或抗血小板药物，以尽早开通IRA。,1.直接PCI,早期溶栓成功或未溶栓患者(24h)PCI,2.转运PCI,3.溶栓后紧急PCI,再灌注治疗的获益是与时间延迟相关的,溶栓治疗D-to-N,直接PCID-to-B,全球冠脉综合征（GRACE） 注册研究的资料，2015/05/26,高危组133分,中危组85133分,低危组85分,拓展：GRACE危险评分预测ACS院内病死率,Go AS, et al. Hear

11、t disease and stroke statistics-2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2014;129(3):e28-e292.,思考：还有什么再灌注方法？,冠状动脉旁路移植（冠脉搭桥，CABG）手术： 急诊 CABG 的适应症：出现持续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰，或其他高风险的特点的 ST段抬高的心肌梗塞（STEMI）患者和冠状动脉解剖特点不适于进行PCI治疗的患者。（证据级别：1.B）,五、抗栓治疗,阿司匹林,噻吩并砒啶类,Gpb/a受体拮抗剂,六、抗凝治疗,肝素/低分子肝素,磺达肝癸钠 比伐卢定,(一)心力衰竭和心源性休克 (二)心律失常 室性心律失常 室上性心律失常 窦性心律失常,七、并发症及处理,八、其它治疗及总结,一般治疗,药物