巨细胞病毒综述

1、.巨细胞病毒感染与肾移植沈阳军区总医院 泌尿外科 刘龙巨细胞病毒感染在肾移植患者感染性疾病中较为常见，危害极大，可诱发排斥反应并影响患者的长期生存，越来越受到人们的重视。什么是巨细胞病毒？巨细胞病毒首先由smith从死婴的唾液腺和肾脏中分离出，以后研究发现它包括四部分：长单一序列、短单一序列、终末重复序列、反转重复序列。目前共发现它有225个基因。这些基因产物有辅助病毒侵入细胞、病毒复制、干扰免疫系统、逃避机体免疫监视等作用。为什么注意cmv的防治？由于新型免疫药物的不断问世，排斥反应逐渐减少，而感染增加，尤其是cmv感染，cmv感染是肾移植术后早期常见的并发症及主要的死亡原因之一。肾移植后活

2、动性cmv感染率为2075%，其中1030%可发展为有临床症状的cmv病。cmv病治疗困难，尤其是合并细菌及真菌感染时治疗棘手，需要辅助呼吸者达90%，使3年存活率减少30%。因此，防治cmv的发生很重要。肾移植后cmv的逃避机制在正常情况下，机体可通过细胞免疫抑制cmv的复制。在cmv感染的细胞内，其基因编码的蛋白在蛋白酶作用下被消化成多肽片段，转运蛋白与之结合运送到内质网管腔，在管腔内与hla i类分子的重链结合成复合体，然后在浆膜表达。特异性cd8+细胞毒t淋巴细胞（ctl）识别这一复合体，并通过fas或穿孔素相关机制攻击感染细胞。cmv逃避上述免疫攻击的机制有下述几种：1.在cmv复制

3、早期，cmv需要pul123/122表达以控制转录，但ul122蛋白会通过上述机制被消化成为免疫识别的抗原。包壳蛋白ppul83（pp65）随病毒侵入细胞时一同进入，它能磷酸化pul122防止其被消化。同时，pus3能与hla i类分子结合时其不能表达。2.在复制早期，ppul83（pp65）浓度下降，pus3功能被拮抗。cmv通过pus6抑制转运蛋白的转运功能以及通过pus2、pus11将成熟的hla复合体转运到胞浆被蛋白酶降解掉。以上结果降低了hla i类分子的表达而逃避ctl的攻击。hla i 类分子的低表达会引发nk细胞的攻击。已经阐明cmv逃避nk细胞攻击的机制有：1.表达gpul1

4、8，它是一种hla i类分子的类似物；2.产生gpul40，它可以上调hla-e，hla-e能与nk细胞的凝集素受体结合，提供正常信号阻止攻击。精品.其他机制有：1.产生il-10类似物，它可以阻止一些细胞因子合成从而抑制巨噬细胞的抗原递呈功能；2.表达一个fc受体以逃避体液免疫；3.促进人体补体控制蛋白降解结合在病毒体上的补体。为什么肾移植后cmv会大量复制？病毒复制会产生大量cmv相关抗原并引发特异性免疫，免疫功能正常的机体能控制其复制，其中cd8+ctl是其最重要机制。但肾移植后cmv大量复制，并且速度很快，倍增时间大约为1天。肾移植后cmv大量复制的原因主要有二个：第一是免疫抑制剂的应

5、用会影响移植后cmv感染的进程。已经明确与cmv大量复制的相关因素有：较高csa浓度、大剂量的骁悉、应用atg、alg、okt3等。第二是移植肾提供了cmv复制的理想场所。cmv复制正常启动过程遵循下述过程：即刻早期启动子激活，从而控制即刻早期基因表达，即刻早期基因编码的产物是病毒复制所必需的转录因子，它的表达引发其他基因的复制。但cmv本身缺乏激活早期基因启动子的转录因子，必须由宿主细胞提供，其中最重要的是nfkb和camp依赖转录因子，宿主细胞仅仅在活化状态下表达上述因子。由于处于机体免疫攻击下的移植肾局部细胞因子浓度高，血管内皮细胞、上皮细胞、纤维细胞等均处于活化状态，cmv于是在此大量

6、复制。这就是为什么在同等免疫抑制情况下，移植患者较其他疾病中使用免疫抑制剂的病人的cmv感染和cmv病发病率高的原因。总之，cmv大量复制是机体免疫抑制和宿主细胞活化共同的结果。cmv的发病机制：肾移植后cmv感染对机体产生直接和间接两种作用。直接作用表现为cmv病，往往发生在移植后2-6个月，具体表现为肝炎、肺炎、胃肠炎或溃疡、视网膜炎、继发细菌真菌感染、排斥等。cmv病是由于cmv大量复制达到较高的病毒载量引起。病毒载量与发病率的相关曲线呈s型而不是线性，这说明存在一个载量阈值导致发病。cmv可以上调细胞的hla ii类分子表达，上调黏附分子icam-1表达，促进单核细胞、淋巴细胞、上皮细

7、胞、纤维细胞分泌细胞因子，这些提示cmv感染可引发免疫反应并能扩大反应强度。这可能是导致cmv病和引发移植体排斥反应的原因。间接作用包括慢性移植物肾病、移植肾动脉狭窄等。机制不清楚，可能与移植肾的血管内皮细胞和实质细胞表达cmv抗原引发免疫攻击有关。精品.cmv与排斥反应：巨细胞病毒感染与排斥反应是紧密相连、相互影响的两过程，并通过产生的细胞因子、化学因子生长因子等介质共同作用于移植肾，导致共同组织损伤，最终使移植肾丧失功能。cmv感染与排斥反应二者之间谁先谁后，即急性排斥反应使移植肾更易发生cmv感染还是cmv感染导致了急性排斥的发生，目前还存在争议。1.急性排斥反应对cmv感染的影响：多数

8、学者认为，急性排斥更易使肾移植受者发生cmv感染，其机制可能是移植肾的免疫损伤导致细胞因子（tnf ，tgf）的释放，而tnf通过蛋白酶c和nfkb途径激活单核细胞中潜伏的cmv，而cmv的激活又刺激机体产生细胞因子，加重移植肾局部损伤；另一方面，为控制排斥而加强免疫治疗会明显增加cmv感染的发生率。2.cmv感染对急性排斥的影响：cmv主要通过三条途径影响急性排斥的发生发展：通过干扰素介导mhc ii 类抗原的表达，增加移植肾的免疫性；增加细胞表面黏附分子表达，促进淋巴细胞、单核细胞在移植肾实质中的浸润；释放细胞因子、化学因子、生长因子进一步加重移植肾损伤。3.在治疗cmv感染与急性排斥反应

9、两者之间的相互影响：肾移植后加强免疫抑制来预防急性排斥的发生，必然导致机体对cmv的免疫监视能力减弱；另一方面，减少免疫抑制可预防cmv感染，但增加了移植肾发生急性排斥的危险。目前研究发现，肾移植术后给予抗病素治疗可显著降低急性排斥的发生率，使用更昔洛韦可降低25%，使用缬更昔洛韦则可降低50%。cmv与can：sola研究发现，发生急性排斥的肾移植受者can发生率较高，而同时存在cmv感染的受者其can的发生率更高。可能原因：1.cmv感染与急性排斥密切相关，而急性排斥是can发生的独立危险因素。2.cmv可能通过多种细胞因子和黏附分子促进can的发生。如cmv感染可引起肾脏的上皮和内皮细胞

10、icam-1、vcam-1表达水平增加，从而增强了肾小球和小管间质的炎症反应。3.众多研究发现，cmv与多种血管病变的发生发展有关。在加速动脉硬化的移植血管的管壁上有cmv核酸定位存在。研究推测cmv感染是通过tgf-b和pdgf-aa链来参与can的发生和发展。临床表现：精品.cmv可累及人体多个器官和系统，如肺、肝、肾、消化道、视网膜、神经系统、血液系统等。无临床症状者叫无症状性cmv感染，出现临床症状者叫cmv病。临床呈现多样性，轻者无症状，重者可死亡。一般发生在术后前3月。常见临床表现有：低热、出汗、关节肌肉算痛，消瘦等。症状加剧时高热，因侵犯器官及系统不同，而有不同的临床表现。诊断：

11、诊断cmv感染的方法较多，有细胞培养、抗体检测、病毒抗原血症检测、病毒核酸检测等。目前临床常用方法有：cmv-igg检测：术前阴性、术后阳性或术前阳性、术后滴度升高4倍以上可诊断为活动性感染。但至少要2周时间。cmv-igm检测：方法简单，但在免疫系统严重受损时，缺乏抗体反应或抗体延期出现，同时一般cmv抗体一般在1到数周后才能检查出。不能为临床早期诊断提供证据。定量pcr检测cmv-dna：目前较为公认的诊断cmv感染的一项实验室技术，但在成功治疗cmv后，体内仍可维持较高水平，变异的病毒也检测不出。病毒抗原血症检测：检测外周血白细胞pp65抗原（pp65是cmv基因ul83编码的由561个

12、氨基酸构成的磷酸化蛋白，属于cmv的结构蛋白）。敏感性及特异性均较高。缺点是标本必须在6小时内处理，否则pp65阳性细胞数减少会引起敏感性降低。治疗目前治疗cmv感染的方法有多种，但至今没有建立防治肾移植患者cmv感染的统一方案。根据对患者的选择及给药时机，临床治疗方案大致分为4种：1.普遍治疗：移植后对所有患者均采取抗病毒药物预防；2.选择性预防性治疗：对高危患者（d+/r-受者或采用多克隆抗体进行排斥逆转治疗的患者）进行预防；3.预先治疗：血清学或病毒学检验发现有cmv感染征象后，立即采用抗病毒药物干预；4.治疗有症状的cmv感染：发生临床cmv疾病症状时采用抗病毒药物和其它临床手段治疗，

13、以消除cmv疾病带来的并发症。常用药物有：阿昔洛韦、更昔洛韦、膦甲酸钠、西多福韦、伐昔洛韦、缬更昔洛韦、cmv免疫球蛋白。这些药物的作用机制：抑制dna多聚酶，干扰dna合成，阻止病毒复制。cmv免疫球蛋白多与抗病毒药物联合应用。 全球抗cmv疾病策略趋势：目前全球移植领域cmv疾病的防治策略是通过防治cmv感染和疾病的发生，进而防止cmv对终末器官的侵袭为治疗出发点。大多数移植中心均倾向于选择性预防和预先治疗。精品.cmv感染预防策略的最主要的目的是预防初次感染。对所有移植受者（特别是高危受者）采用抗病毒药物预防cmv疾病的发生，可降低移植受者病毒被激活的机率，防止出现cmv疾病临床症状，进

14、而获得临床受益：降低cmv感染的直接和间接影响。但预防策略也有不足：1.可能会加重患者的经济负担；2.可能增加额外的不良反应发生（如采用静脉注射可能产生相关的导管不良反应、口服药物可能有胃肠道不良反应）；3.可能发生耐药 （常见口服更昔洛韦）。 cmv疾病优先治疗： 移植受者出现病毒血症，但尚未出现侵袭性cmv疾病时的抗病毒治疗，其临床益处也很明显：1.可降低患者的直接药物费用；2.避免预防性药物使用带来的不良反应；3.降低晚发的cmv疾病；4.对于低危(d-/r-)受者适合5.可能减少cmv耐药株产生。优先治疗策略的不足在于：1.需连续进行病毒监测，对实验室要求较高，且增加相关费用；2.检测结果有延迟，可能延误cmv疾病治疗。移植受者预防cmv疾病的药物选择： 阿昔洛韦：可能只对d+/r+受者有一定保护作用，但对d+/r-患者无保护作用。更昔洛韦（口服、静注）：静脉或口服该药对cmv均有较好的预防作用，是目前防治cmv病的“金标准”。静注通常预防剂量为: 5mg/kg/d, qd, iv，口服剂量为1000mg tid/d。缬更昔洛韦：疗效与赛美维相同，但具有更