[病案信息资源的有效利用]病案信息利用

1、病案信息资源的有效利用病案信息利用 中图分类号r-1文献标识码b 文章编号1008-1879(x)07-0235-02提高病案信息的使用价值，是病案管理工作的一大主题。在不触犯国家法律法规、最大程度地保护病患者隐私的前提下，如何让封存的病案信息资源走出阴霾，重见天日，为医学科学事业发挥其潜在的价值，已成为广大病案管理者关注的课题。本文结合自身的工作实践，对病案信息资源的利用作一点探索，与广大病案管理同仁共勉。1 利用的前提是管理，管理精细才能方便筛选，快速找到为我所用的病案。因此，提高病案的使用效果，首先就要做好病案首页的编纂工作医疗科技在进步，生活水平在提高，人们对自身健康的关注，超越了以往

2、任何一个时代。随着人们医疗需求的不断增加，病案数量更呈现出几何状增长态势。对临床医务工作者而言，无论病案管理系统软件有多么的实用、方便、快捷，从大量同类病案中选出于自己的临床实践需要有启发性的病案，绝非是一件轻而易举的事。而病案首页浓缩了整份病案中的精华，具有非常大的检索价值。编纂好病案首页，完善其相关信息，需要病案管理者认真审阅病案主体内容，编好疾病代码。同时，为突出每份病案与同类别病案的不同之处，我院领导要求临床医生每完成一份病案，在病案归档之前，都要在病案首页上注明此份病案的与众不同之处，如病症差异、不同药品使用效果及手术的入路、术式等，极大地发挥了病案的使用功效。2 积极为医疗科研工作

3、提供典型案例一所医院医疗科研水平的高低决定着一线临床医生医疗服务水平的优劣。医疗水平高的医院，其科研成果都走在了同行的前列。因此，做好医疗科研工作，有助于临床医生在工作实践中积极探索、开拓创新，优化治疗方案，挽救患者于最佳时间。而医疗科研工作的开展要以大量的病案为依托，在深入分析、研讨的基础上，才能总结出成功经验，发现治疗中的瑕疵，在改进方略上达成共识。让病案信息在科研领域中发挥最大功效，典型病例、特色病例占有举足轻重的地位。为科研领域提供典型病案，是每一位病案管理者义不容辞的责任。这就要求病案管理者一改过去的按部就班的工作方式，不断提高自身修养，创新工作方法，养成勤问、勤看、勤梳理、勤动脑的

4、习惯，从大量病案中淘金黄沙，发现真金，真正让病案在医疗科研工作中放射异彩。3 做好同患者的沟通工作，取得患者及其家属的理解与支持对病人病案的使用，涉及到病人个体的隐私等相关法律问题，处理不当，往往会给病人带来精神上的痛苦，给医院带来巨大的经济损失。在对病案信息进行使用之前，病案管理者要主动做好同病案患者的沟通工作，通过电话、随访等方式，同患者讲明用意，打消其顾虑，取得其支持，从而减少不必要的法律纠纷。对于一些特别有价值的病案，又不便公开患者信息，就需要采取曲线方法。我们通常采用的是二次输入法，即：第一次输入病案原始真实信息，添加到病案信息库中；第二次输入的是病案的修改版，化其真名为别名，更改病

5、案实际书写日期，摘取其最有研究价值的部分，添加到医疗科研典型病案资料库中，供临床医生和科研小组研究揣摩。4 利用病案信息统计数据，为院领导作出重大决策提供数据支持准确的统计数据才能产生有价值的信息，才能为院领导作出科学的决策提供参考和帮助。如我院在某一单病种控制数据方面，数据结果远远低于领导预期。据此，院领导成立了调研小组，到该科室进行走访调研，发现该科室确实存在着诊疗设备陈旧落后、已不能满足病种变异的需求，临床医生更新速度过快，新入医生缺少临床经验等问题。于是，医院领导及时调整了决策，增加了该科室诊疗设备投资预算数额，先后派出三位资历虽浅却有发展潜力的医生到北京等大医院相关科室进修学习，一年后，情况就大有改观，质量控制数据得到明显提升。5 利用病案信息资源，为绩效工资的实施提供保证适应医疗改革的需要，各级各类医院正在推行着绩效工资制度。确定每位医务人员的工资额度，光靠领导的印象，搞一言堂的做法，难以服众，也容易造成领导和员工之间的矛盾，破坏医务人员之间的团结协作的优良传统。病案反映着医务工作者在进行医疗诊治过程中的大量有效信息，这些信息，为医院领导者了解各科室的医疗水平、考核各科室工作量的大小提供了科学准确的量化依据。同时，将病案信息作为绩效工资的依据之一，也促进着医务工作者转变工作态度，加强责任意识，提高服务质量，规范病案书写。总之，重视对病案信