医学进修课件：颅内感染性疾病影像学诊断与鉴别诊断

1、颅内感染性疾病影像诊断与鉴别诊断,2,脑内感染性病变种类众多，临床表现多无特异性 全球化进展、药物滥用、HIV感染等因素使得颅内感染更为复杂 医学影像学在中枢神经系统疾病的诊断中具有重要价值。认识、掌握颅内感染性疾病的影像学特征，可为临床诊断、治疗提供关键的决策依据，不能单纯诊断“脑炎”,一、概 述,进行颅内感染病原微生物区分，根据治疗方案趋同原则进行颅内感染分类，对疾病治疗有利,颅内感染病因分类,颅内感染致病微生物各异，但其临床症状有同一性：发热、头痛、呕吐、神经精神症状等。而颅内病灶却表现各异 颅内感染病灶表现形态取决于感染的途径和方式；机体的免疫状态；微生物的侵袭性；病灶在脑内解剖分布及

2、临床感染背景 脑部感染的途径：a血源性感染；b直接感染；c经神经感染；d局部扩散。最常见是血源性播散。 微生物侵袭性：高致病性微生物以渗出为主，低致病性微生物则经纤维化、增生为主,机体免疫状态 免疫抑制见于：AIDS、肿瘤放化疗后、器官和干细胞移植后长期免疫抑制治疗 免疫功能轻微损害见于：慢性消耗性疾病、糖尿病、营养不良、酗酒、高龄、长期皮质激素应用、COPD等 病灶在脑内解剖分布：幕上、幕下；脑膜、灰质与白质 临床感染背景：社区获得性、术后或医源性 颅内感染分类： 病因分类：最好的分类方法,二、脑部感染影像检查技术 ,1、CT 由于其密度分辨率受限，价值相对较小，可显示脑内病变的大体病理改变

3、，可区分急性炎症过程，对病变钙化显示理想；不易区分蛛网膜下腔、脑表面的病变，定性有难度,2、MRI具有多平面、多序列成像，组织分辨率高，可显示脑结构的细节，区分不同病理组织，显示血-脑屏障破坏、水肿范围，特殊序列如DWI、MRS对感染病因可作区分,需氧菌,三、颅内感染的影像学诊断线索,部位分布特点 形态学特点 增强特点,建立颅内感染的诊断,（一）部位分布特点,与感染的途径有关，非血管区域分布 血源性感染：弥漫分布 脑脊髓膜炎 脑皮质及皮质下区 局部扩散：与原发病灶相邻脑组织，局限化,对称性分布是自身免疫性脑炎的特点（MS、ADEM、SLE等）,血管区域分布是脑梗死的特点,（二）形态学特点,与微

4、生物的侵袭性、机体免疫力有关，可表现为渗出为主或增生为主，呈斑片、结节状，“隧道”征 侵袭性高，免疫力强：炎症反应明显；广泛的水肿、坏死、液化、出血 侵袭性低，免疫力弱：增生反应增加，局限性水肿、结节病灶 侵袭性低，免疫强：增生反应为主，病灶局限，结节形成，可有缺血、坏死,（三）影像增强的特点,与脑膜病变、血-脑屏障功能状态有关，可表现为脑回状强化，斑片样强化，结节或肿块样强化，环状强化 软脑膜血管充血、水肿及增厚：脑膜强化，可呈现脑回状,脑沟消失 血-脑屏障功能不完整：点条状强化,血-脑屏障部分破坏：云絮状强化，皮质病变可呈脑回状强化，脑沟清楚 血脑屏障完全破坏：脑组织坏死，呈团片状强化 脑

5、组织坏死，周围肉芽组织增生：环状强化,14,四、颅内常见感染的影像学诊断和鉴别诊断,15,（一）、脑内化脓性感染,化脓性细菌进入脑组织内引起炎性改变，化脓性脑炎或脑脓肿 易感因素：细菌性心内膜炎、先心、静脉内药物滥用 感染途径：邻近感染向脑内蔓延 血源性播散 直接感染 隐源性感染 临床：发热、头痛、颅内压增高、偏瘫等 分期：急性脑炎期（1-9d）、化脓期（10-13d）、包膜形成期,16,急性脑炎期：影像学检查较少遇见 病理基础：血管通透性增加，细胞外脑水肿 影像表现： 皮层交界处，有占位效应 CT边界不清低密度区 MRT2高信号，T1低或等信号；不强化或斑点状强化,17,左侧半卵圆中心脑脓肿

6、,脓肿病理基础 脓液：脑组织坏死、液化，CT值15-30HU，MRI呈长T1长T2信号，DWI呈高信号，ADC值降低 脓肿壁：炎性血管肉芽组织，光滑，厚3-6mm，增强明显强化，CT为等密度，MRI呈等T1T2信号 外周水肿带，近脑表面脑膜血管扩张,18,化脓和包膜形成期：脓腔：CT低密度，MRI：长T1长T2信号，DWI高信号/ADC低信号 脓壁：CT等或稍高密度，MRI：T1等或稍高、T2低信号；明显强化，壁薄、光整为典型表现,男，48岁，右基底节脑脓肿，DWI脓液扩散受限可确诊,脓肿壁呈现分隔，呈分房样改变，壁均匀明显强化,20,MRS：Lac、Lip增高，可出现乙酸盐Ace、丁二酸Su

7、cc、亮氨酸Aas峰、NAA、Cho、Cr减低,41a,41b,厌氧菌性脑脓肿,21,治疗前,治疗后,右额叶深部脑脓肿，经抗炎治疗后脓肿壁逐渐增厚，脓腔渐缩小，直至最后消失，此时则可呈结节样强化,病例由张明教授提供,22,诊断要点：脓肿形成期,脓液：DWI扩散受限 脓肿壁：等T1等稍长T2，光滑明显环形强化,鉴别诊断：脑炎期,动脉性梗死：起病急、供血部位、弥散受限； 静脉性梗死：病史、症状、WBC、鼻窦/乳突炎； 其他类型感染：CSF、血清,脑内化脓性感染_脑炎、脑脓肿,23,（二）颅内结核感染,颅内结核感染表现为结核性脑膜炎、结核瘤、结核性脑膜脑炎 结核性脑膜炎 常见于脑底脑膜、脑桥、脚间池

8、、视交叉及大脑外侧裂等，亦可于脑室内 影像学表现： 1、弥漫脑膜增厚，强化 2、交通性脑积水,病理基础： 脑膜肉芽肿性炎症，结核性血管内膜炎，纤维素性渗出，脑积水 CT：病灶呈等密度，不增强易漏病灶，灶周水肿呈片状低密度,MRI：鞍上池、桥前池、外侧裂池脑膜增厚，呈结节状，呈等T1等T2信号，FLAIR呈高信号；增强后均匀强化，有干酪坏死时有环状强化,男，22岁，头痛，发热半月，有肺结核史。,化脓性脑膜炎：脑沟内条状均匀脑膜增厚，强化，广泛,结核性脑膜炎：脑池内片状、结节状脑膜增厚，强化，局限,27,脑结核（结核瘤）,好发于皮髓交界处，儿童多见于幕下、成人幕上 非干酪性、实性干酪性、囊性干酪性

9、，影像表现与此有关 非干酪性：实性强化 实性干酪性：病变小，内部T2WI低信号，光整环形强化 囊性干酪性：病变大，内为高信号，常可见到斑点状高信号 MRS：Lip增高,28,脑结核球（非干酪性）,病例由张明教授提供,29,女，34岁，头昏2周，有粟粒性肺结核和结核性腹膜炎,结核球病理： 中心：干酪坏死，沙粒样钙化，T2等或低信号 周围：纤维结缔组织包膜，淋巴细胞浸润，呈稍长T2信号，均匀强化,30,结核性脑脓肿,少见，约占脑结核10%； 脓液呈半流质状态，含有大量TB杆菌； 一般较结核球大，临床发展快 CT：低密度，环形强化，水肿明显； MR：脓腔T1低信号、T2高/低信号，脓肿壁T2低信号；

10、 环形强化，弥散受限； MRSLip增高，NAA、Cr、Cho明显减低或缺乏,31,脑结核（结核球）,诊断要点,环形强化 T2WI低信号 Lip增高,鉴别诊断,肿瘤性病变：环形强化，中心液化为T2高信号，壁为肿瘤组织T2高信号,转移性肿瘤,脑结核,32,1、单纯疱疹病毒脑炎,病毒性脑炎最常见的一种，常发病于儿童和青年 病理基础：正常时病毒潜伏在嗅球、三叉神经节，经三叉神经或其他神经轴突入脑，主要在额叶底面、颞叶内侧、边缘系统分布。早期引起脑组织出血、坏死、水肿；后期导致脑软化、胶质增生、脑萎缩等 临床确诊方法-CSF-PCR,（三）病毒性脑炎,33,HSE的影像学表现,部位：累及单侧或双侧颞叶

11、、岛叶，额叶底面，豆状核不受侵，病变与豆状核之间常有非常清楚的界线，凸面向外，如刀切样，是其特征性的表现 早期：DWI最敏感，呈高信号，ADC图上呈低信号,34,40h 9d 19d,男，73岁，恶心、嗜睡1天，以癫痫发作1次后昏迷入院。,Neuroradiology 2004;46: 1225.,单纯疱疹病脑炎,急性期和亚急性期： 病变区脑组织肿胀，坏死、出血；常规CT及MR可以清楚显示，DWI：较高信号或等信号,35,男性，17岁，发热13天，抽搐4次，CSF疱疹病毒抗体阳性,单纯疱疹病毒脑炎（边缘叶脑炎）,36,单纯疱疹病毒型脑炎 NAA波和Cho波降低，Lac波出现,MRS：NAA和

12、Cho略降低，可出现Lac峰，增强扫描可强化,病例由张明教授提供,37,单纯疱疹病毒型脑炎，发病后3+个月,慢性期：脑软化、脑萎缩,38,2、乙型脑炎,乙型脑炎病毒，虫媒传播，好发于儿童，主要在夏秋季，起病急、高热、脑膜刺激症等。CSF、血清：乙脑抗体IgM(+)、IgG(+)； 病理基础：广泛累及CNS灰质，以大脑皮质、基底核、丘脑为 重，脑膜充血，脑水肿，神经细胞坏死，呈“镂空”筛网状、片状软化区，晚期胶质细胞增生。病灶范围大可见到出血，尤其是丘脑，可对称,39,影像表现：CT呈低密度，或阴性；MRI：病灶呈长T1长T2信号，早期DWI高信号； 内囊白质束一般正常； 增强扫描不强化或斑点状

13、强化；部分可见脑膜强化。,40,乙型脑炎 男，11岁，行为异常天,41,乙型脑炎,脑深静脉血栓形成，静脉性脑梗死,整个脑深静脉引流区域信号异常,皮层及深部核团选择性累及，有出血,鉴别,42,3、巨细胞病毒感染性脑炎 （先天性）,是孕妇在妊娠期受到巨细胞病毒感染后，病原体破坏胎盘屏障，经胎盘感染胎儿，造成脑组织的损害。 脑损害的程度与胎儿受感染的时期有关。 早期引起胎儿大脑基底节、丘脑区血管损害及动脉管壁增厚、变性、坏死，以致血管狭窄或闭塞，使脑实质继发缺血缺氧损害，并导致室管膜下的坏死、钙化、囊变和神经胶质增生、脑发育不良等。,43,男，11岁，自幼智力低下，伴间断性夜间抽搐,先天性巨细胞病毒

14、感染性脑炎,44,男性，11岁，自幼智力低下，伴间断性夜间抽搐,45,（三）HIV感染：HIV脑病,HIV病毒感染CNS单核细胞、小胶质细胞 属于退行性疾病，进行性发展为痴呆、运动功能障碍 病理基础：弥漫性脱髓鞘、神经元坏死、小胶质细胞激活、星形细胞增生等,46,男，36岁，AIDS，进行性痴呆,影像表现 1、脑室周围白质弥漫性脱髓鞘，不强化、无占位效应 2、脑萎缩 鉴别：PML,HIV感染颅内可合并多种微生物感染，如巨细胞病毒、乳多空病毒（PML）、弓形虫等 HIV感染颅内可合并肿瘤，如淋巴瘤,HIV合并脑室周围淋巴瘤浸润，T2高信号，DWI由于细胞密度大呈高信号，增强后均匀强化,HIV患者

15、合并机遇性感染,48,进行性多灶性脑白质病(PML),一种少见的由乳多空病毒（JC）引起的进行性脱髓鞘疾病 发生于细胞免疫缺陷的病人，如白血病、淋巴瘤、AIDS、免疫抑制剂治疗患者等 多见于成年男性，大多数病人在原发疾病确诊后2-4年出现神经症状 病理改变为皮层下少突胶质细胞破坏、多灶性脱髓鞘,影像表现：皮层下白质脱髓鞘性改变，好发于顶枕叶，多发，不对称，进行性增大， 一般不强化、无占位效应 确诊：PCR证实CSF中JC病毒DNA（特异性96%)或活检,50,男，34岁，HIV+，右手肌力减弱,3个月后,进行性多灶性脑白质病,51,巨细胞病毒感染性脑炎,人类疱疹病毒5（HHV-5），在免疫正常

16、人群中不发病 HIV携带者CD4+低于50/uL易出现感染症状 病理：脑膜脑炎、脑室炎、脊髓炎、神经根炎、视网膜炎（25%AIDS）,52,巨细胞病毒脑室炎 男，28岁，HIV阳性、头痛,影像学表现 室管膜下线状FLAIR上高信号，可强化 脑室周围斑片状T2高信号,53,巨细胞病毒脑室炎,/articles/cytomegalovirus-encephalitis,54,脑弓形虫感染：脑弓形体病（toxoplasmosis ）,弓形虫（滋养体、包囊、裂殖体、配子体、囊合子）经食物或水感染人体。好发于免疫缺陷、免疫抑制或重度感染患者； AIDS患者最常见

17、的脑内感染，头痛、发热、视觉障碍、偏瘫等 病理基础：脑膜脑炎、脊髓炎，病灶形成坏死性肉芽肿,55,男，41岁，HIV阳性，右侧肢体无力,影像表现： 病灶常见于基底节区 、丘脑、皮髓交界处； 低密度，T1低信号，T2信号高低不等，治疗后可有出血；DWI低或高，与病灶所处时期有关； 增强：环形或结节状强化，环可不完整；30%可见强化附壁结节；造血干细胞移植后患者中病灶不强化； MRS脂质、乳酸峰,病例由张明教授提供,56,弓形体脑病 靶征：壁呈低信号，内部及外周呈高信号,57,男，29岁，出血热后，弓形体脑炎累及左侧丘脑,病例由张明教授提供,58,同上例 治疗后2月,病例由张明教授提供,59,诊断

18、要点,部位基底节区 环形强化、偏心结节,鉴别诊断,淋巴瘤（AIDS患者）：部位、DWI,脑弓形体病（toxoplasmosis ）,60,（四）颅内真菌感染（Fungal Infection）,免疫抑制或缺陷病人的机会性感染，肉芽肿性病变 病程从慢性至爆发性不等 神经影像学表现变化大，常无特异性,曲霉菌（Aspergillus） 念珠菌（Candida） 新型隐球菌（Cryptococcus neoformans） 毛霉菌（Mucor） 放线菌（Actinomyces） 奴卡尔菌（Nocardia） ,61,脑曲霉菌感染,空气传播，通过鼻窦直接侵犯或血行播散； 常见于骨髓移植术后患者，AIDS

19、患者中少见，死亡率高； 病理：脑组织坏死、周围出血，肉芽肿，脑膜炎,62,男，51岁，慢性淋巴细胞性白血病，骨髓移植后2周肺部曲霉菌感染，6周后出现左上肢乏力，昏迷，MRI及病理为脑曲霉菌病,影像表现多样，与患者免疫状态相关 坏死，周围出血，边缘轻度强化，似“桃片” T2WI含有低信号区（出血、顺磁性物质沉积）,RadioGraphics 2009 vol. 29 no. 2 375-379,63,27岁 男性,64,RadioGraphics, 2006,26, 1239-1242.,男，18岁，左颈肿块和胸腔积液，活检为淋巴瘤； 多次放化疗后，骨髓移植后1月，出现恶心、呕吐，MRI右额叶病

20、灶，明显水肿,65,脑新型隐球菌感染,CNS最常见机遇性真菌感染，尤其是AIDS患者 病理：脑底部脑膜炎、脑灰质和基底节区多发假囊肿（隐球菌分泌胶冻样物质）、隐球菌瘤（肉芽肿，少见）,影像表现多样，比较有特异性，与患者免疫状态相关 脑膜轻度强化，脑积水 基底节区多发囊性病灶，脑脊液样信号、密度，不强化，即假囊肿 结节状、环形强化隐球菌瘤 免疫缺陷患者影像上主要显示假囊肿,67,隐球菌假囊肿,新型隐球菌脑膜脑炎 男，20岁，头痛、头昏20+天，加重伴呕吐2天 AIDS确诊试验阳性；脑脊液涂片找到隐球菌,69,（五）寄生虫感染,脑囊虫病（cerebral cysticercosis） 脑肺吸虫病（

21、cerebral paragonimiasis） 脑包虫病（cerebral echinococcosis） 脑血吸虫病（cerebral schistosomiasis） 裂头蚴病（cerebral sparganosis） 脑阿米巴病（cerebral amebiasis） .,70,1、脑囊虫病（cerebral cysticercosis）,最常见脑部寄生虫感染性疾病，囊尾蚴（猪绦虫的幼虫）寄生于脑内所致 病理：囊壁（炎性肉芽组织、炎细胞）+囊液+壁结节（囊尾蚴头节） 临床：复杂多样，癫痫、头痛、颅内压增高、脑膜刺激征等，无特异性 分期：囊泡期、胶样囊泡期、结节期、钙化期（脑实质型）

22、分型：脑实质型最常见 脑室型第二常见部位，四脑室、三脑室、侧脑室、导水管 蛛网膜下腔型多位于桥小脑角、鞍上池、侧裂池 混合型 影像：依据分期、分型而定,71,脑囊虫病-脑实质型,囊泡期（vesicular stage） 皮髓交界处 囊壁薄，无或轻微强化 囊液呈CSF样信号、密度 头节-T2稍高、T1稍低信号，可强化,72,脑囊虫病-脑实质型,2. 胶样囊泡期、结节期 囊壁增厚、环形强化 周围水肿明显 ADC图呈高信号,73,脑囊虫病-脑实质型,ADC图高信号,大囊型,74,脑囊虫病-脑实质型,3. 钙化期 囊皱缩，囊液消失 钙化结节 一般无水肿、强化 症状复发时可有水肿、强化,75,脑囊虫病-

23、脑室型,与CSF密度、信号类似，不易显示 FIESTA序列显示好 发现头节易诊断 囊泡期病灶可在脑室内迁移 可引起脑积水、脑室炎,76,脑囊虫病-蛛网膜下腔型,约见于3.5%患者 引起蛛网膜炎、脑积水 53%患者可出现动脉炎 2%-12%患者可出现脑梗死,77,脑肺吸虫病（paragonimiasis）,亦称“脑并殖吸虫病”，为吞食带有囊蚴的未熟河蟹、小龙虾而感染； 脑部为最常见肺外病变，约占患者20%-30%； 影像：颞叶、枕叶为好发部位 隧道征虫体在脑内穿行造成，呈小孔洞状 脓肿多个、聚集，环形强化，壁常见出血 肉芽肿等密度结节、均质强化 出血在儿童中常见，可只表现为出血 钙化晚期，以多发

24、壳状、聚集为典型,20岁，女，咯血,肺吸虫在肺组织中移行，引起组织结构破坏、出血，形成“隧道征”，虫体及卵可明显钙化,79,脑肺吸虫病,80,男，9岁 右肺肺吸虫感染 右侧额顶叶交界区病灶：中心坏死，周围含铁血黄素沉积，增强见隧道征，提示肺吸虫感染,81,脑包虫病（echinococcosis）,脑包虫病少见，仅占包虫病1%-2%； 主要见于畜牧区，感染棘球绦虫的幼虫（棘球蚴）所致； 多见于儿童、青少年，表现为癫痫、颅内压增高等； 脑内多分两囊型（CE）、泡型包虫病（AE）； CE囊状，分为1-5型，多见于大脑中动脉供血区； AE具有侵袭性，患者有肝包虫病。,82,脑包虫病-CE1,大囊：有张力，边界清晰、光整、薄壁，囊液呈脑脊液样密度、信号，弥散不受限；无水肿；囊壁不强化。,83,脑包虫病-CE2,大囊边缘存在多个子囊,84,脑包虫病-CE3,子囊增大充满母囊,85,脑包虫病-CE4,内膜分