脊神经体表支配与定位诊断 doc

1、脊神经体表支配与定位诊断 doc 一、颈丛 (一)颈丛的组成和位置 颈丛（cervical plexus）（c14）由颈1-4颈神经的前支组成。 依次吻合3个神经攀。位于肩胛提肌与中斜角肌前面，上4个颈椎的前外侧，前面有胸锁乳突肌和颈内静脉。 （二）颈丛的分支 颈丛发出浅支（皮支）和深支。 颈丛浅支在胸锁乳突肌后缘的中点附近浅出，故颈部皮肤的阻滞麻醉常在此点进针。浅支主要分支有：枕小神经（c2）沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于枕部和耳郭背面上部的皮肤；耳大神经(c23)，斜越胸锁乳突肌浅面上升，分布于耳郭背面和腮腺区的皮肤；颈横神经（c23），横越胸锁乳突肌浅面向前分支，分布于颈前部皮肤；锁骨上神

2、经（c34），在胸锁乳突肌后缘下降，分内侧、中间、外侧神经三组分支，分布于胸前壁上部、颈侧部和肩部的皮肤。 颈丛深支的主要分支有膈神经、颈神经降支和肌支，支配隔、舌骨下肌群、颈深肌群和肩胛提肌。 1膈神经（phrenic nerve）c35前支是颈丛最重要的分支，属混合性神经。先在前斜角肌上部外侧，继沿该肌前面斜行下降至其内侧，在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口入胸腔。在胸腔经肺根前方，在纵隔胸膜与心包之间下行达膈。膈神经运动纤维支配膈，感觉纤维分布于胸膜、心包、膈下面腹膜。右膈神经的感觉纤维还分布到肝、胆囊和胆道等。 膈神经损伤主要表现为同侧膈肌运动障碍，影响腹式呼吸运动，严重时有窒息感。膈神经

3、受刺激时可发生呃逆。胆囊炎症时可刺激右膈神经末梢，病人有时感到右肩痛（颈3、4、5皮区），产生牵涉性疼痛，可能造成误诊。膈的周围部由下7对肋间神经分布，同样，急性胸膜炎或肺炎引起膈周围的炎症，病人出现腹肌强直，下位几对肋间神经分布皮区内疼痛或压痛，而误诊为急腹症。国人副膈神经的出现率约为48，多为单侧，并常在锁骨下静脉后方加入膈神经。 2颈神经降支（c23）与舌下神经降支（c1部分纤维加入）约在环状软骨弓水平合成舌下神经袢，由其发支支配舌骨下肌群。 3肌支 分布到胸锁乳突肌（c2），斜方肌、肩胛提肌（c34）和中、后斜角肌（c34）。 二、臂丛 (一)臂丛的组成和位置 臂丛（brachial

4、plexus）（c58、t1）组成臂丛的5个根（c5t1）先后合成3个干：上干（c5、6）合成；中干（c7）；下干（c8和t1）。每个干在锁骨上方或后方又分成前、后两股，共计6个股，继而分别合成3个束即外侧束（上、中干前股）、内侧束（下干前股）和后束（上、中、下后股合成），三束神经分别从外、内、后面包围腋动脉。 臂丛经斜角肌间隙走出，在锁骨下动脉后上方穿行，经锁骨后方进入腋腔。在腋腔内，位于腋动脉的周围，形成臂丛外侧束、内侧束和后束。臂丛内下方与胸膜顶和颈根部的血管、神经相邻，包括头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉及头臂静脉等血管；迷走神经、喉返神经、隔神经及颈交感干等神经。 臂丛在锁骨中点后方

5、比较集中，位置浅表，易于触摸，临床上作臂丛阻滞麻醉可在此处进针，也可选择腋窝入路，在腋动脉周围进针麻醉。据国人资料，臂丛按上述数目和排列组成的型式约占 838。 臂丛分布范围较广，分布于胸上肢肌、上肢带肌、背浅肌以及臂、前臂、手的肌和皮肤。 在臂丛的损伤中开放性损伤较为少见，偶见到的位子弹贯穿伤，刀玻璃等所致的锐器伤，以及医源性损伤。临床上最常见的是闭合性损伤。主要发生在躯体固定而手部过度牵拉，或臂部固定而头部过度运动的情况下，如难产时施行胎儿牵引手术，上肢卷入机器皮带引起牵拉，车祸或颈根、腋窝的直接损伤等。臂丛损伤症状的主要表现为神经根型分布的运动和感觉障碍。多见臂丛上、中或下部损伤。 1臂

6、丛上部损伤 较为常见，外力作用于患者的头部或肩部，使头颈向对侧偏斜或使肩部向下坠，或两者同时发生，则使臂丛上部牵拉性损伤或致神经纤维断裂。主要伤及上干或c56神经根，使三角肌（腋神经支配），肱二头肌，肱肌（肌皮神经支配），肱桡肌（桡神经支配），胸大、小肌（胸前神经支配），冈上、下肌（肩胛上神经支配）及肩胛下肌、大圆肌（肩胛下神经支配）发生麻痹。整个上肢下垂，上臂内收，不能外展、外旋，前臂内收、伸直，不能旋前、旋后或弯曲。手和手指的运动尚能保存，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。肱二头肌、肱三头肌反射减低或消失。 2臂丛中部损伤 主要伤及中干或c7神经根，使桡神经支配的肌肉发生麻痹，前臂

7、、腕、手的伸展动作丧失或减弱，而肱三头肌、拇指伸肌和拇长展肌为不完全性麻痹。肱桡肌功能完整，前臂屈曲不受影响。而桡神经损伤时肱桡肌出现麻痹。因为肱桡肌除桡神经支配外，还来自c56神经根纤维支配（这点在桡神经与臂丛根性损伤鉴别诊断时有重要临床意义）。感觉障碍各部分不一致，前臂的伸面和手背的桡侧面 ，常常可以呈现斑片状感觉缺失。肱三头肌反射减低或消失。 3臂丛下部损伤 上比在外展位摔伤或牵拉伤时，可首先造成臂丛下部神经的紧张或断裂。也可见于手术后或与肺肿瘤及其他占位病变有关。此型损伤较上臂型少见。主要伤及下干或c8t1神经根，使正中神经内侧头和尺神经所支配的肌肉发生麻痹。桡侧腕屈肌和旋前圆肌功能仍

8、旧保存（因为由正中神经发出的分支支配这两块肌肉）。手内在肌萎缩呈爪形，前臂内侧及手部尺侧有感觉缺失。屈指反射减弱或消失。当损伤t1神经根时，注定阻断了颈上神经节的交感纤维，而出现同侧霍纳征。 （二）臂丛的分支 臂丛的分支可依据其发出的位置分为锁骨上、下两部。 1锁骨上部分支 是一些短的肌支，发自臂丛的根和干，分布于颈深肌和肩关节周围的部分肌肉（颈深肌、除斜方肌外的背浅肌、胸上肢肌、上肢带肌等）。有的还分布于肩关节。主要肌支有： (1)胸长神经（c57）起自臂丛的根，从臂丛后方进入腋窝，沿前锯肌表面（相当于腋中线），伴随胸外侧动脉下降，支配该肌。损伤此神经可引起前锯肌瘫痪，出现“翼状肩”。患者梳

9、理头发活动发生困难。 （2）肩胛背神经（c5）起自臂丛的根，穿中斜角肌，在肩胛骨与脊柱间下行，支配菱形肌和肩胛提肌。 （3）肩胛上神经（c56）起自臂丛上干，在臂丛之外，向下、后、外行，至斜角肌的深面穿肩胛骨上缘外侧的肩胛切迹，入冈上窝，再转入冈下窝，支配冈上肌、冈下肌、肩关节及肩锁关节。 2锁骨下部分支 多为长支，发自臂丛的3个束，分肌支和皮支，分布于上肢的肌肉、关节及皮肤（主要的肌肉有：除斜方肌外的背浅肌、胸上肢肌、上肢带肌、上肢肌）。主要分支有： (1)胸内、外侧神经（胸前神经）（c5t1）起自内、外侧束，穿喙锁胸筋膜，支配胸大、小肌。起自外侧束的神经直接支配胸大肌，起自内侧束的神经穿胸

10、小肌后再支配胸大肌。 （2）肩胛下神经（c57）发自后束，沿肩胛下肌前面下降，支配肩胛下肌和大圆肌。 （3）胸背神经（c78）起自后束，沿肩胛骨外侧缘，伴肩胛下血管下降，支配背阔肌。在乳癌根治术中，清除腋窝淋巴结群时，防止损伤此神经，以免影响病人做束腰带等动作。 （4）肌皮神经（musculocutaneous nerve）（c57）发自外侧束，向外下斜穿喙肱肌，在肱二头肌与肱肌之间下行，发出肌支支配喙肱肌、肱二头肌和肱肌，其终支（皮支）在肱二头肌外侧沟下端穿出深筋膜延续为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤。 肌皮神经损伤后主要表现为肱肌与肱二头肌瘫痪、肱二头肌腱反射消失屈肘无力和前臂外侧皮肤

11、感觉障碍。 （5）正中神经（median nerve）（c5t1）由内、外侧束分别发出的内、外侧根合成，在肱二头肌内侧沟伴肱动脉下行，至肘窝时位居肱动脉的内侧。然后穿旋前圆肌起始部进入前臂正中，在前臂与骨间前动脉正中支伴行，下行于指浅屈肌和指深屈肌之间达腕部。在此处神经为之浅表，然后在腕上部居掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间穿经腕管，在掌腱膜深面到达手掌。 正中神经的分支有：臂部分支（分布于前臂前群肌大部、并有细支至肘、腕关节）；手部分支（分布于手背桡侧小部和手掌桡侧大半的皮肤）。 l）臂部分支：在臂部发出至肱动脉的细小血管支，在肘关节近侧发出肌支支配旋前圆肌。前臂的分支有肌支、关节支、骨间前神经、

12、掌皮支和交通支。肌支支配桡侧腕屈肌、掌长肌和指浅屈肌；关节支供应肘关节和桡尺近侧关节；骨间前神经于正中神经穿旋前圆肌时发出，与骨间前动脉伴行，支配指深屈肌的桡侧半、拇长屈肌及旋前方肌，还供应桡尺远侧关节、桡腕关节和腕部关节等；掌皮支始于掌腱膜的近侧，穿过该腱膜，分为外侧皮支和内侧皮支。外侧皮支供应鱼际皮肤，并与前臂外侧皮神经相联系；内侧皮支供应掌心皮肤，并与尺神经掌皮支相联系；交通支可有多支，常起自前臂近侧，有时起自骨间前神经，向内侧经指浅、深屈肌之间，于尺动脉后方加入尺神经，故交通支的存在可解释手肌不规则神经分布的事实。 2）手部分支：正中神经在屈肌支持带近侧，位居指浅屈肌腱的桡侧，在腕管内

13、位于屈肌支持带和肌腱之间，如在屈肌支持带与腕骨前面间隙，则神经可能受压。在屈肌支持带远侧，神经扩大、变平。通常分为数支，肌支为正中神经返支（鱼际支），在屈肌支持带下缘的桡侧自主干发出，该支粗而短，行于桡动脉掌浅支的外侧并进入鱼际，支配鱼际肌（拇收肌除外）。肌支可起自腕管并穿屈肌支持带，此点具有外科临床意义。正中神经最后分为内、外侧两终支。外侧支延续为第1指掌侧总神经，下行至掌骨头附近，再分为三条指掌侧固有神经，分布于拇指两侧和示指桡侧的皮肤及第1蚓状肌；内侧支分为两条指掌侧总神经，又各分为两条指掌侧固有神经，分布于示、中、环指相邻缘的掌侧皮肤。第2指掌侧总神经还发支至第2蚓状肌。所有指掌侧固有

14、神经分布于手指背面的中节和远节皮肤。内侧支还接受来自尺神经指掌侧总神经的交通支。 正中神经在臂部的体表投影线是以肱动脉起始端至髁间线中点稍内侧两点间的连线表示。 正中神经在前臂的体表投影线为自肘窝髁间线中点稍内侧，循前臂正中达腕部桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的连线。 正中神经损伤后，主要表现为前臂不能旋前，屈腕能力减弱，握拳不能，手掌桡侧3个半手指感觉丧失，以至使手的功能受到严重影响，伤残很重。 在上臂受损时，正中神经所支配的肌肉完全麻痹。前臂不能旋前。拇、示、中指不能屈曲，握拳无力。拇指不能对掌、外展。鱼际肌群萎缩，拇指与手掌变平，称为平手或猿手。 当损伤位于前臂中13或下13时，旋前圆肌、腕

15、屈肌及指屈肌功能仍可保存，运动障碍仅限于拇指外展、屈曲和对掌。 若在腕管内受压可产生示、中、环指感觉障碍及鱼际肌群萎缩等腕管综合征症状。 正中神经损伤后，感觉障碍主要在手掌面的桡侧半、手掌桡侧3个半手指的掌侧皮肤及手指背面的中节和远节皮肤感觉消失。 （6）尺神经（ulnar nerve）（c8t1）起于内侧束，在上臂先在腋动脉 的内侧下行，继而在肱动脉内侧下降，越位于上臂中点处穿经内侧肌间隔至臂后方，下降达肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的尺神经沟。尺神经在此紧贴骨面，位置表浅，故易受刺激和损伤。再向下穿尺侧腕屈肌起点的两头之间转入前臂，并在尺侧腕屈肌和指深屈肌之间和尺动脉的内侧下行到豌豆骨桡侧，最后

16、再经豌豆骨外侧入手掌。在前臂上13，尺神经远离尺动脉，但在前臂远侧尺神经接近尺动脉的内侧。尺神经主要支配前臂前群肌尺侧小部，手尺侧部的皮肤及肘、腕关节。 尺神经经过屈肌支持带（腕横韧带）的浅面分为浅、深两终支。 尺神经的分支有： l）关节支：自内上髁和鹰嘴间发出，达肘关节，数量不定，一支或数支。 2）肌支：自近肘发出，分别支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半，通常有两支。 3）掌皮支：约起始于前臂中部；在尺动脉上面下降并供应该动脉，与正中神经掌皮支交通后，穿深筋膜止于掌心皮肤，有时供应掌短肌。 4）手背支：约在腕近侧5cm处发出，向远侧经尺侧腕屈肌的深面穿深筋膜转向背侧，分布于手背尺侧半和尺侧2个半

17、手指近节背面皮肤。 5）浅支：行于掌腱膜深面，分布于小鱼际和尺侧1个半手指掌面的皮肤，并延伸至手指远节背面的皮肤。该支供应掌短肌。 6）深支：与尺动脉深支伴行，支配小鱼际肌、第3、4蚓状肌、拇收肌和所有骨间肌。 另外起于前臂和手的尺神经血管支还供应尺动脉和掌动脉。 尺神经还发出关节细支至桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节和掌骨间关节等。 尺神经在臂部的体表投影是以肱动脉的起始端（背阔肌下缘）搏动点至肱骨内上髁后方的连线来表示。 尺神经在前臂的体表投影为自肱骨内上髁后方至豌豆骨外侧缘的连线来表示。 尺神经损伤常发生在4个位置，即内上髁后方、肘管内、腕和手。 常因陈旧性骨折引起肘关节炎，使尺神经变厚

18、、提携角增加，从而使尺神经沟变浅和丧失时或在内上髁后方受损时，运动障碍表现为屈腕能力和环指、小指的作用均减弱。又因尺侧腕屈肌麻痹而桡侧肌群有拮抗作用，手向桡侧偏斜。同时拇收肌麻痹，拇指不能内收，出现夹纸试验阳性，而拇展肌有拮抗作用，故拇指处于外展状态。又由于伸肌的过度收缩，各掌指关节过伸，第4、5指远侧 指间关节屈曲，呈现“爪形手”。晚期小鱼际萎缩变平坦，骨间肌萎缩凹陷，掌骨间呈现深沟，各手指不能合并或分开。 肘管综合征（cubital tunnel syndrome）在肘关节尺侧后方有肘管，尺神经位于尺侧腕屈肌附着在肱骨和尺骨两头间腱弓形成的管内。肘管综合征临床症状虽与尺神经沟内损伤相似，但

19、肘管综合征时肘关节通常是正常的，运动自如，伴有正常提携角，且尺神经沟内感觉正常，不伴有肘关节半脱位等。 当尺神经在前臂中13或下13损伤时，因为尺侧腕屈肌和指深屈肌的分支已在较高的位置发出，没有受到影响。因此仅见到手部小肌肉麻痹，感觉障碍区主要在手背尺侧半、小鱼际和尺侧一个半手指掌面的皮肤。 腕部掌侧的切割伤或其他伤害造成尺神经在腕部损伤时：由于手背支和掌皮支起始于前臂中部的尺神经主干，因此尺神经在此处损伤时，手背支和掌皮未受累及，功能正常，但尺神经支配的手部小肌受到损伤。 在手部因经常握住震动工具或机车把手当锤子使用时，尺神经深支可对着豌豆骨和钩骨受压，累及小鱼际肌、第3、4蚓状肌、拇收肌和所有骨间肌，但感觉支常不受损害。 （7）桡神经（radial nerve）（c5t1）起于后束，粗大，在腋窝内位于腋动脉的后方，与肱深动脉伴行向外下方，先在肱三头肌深面，然后沿肱骨桡神经沟绕行向外，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肱肌与肱桡肌之间，在此分为浅、深两终支。桡神经分支分布于上肢后面全部肌肉、皮肤(手背尺侧半皮肤除外)及肘、腕关节。桡神经本干发出的分支有：皮支（在腋窝处发出，分布于臂和前臂后部皮肤）、肌支(支配肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌)。 桡神经浅支为皮支，经肱桡肌深面，