重症神经 - 图文

1、重症神经 - 图文 neurologic implications of critical illness and organ dysfunction 危重症及器官衰竭的神经学影响 内容 简介. .409 危重疾病中获得性神经系统疾病.410 精神状态改变. .410 癫痫发作和癫痫持续状态. .413 后部可逆性脑病综合征.414 睡眠障碍和睡眠剥夺.414 危重疾病后的长期认知功能障碍.414 icu获得性无力. .415 icu常用药物的神经生物效应 .416 镇静剂. .416 抗生素. .416 免疫抑制剂. .416 器官功能障碍的神经系统影响.417 心血管. .417 呼吸衰竭

2、. .418 病态行为综合症. .418 脓毒症相关性脑病. 419 肝功能衰竭. .419 危重疾病中的营养不良及吸收障碍.4xxxx年，谵妄的显着性已被确认超过了患者的直接安全，谵妄在 icu已经被证明是预示着死亡1,3，4，延长icu住院时间5，增加的成本6，以及长期认知功能障碍7,8。 不同的筛选和评估工具已被开发出来用于识别和评价icu病房中的谵妄患者。icu谵妄诊断的意识状态评估法（cam-icu）9，10生成一个二进制的结果将病人分类为具有或不具有谵妄;这个工具能由床边护士和其他常规临床评估一起实施。与标准的标识符相比，cam-icu的灵敏度及特异度都很好（81和96），并且间信

3、度很高（kappa值0.79）11。 cam-icu没有评估谵妄的类型或严重程度;然而，谵妄的严重程度能够通过估算患者发生谵妄的时间进行量化（fig21.1）12。在重症监护谵妄筛查检查表（icdsc）13能够得到一个分数值，得分基于八项特征的存在或不存在。该icsdc可以可用于识别有不完全表现的患者，他们可能存在谵妄风险（亚综合征谵妄）。 fig. 21.1 cam-icu 检查表 谵妄在icu的发病机制被认为是一种多因素的过程。患者接受镇静止痛药，可能有败血症或发热、睡眠剥夺、乏力、嗜睡以及一系列代谢紊乱14。在icu谵妄风险因素包括高血压2,15，酗酒2,15，痴呆，与社会接触隔离14，

4、以及环 境因素，如没有窗口15。老年痴呆症既是易感因子14,16也是鉴别诊断。年龄，作为一般医疗人群的危险因素，与icu谵妄没有关系2,14。谵妄，还必须与酒精和药物戒断状态相鉴别，因为后者有不同的生物学机制和治疗。 谵妄的干预应该考虑始动机制有条理的进行。具体的策略包括药物和非药物干预措施并且应该以所有精神运动类型的谵妄为目标。可能会导致谵妄恶化的药物必须尽可能减少使用。应尽可能避免使用苯二氮卓类,因为它们已被证明有增加谵妄的可能性(17、18)。有抗胆碱能方面影响的药物,特别是任何已知能够穿过血脑屏障的抗胆碱能药物如阿托品，应尽量避免。应该落实镇静方案和每日中断镇静以减少接触致谵妄的药物和

5、减轻谵妄的影响。 药物治疗主要是使用抗精神病药物治疗精神混乱状态以及作为一个温和的镇定剂发挥治疗作用。抗精神病药物如氟哌啶醇等以及最近的非典型抗精神病药物,如奎硫平与奥氮平被频繁使用于icu-相关谵妄(19 - 23)。这些药物对于激动的谵妄症状特别有效,同时理论上也可能对减退型的谵妄有效，因为他们对于精神分裂症的阴性症状是有效的。随机对照试验可以帮助确定抗精神病药物实际上对减退型的谵妄是否有效 20。 昏迷 昏迷的特点是丧失觉醒和意识，并被证明对刺激无反应。觉醒减少的层次包括瞌睡，嗜睡（患者难以唤起），迟钝（不完整觉醒），昏睡（没有持续从类似睡眠觉醒的状态），昏迷（缺乏觉醒）。昏迷可能继发于任何数目的神经系统损伤的，可能导致了一系列严重的代谢或生理的紊乱。 对于昏迷的生物起源的了解基于如下研究： （1）脑干上行激动系统及其在间脑，基底前脑和大脑皮层的投射 （fig21.2）25，和（2）丘脑皮质一体化系统负责高层次的意识和认知。 觉醒系统保持警觉（清醒状态，警惕），并作为门控机制的感官输入。它起源于脑桥吻端的被盖部分和中脑，有两个大的上行分支：一个通过下丘脑外侧、另一个通过丘脑。参与这些途径的神经递质主要是： 1、蓝斑的去甲肾上腺素能神经元，向皮质弥漫性投射 2、主要在外