防人因失误工具_0

1、防人因失误工具 防人因失误工具的应用 在日常工作中，需将相关的防人因失误工具运用到位，不能流于形式。 1班前会 交接班完成后，接班值值长应按照程序运行值班管理的规定，在主控室召开一个本机组主要运行成员参加的班前会，不能参加该会的人员必须得到值长许可。班前会期间，仍然应该确保对机组的连续监控，班前会和工前会期间应避免所有进行反应性变化的要求。对于未能参加班前会的人员，同一岗位人员应对其概要介绍班前会上的交流信息。班前会的具体要求见运行值班管理。 2工前会 每一项工作都要进行工前会，重要工作的工前会需要做好记录。尤其是复杂的工作、第一次执行的工作、出现失误会导致重大潜在后果的工作等必须召开详细的工

2、前会并记录。工作越复杂，或出现失误的潜在后果越严重，工前会应该越详细。 工前会的一般步骤： -审视人员知识和经验； -介绍并讨论关键步骤； -识别可能出错的情形； -预想最坏情景和后果； -评估预防措施和预案； 工前会的一般要求： -召开时间尽可能接近执行任务的时间； -选择不受其他不必要事情干扰的地方； -使用合适的检查清单方便工前会的召开； -所有参加者都有充分的机会提问； -检查工作程序是否适用于本项工作； -所有直接参与工作的人员都应出席，确认人员资格、授权符合要求； -向所有工作人员明确工作范围与工作内容，分配工作任务，确定每个人在工作中担任的角色，明确联系方式； -对关键步骤进行讨

3、论分析； -分析潜在的风险，识别可能出现的失误； -预见出现失误的潜在后果，并制定落实具体的、可执行的预防措施； -回顾厂内外相关的经验反馈； 工前会常见失效症状： -作业相关人员没有到齐； -会前未完成必要的准备； -会议环境容易让人分心； -缺少提问、讨论和互动； -不讨论安全风险和措施； -不讨论人因陷阱和措施； -不讨论相关的经验反馈； -讨论内容笼统而不具体； -工前会后更换作业成员； 3使用和遵守程序 按程序运行文件执行管理规定的要求执行。同时需做到以下要求： 1) 确保正确理解程序的目的和含义； 2) 使用前确认程序是最新版本、程序是完整的，无缺页情况，并适用于本项工作； 严格按

4、规定的顺序执行程序中的各步骤，除非有其他说明或要求； 执行操作前明确预期的响应，操作后确认是否得到预期的响应； 5) 阅读并关注程序中的“注意问题”、 “经验反馈”、“应具备的条件” 及“备注”信息； 4自检 任何操作，尤其是一旦失误就可能导致不良后果的操作，在操作前、操作中、操作后均需进行自我检查。 1) stop停顿： 开始操作前先停下来，集中注意力到当前工作中，审视将要执行的操作内容； 2) think 思考： ? ? ? ? ? 3) 将要进行什么操作； 当前环境、状态、条件是否适合进行该操作； 查找并确认操作对象的机组号、设备kks码是否正确； 预期的响应和指示； 出现与预期不一致的

5、响应时怎么办； 3) 4) act 执行： ? 眼睛注视操作对象； ? 用手或鼠标指向设备； ? 按唱票制的要求，大声读出/复述：设备名称、完整的kks码和将 要进行的操作，提高注意力； ? 按程序执行操作； 4) review审查： ? 确认实际响应是否和预期的相一致； ? 如果不一致，按照事先确定的方案采取行动或将设备置于安全状态，并报告上级； 5监护 对改变设备状态的操作，实习授权和初级授权人员应在具有中级授权的人员监护下执行，对于重要操作及有较大风险操作的情况下需要在监护下执行，且工作过程中监护人和操作人一般应分工明确、固定，不能在工作过程中随便调换角色。如确实需要调换角色，应该在工作

6、交接清楚后再调换。 监护的一般要求： 1) 两人在同一时间、同一地点执行同一工作任务，其中一人操作，另一人同步确认； 2) 监护人持有操作单等运行文件，并逐步记录； 3) 监护人和执行人确认正确的设备、部件，在此过程中，需执行唱票制，大声读出/复述：设备名称、完整的kks码和将要进行的操作，提高注意力； 4) 监护人和执行人就将要进行的操作取得一致； 5) 执行人在正确的设备部件上按程序执行操作； 6) 监护人对执行人操作的对象、操作的内容进行同步检查，发现不一致时，立即阻止 执行人继续操作；如果一致，则告知执行人“操作正确”； 6三段式交流 1) 三段式交流过程包括如下步骤： ? ? ? 发

7、送信息：发送者提供清晰、简明的信息，要求复述； 重复信息：接收者用自己的语言向发送者重复信息，要求确认； 确认信息：发送者确认接收者正确理解了信息（通常回答“正确”） ? 2) l ? 口头信息传递应该清楚、简洁、易懂，各值人员所用方法和术语应该一致，并且利用有关反馈来验证所传信息的准确性； ? 在沟通交流过程中“问一两个问题澄清疑点”有利于降低由于信息沟通导致的人因失误，面对面沟通可以引起对方充分注意； ? 不良的沟通习惯：信息沟通交流时，其中一个人还在忙于手中的工作、或没有问一两个简单问题以确认信息的正确性、或没有使用三段式交流，将有可能导致信息传递失误或失误概率的增大。 7质疑的态度 在

8、工作中，坚持质疑的态度，及时发现问题并加以解决。 1) 质疑的一般步骤： ? ? ? 2) ? ? ? ? ? ? ? ? ? 审核：确保采用的信息来自合格、可靠的渠道； 自我验证：确保信息与内在经验、知识和期望相符； 独立核实：用独立、合格的信息渠道支持和确认信息； 一般要求： 从不同的角度挑战前提和假设； 采取行动前考虑可能的意外； 本着建设和关心的态度质疑； 无论对象均保持质疑的勇气； 被质疑者保持开放接收质疑； 疑问未澄清时停下来并求助； 识别“看起来不正常”的情况，并查找造成这种情况的原因； 不确定时暂停； 在采取行动或进行决策前做好预想； ? 审慎、积极地质疑他人的观念和假设； ?

9、 说出你的问题或疑虑及其理由，以关心、帮助的态度提出挑战性问题； ? 决策时制定一名“唱反调者”进行辩论； ? 不做任何假定； 8不确定时暂停 工作过程中，遇到不确定或有疑问时、出现工作任务假设条件以外的情况时、对他人感到有疑惑时、出现非预期的结果或不熟悉的情形时、预期中的现象没有发生时、他人提出疑惑或担忧时，需要： ? 停止操作； ? 将工作对象置于安全状态； ? 报告上级； ? 在继续工作前先解决问题； 需要避免以下行为： ? 主观认为不会出现不利的情况，过于自信； ? 不考虑那些不经常遇到的问题； ? ? 不接受经验丰富的人员的帮助； 忽视资历浅的人员提出的问题； ? 因担心难堪而不请求帮助