中国中青年高血压管理

1、中国中青年高血压管理共识,目录,流行病学 病理生理特征和临床特征 诊断与评估 管理和随访 推荐,中青年：高血压的“后备军”,19912009年间中国居民营养与健康调查（chns）在九省分别于1991年、1993年、1997年、2000年、2004年、2006年和2009年对18岁及以上成年人进行了7次横断面调查；发现中青年血压正常高值（高血压前期）患病增长率高于老年,trends in prevalence, awareness, treatment and control of hypertension among chinese adults 1991-2009. int j cardio

2、, 2012, 158(2): 326-329.,老年,中青年,中青年高血压占所有高血压人群的3/4,高血压患病率,中华预防医学杂志，2012，46(5): 409-413,2010年在我国162个监测点采用多阶段分层整群随机抽样方法调查了98548名18岁以上居民，采用电子血压及进行测量,65岁患者比例：77.4%,中青年高血压知晓率和治疗率低于老年,男性,女性,am j hypertens.2014 nov;27(11):1355-61.,20092010年对全国13个省市的50171例18岁以上居民进行高血压三率调查,中青年高血压达标率甚至低于老年,计算方法,yang l , et al

3、. plos one.2016;11(1):e0146181,横断面调查，入选我国南方10座城乡的19254例年龄15岁的受试者，调查高血压知晓率和、治疗率和控制率情况。,绿色为源数据,中青年总达标率25.29%，低于老年,目录,流行病学 病理生理特征和临床特征 诊断与评估 管理和随访 推荐,raas过度激活是中青年高血压的特点,the american journal of medicine 1991 may; 90(5a):3s-14s.,年龄、种族、肥胖对高血压发生机制的影响，以从病理生理学角度，寻找个体化的治疗方案,raas和交感活性升高 是青年与老年高血压患者 发病机制的重要区别,中

4、青年合并高血压时，缓激肽水平下降25%,交感活性升高是中青年高血压的另一重要病生理基础之一,中青年组高血压相比血压正常组，血浆去甲肾上腺素(ne)水平显著升高，而40岁组ne则升高不明显,血浆去甲肾上腺素(ne)水平，pg/ml,78项研究的汇总分析，将患者按照40岁分为40和40岁两组，比较血浆ne水平 plasma catecholamines and essential hypertension: an analytical review. hypertension, 1983, 5(1): 86-99.,中青年高血压的六大临床特征,症状不典型 轻度高血压居多 以舒张压升高为主 合并超重

5、/肥胖及代谢异常比例高 治疗依从性差、血压控制率低 家庭自测血压比例低,中青年高血压症状多不典型，多为1级高血压,trends in blood pressure among adults with hypertension: united states, 2003 to 2012. hypertension, 2015, 65: 54-61.,1级高血压患者比例,美国居民健康与营养调查（nhnes）20112013年间的数据显示：中青年（1839岁）组以1级高血压为主（50%）,部分中青年因头晕、头痛或其他症状就诊发现高血压外，多数中青年高血压患者并无明显症状。近年来随着健康体检的逐步开展，

6、中青年高血压的检出率有所提高。,中青年高血压舒张压升高比例远高于老年患者,顾东风.高血压杂志, 2005, 13(8):500-503,在第3次全国高血压抽样调查数据基础上,对868131名18岁以上成年人的资料进行分析,了解收缩期和舒张期高血压在我国成人中的分布状况,中青年高血压：合并肥胖及代谢异常比例高,患者比例,入选西班牙6815例1855岁确诊新诊断高血压患者，调查合并cvd危险因素情况,european journal of preventive cardiology. 19(3) 534540,血脂异常指tc190mg/dl, hdl-c115mg/dl；tg150mg/dl；或正

7、在使用降脂治疗 肥胖标准根据bpm和腰围判断（女性腰围88cm;男性102cm）； 早发cvd指男性55岁；女性65岁,中青年高血压患者漏服率高,international journal of medical science and clinical inventions.2016.3(3):1727-1731,漏服患者比例,年龄,此研究调研350名印度社区高血压患者最近48小时内的药物漏服情况,近70%中青年高血压患者会漏服药物,如果患者漏服次数达到一半 降压疗效降低70%，心血管风险相对升高74%,中青年高血压患者：家庭自测血压使用不足4成,使用家庭自测血压的患者比例,北京市社区就诊高血

8、压患者家庭血压自测情况及对血压控制的影响。中华高血压杂志，2010,18(8): 739-743,调查北京地区915例高血压社区患者家庭自测血压情况，每周家庭血压测量患者占42.8%，中青年高血压患者低于平均水平,目录,流行病学 病理生理特征和临床特征 诊断与评估 管理和随访 推荐,中青年高血压诊断与评估路径,初诊,诊室血压测量,家庭血压监测,动态血压监测,或,排除白大衣高血压 发现隐匿性高血压,筛查其他cvd危险因素，并进行风险评估,如有条件,中青年血压测量应综合考虑诊室与家庭血压,准确测量血压是诊断中青年高血压的前提和基础。诊室血压测量依然是当前高血压诊断的“基本标准” 除传统的诊室血压测

9、量外，动态血压监测（abpm）或家庭血压监测（hbpm) 等诊室外血压测量备受关注，并作为高血压诊断的重要参考 建议有条件时进行动态血压监测、家庭血压监测，以排除“白大衣性高血压”及“隐蔽性高血压”。,高血压诊断标准,中国医学前沿杂志电子版, 2011, 39(5):579-616,中青年高血压患者10年风险多为高危/极高危,根据esc高血压指南cvd风险评估量表 68.7%为高危/极高危高血压患者,openjoven研究： 2/3中青年高血压患者为cvd10年风险高危/极高危,入选西班牙6815例1855岁确诊新诊断高血压患者，调查合并cvd危险因素情况,european journal o

10、f preventive cardiology. 19(3) 534540,中年高血压患者终生cvd风险50%,allen n, et al. circulation. 2012;125:37-44.,1期高血压：140159/9099 mmhg ; 2期高血压：160/100 mmhg,汇总7项美国队列研究中61585例受试者，从55时开始随访，按血压水平分为正常、高血压前期、1期和2期高血压；累计随访700,000人年，估计高血压患者10年(65岁)、20年(75岁)、30年(85岁)后心血管疾病（cvd，包括冠心病(chd)和卒中）风险,中青年高血压应重视长期及终生风险评估,china-

11、par：更适合中国人群的风险评估可在中青年中推广的风险评估方法,aha/acc的汇总队列公式（ pce ）过高估计我国人群cvd10年风险评估，而我国par（中国ascvd预测）公式则相对准确,中国muca队列（心血管流行病多中心协作研究19921994）,顾东风等根据21320例中国队列人群数据建立10年ascvd风险评估量表，并在muca研究中评价其预测能力，并与aha acc 2013年提出的pce量表进行比较。 circulation. 2016;134:14301440.,目录,流行病学 病理生理特征和临床特征 诊断与评估 管理和随访 推荐,中青年降压管理路径,上述推荐限于无合并症/

12、并发症的普通中青年高血压患者，对于伴发糖尿病、慢性肾病、冠心病、心力衰竭等临床情况，应依据相关指南选择适宜的降压药物；受体阻滞剂联合利尿剂慎用于合并代谢综合征、糖尿病患者,如未达标，可提升药物剂量和/或联合raasi,如未达标，考虑联合第三种其他类型的一线降压药（ccb/利尿剂/受体阻滞剂）,如未达标可加用第四种降压药（螺内酯、受体阻滞剂）,生活方式干预对于中青年高血压患者尤为重要,中国高血压防治指南2010,生活方式干预有利于遏制高血压以及心血管疾病的发生发展， 对于减重、改善心肺功能、改善精神状态具较好疗效，,bmj荟萃分析：中青年强效降压获益优于老年人,bmj.2008 may 17;3

13、36(7653):1121-3.,总共入选31项研究，190606例患者，其中96466例患者年龄65岁，94140例患者年龄65岁，比较老年人和中青年人群不同降压目标值和方案的获益。,2级高血压或高危患者立即启动药物治疗，优选长效制剂,药物治疗原则： 优先选择长效制剂,中青年高血压患者服药依从性差、易漏服，优先推荐日服1次、持续作用24小时及以上的长效药物，减少血压波动。,药物治疗启动时机：,在此基础上，遵循联合用药、个体化等原则治疗。,根据发病机制，中青年高血压患者初始治疗首选 acei/arb或受体阻滞剂,bmj, 2004, 328(7440):634-640,英国高血压学会（bhs）

14、高血压指南2004强调*：,高血压可大致分为低肾素和高肾素型，中青年人群（55岁）肾素水平高于老年,根据发病机制，bhs提出“ab/cd”法则： 初始降压应在肾素抑制剂（acei/arb或受体阻滞剂）和容量抑制剂（ccb或利尿剂）两类药物中择其一，前者适用于55岁以下中青年高血压，而后者适用于55岁以上的高血压患者,后续指南推荐acei起始治疗中青年高血压,ash/ish社区高血压指南 20133,无并发症、60岁的一级高血压患者（非黑人），首选acei或arb起始降压,英国高血压指南20112,推荐年龄55岁高血压患者起始acei ，不能耐受acei时使用 arb降压,https:/www.

15、.uk/guidance/cg127 j hypertens.2014;32(1):3-15,acei中高剂量起始治疗是完全可以接受的,raasi对于合并危险因素的中青年患者尤为适用,入选19例肥胖和19例非肥胖女性（平均年龄5658岁），测量血浆肾素活性、ace没酶活性等，比较raas系统活性,hypertension.2005 mar;45(3):356-62.,p0.05,肥胖 患病率43.4%*,endocr j.2001 feb;48(1):25-31.,观察性研究，入选3316例择期冠脉造影患者，777例吸烟者， 1178 非吸烟者；测量肾素、 ang i 、ang

16、 ii等水平，观察吸烟对raas活性的影响,p0.001,adv exp med biol. 2016;935:75-82.,吸烟 20.7%*,p0.05,血脂异常 患病率66.3%*,对照研究，入选18例正常人与18例高胆固醇血症患者，测量4周和8周时总胆固醇、甘油三酯、ldl水平、ace活性与ang ii水平，观察服用他汀治疗的高胆固醇血症患者的raas活性,j renin angiotensin aldosterone syst. 2015 mar;16(1):126-30.,+2倍,+1.5倍,+1.2倍,raasi对于此类患者尤为适用,各种危险因素导致raas加倍激活,medici

17、ne (baltimore). 2016mar;95(10):e2712.,*55-64岁人群患病率,心率增快的患者可选择受体阻滞剂,cooper clinic队列研究纳入53322例受试者（平均年龄44岁，14.3%自我报告高血压病史），随访15年观察基线心率与心血管死亡与全因死亡额关系。 mayo clin proc. 2013 december ; 88(12): 14201426.,心率升高是交感激活的重要标志；中青年高血压患者心率80bpm，全因死亡和心血管死亡风险显著增加,对单药控制不佳或合并多项危险因素的高危患者，raasi是联合治疗的基础,受体阻滞剂,利尿剂,ccb,arb,a

18、ce抑制剂,其他药物,联合用药原则： 联合用药应以raasi为基础，联合二氢吡啶类ccb或利尿剂； idh合并心率增快者可联用受体阻滞剂与raasi。 上述联合方案的固定复方制剂有助于增加治疗依从性，可优先考虑。 受体阻滞剂和利尿剂联合应慎用于合并代谢综合征或糖尿病的患者。 不建议acei与arb联用。,证据不足,不推荐,优先推荐,中青年高血压分级随访管理内容,为评估降压治疗效果，了解药物不良反应、并发症情况和调整用药，随访是必要的。,目录,流行病学 病理生理特征和临床特征 诊断与评估 管理和随访 推荐,推荐1,鼓励开展家庭血压监测，筛查并明确高血压诊断。 确诊的中青年高血压患者应筛查血糖、血脂、bmi等心血管危险因素，并进行总体心血管风险评估。 对无合并症的中青年高血压患者，建议将目标血压降至140/90 mmhg以下；有合并症的中青年高血压患者，应参考相应指南制定个体化降压目标。 中青年高