实验诊断学：尿液检测

1、尿液检测,教学要点,尿液一般检验 物理学检查：尿量、气味、外观、尿比密（比重） 化学检查：尿酸碱度、尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原、尿亚硝酸盐 尿沉渣(显微镜、有形成分）检查：细胞、管型、结晶体 其它检验： 尿红细胞形态检查、尿清蛋白、尿蛋白电泳正常值及临床意。,教学重点和难点,重点：尿液一般检验的内容、正常值及临床意义。 物理学检查、 化学检查、尿沉渣(显微镜、有形成分） 难点：显微镜尿沉渣检查，能辨认不同的细胞、管型和结晶体。,尿液检测的意义,协助泌尿系统疾病的诊断和疗效观察 协助其他系统疾病的诊断 用药的监护,尿液检测,一、尿液一般检测 1、尿液一般性状检测 2、化学检查 3、显

2、微镜检查,一般性状检测,1、尿量 2、尿液外观 3、气味 4、酸碱反应 5、比重,一般性状检测-尿量,1、尿量 肾小球滤过率 肾血流量 肾小球滤过膜的通透性和面积 肾小球囊内压力 血浆胶体渗透压 肾小管重吸收 抗利尿激素作用 肾小管中液体溶质浓度 肾小管阻塞,少尿（oliguria）或无尿(anuria),少尿：400ml/24h或17ml/hr 无尿：100ml/24h 病因 肾前性： 各种原因所致有效血容量不足 肾性肾衰竭： 肾小球、小管间质病变、终末肾衰 肾后性： 尿路梗阻、肿瘤压迫 假性少尿： 膀胱尿潴留,多尿(polyuria),暂时性 饮水过多 应用药物如利尿剂、咖啡因、输液过多

3、病理性 内分泌疾病：糖尿病；尿崩症（中枢性、肾性） 肾性疾病 精神性,一般性状检测-尿液外观,2、尿液外观 影响因素：尿色素、尿胆原、尿胆素等； 食物、药物、尿量 尿酸盐沉淀：酸性尿 淡红色 磷酸盐和碳酸盐沉淀：碱性或中性尿 灰白色,病理性尿色改变,血尿(hematuria)： 肉眼血尿 镜下血尿 见于肾脏疾病、出血性疾病等 血红蛋白尿(hemoglobinuria)和肌红蛋白尿(myoglobinuria)： 呈浓茶色或酱油色，潜血阳性 血红蛋白尿见于血管内溶血 肌红蛋白尿见于挤压综合征,病理性尿色改变,脓尿（pyuria）和菌尿(bacteriuria)： 见于泌尿系感染 乳糜尿(chyl

4、uria)和脂肪尿（lipiduria） 乳糜尿见于丝虫病及肾周淋巴管梗阻 脂肪尿见于骨折、脂肪挤压损伤 胆红素尿(bilirubinuria) 见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸,一般性状检测-气味和酸碱反应,正常新鲜尿液多弱酸性，Ph6.5（4.58.0) 受疾病、用药、饮食影响 尿pH降低：酸中毒、发热、低钾碱中毒 尿pH增高：碱中毒、肾小管酸中毒、多食蔬菜 用药指标： 尿感时用药碱化尿液加强疗效,一般性状检测-尿比重（SG）,正常成人普通膳食SG约1.0151.025 晨尿约1.020 尿比重增高(晨尿1.020)： 肾前性少尿 溶质性利尿 清蛋白尿 低比重尿（晨尿1.015)： ATN、C

5、RF、ARF、尿崩症,尿液化学检查,1、尿蛋白 2、尿糖 3、酮体 4、尿胆红素和尿胆原,尿液化学检查-尿蛋白,1、尿蛋白 机制 肾小球结构异常 近段肾小管重吸收受抑制 血浆小分子蛋白增多 T-H 蛋白增多,尿蛋白检测方法,定性 定量 + 0.21g/24h + 12 g/24h + 3 g/24h 成人上限150200mg/24h 尿清蛋白上限为30mg/24h,尿液化学检查-尿蛋白,生理性蛋白尿 病理性蛋白尿 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿 假性性蛋白尿,生理性蛋白尿,功能性蛋白尿 剧烈运动、发热、受寒或精神紧张等 +， 0.5g/24hr 体位性

6、蛋白尿 直立性蛋白尿,肾小球性蛋白尿（glomerulogical proteinuria),据滤过膜损伤程度及蛋白尿组分 选择性蛋白尿 清蛋白为主，小量小分子蛋白，+ 免疫球蛋白/清蛋白清除率0.1 非选择性蛋白尿 大、中、小分子均存，见于原、继发性肾小球性疾病 免疫球蛋白/清蛋白清除率0.5,肾小管性蛋白尿(tubular proteinuria),近曲小管对低分子量蛋白质重吸收减弱所致，小分子蛋白尿为主 定量常在12g/24hr，定性+ 小管间质病变 中毒性肾间质损害 某些中草药肾病,混合性蛋白尿(mixed proteinuria),肾小球疾病或肾小管疾病后期 同时累及肾小球和肾小管的

7、全身性疾病,溢出性蛋白尿（overflow proteinuria）,血中异常蛋白质增多，超出小管重吸收能力 如血红蛋白尿、肌蛋白尿 定性+ 浆细胞病 血管内溶血： PNH 急性肌肉损伤 白血病、急性胰腺炎,组织性蛋白尿（histic proteinuria）,T-H蛋白为主 +，0.51g/24hr,假性蛋白尿（false proteinuria）,尿中混有血、脓、粘液 下尿路疾病混入阴道分泌物,尿液化学检查-尿糖,肾糖阈值160mg/dl（8.88mmol/L) 机制 血糖升高肾糖阈 肾糖阈降低 测定 尿试纸法 （葡萄糖氧化酶法） 假阳性：氧化性消毒剂、次亚氯酸 假阴性：大量酮体、维C、阿

8、司匹林,血糖增高性糖尿,多见于内分泌性 糖尿病 甲亢 垂体前叶功能亢进如肢端肥大症 嗜铬细胞瘤 Cushing综合症,血糖正常性糖尿（肾性糖尿）, 家族性糖尿 慢性肾炎或肾综 妊娠,暂时性糖尿, 生理性糖尿 应激性糖尿,其他糖尿 乳糖、果糖等进食多或代谢失调 假性糖尿 还原性物质或尿中排除药物,尿液化学检查-酮体,脂肪代谢的中间产物 -羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮的总称 阴性 阳性见于 糖尿病性酮尿 非糖尿病性酮尿,尿胆红素（uria bilirubin)与尿胆原(urobilinogen),肾阈值（2030mg/L) 结合胆红素 尿胆红素 入肠道尿胆原重吸收入肝结合胆红素 尿胆原尿胆素 肾阈值（2

9、030mg/L) 检测：偶氮偶合法 假阳性：氯丙嗪类 假阴性：硝酸盐过多,尿胆红素阳性 急性黄疸性肝炎、胆汁淤积性黄疸 门脉周围炎、药物所致胆汁淤积 先天性高胆红素血症 尿胆原阳性 肝细胞性黄疸、溶血性黄疸,尿显微镜检查,1、细胞 2、管型 3、结晶体,尿液显微镜检查,血尿 玻片法03个/HP，定量05个l 镜下血尿：RBC平均 3个/HP 肾小球源性血尿 多形性RBC 80% 非肾小球源性血尿 多形性RBC50%,尿液显微镜检查,白细胞和脓细胞 玻片法05个/HP，定量010个l 主要见于泌尿系感染 上皮细胞 肾小管上皮细胞提示肾小管病变；肾移植术后 移行上皮细胞大量出现，移行上皮癌 复层扁

10、平上皮细胞尿道炎,尿液显微镜检查-管型,细胞管型(cellular cast) 肾小管上皮细胞管型 红细胞管型 白细胞管型 颗粒管型(granular cast) 粗颗粒管型慢性肾炎、肾盂肾炎、肾小管损伤 细颗粒管型急性肾炎后期、慢性肾炎,尿液显微镜检查-管型,透明管型（hyaline cast) 肾综、慢性肾炎、心力衰竭时可增多 运动、重体力劳动、麻醉-一过性增多 蜡样管型(waxy cast) 提示严重肾小管变性坏死，预后不良 脂肪管型 宽幅管型（肾衰竭管型） 细菌管型 结晶管型 易误为管型物,尿液显微镜检查-结晶体, 酸性尿液中的结晶 尿酸结晶、草酸钙结晶、胆红素结晶等等 碱性尿液中的结

11、晶 磷酸钙结晶、碳酸钙和尿酸钙结晶 磺胺药物结晶,尿液常用特殊检查,尿红细胞形态 肾小球源性血尿 多形性红细胞80% 尿红细胞平均体积58.316.35fL 非肾小球源性血尿 尿红细胞平均体积112.514.45fL,尿电解质,尿钠检查 尿钙检查 尿钾检查,钠的代谢与调节,钠主要在小肠吸收 钠内环境恒定主要依赖于肾的调节，机体对钠平衡的调节伴随对细胞外液量的调节 总体而言，近端小管钠重吸收能力强，但对重吸收的调节能力弱，而集合管重吸收能力差，调节能力强,钠的代谢与调节,近端小管Na+重吸收的调节 球管平衡 有效循环容量 儿茶酚胺 血管紧张素 甲状旁腺激素 甲状腺素,钠的代谢与调节,髓袢升支粗段

12、NaCL重吸收的调节 抗利尿激素（ADH) 前列腺素 肾上腺能激素 盐皮质激素 远端肾单位Na+转运的调节 醛固酮 抗利尿激素（ADH) ANP与缓激肽 致密斑,尿钠检查 一次性尿钠检测 ATN 常40mmol/L 肾前性 30mmol/L 滤过钠排泄分数（FeNa) ATN 常1 肾前性 1,钙的代谢和调节,正常人钙主要有饮食摄入 每日摄入钙8090%由肠道排出，仅1020% 经肾脏排出 体钙平衡由小肠钙摄入，骨钙形成和吸收及肾脏对钙的排泄三者动态变化维系 主要调节激素：甲状旁腺素（PTH)、活性维生素D、降钙素,钙的代谢和调节,甲状旁腺素（PTH) 促进肠道重吸收Ca+和骨代谢；刺激远端肾小管对Ca+重吸收，促进肾脏活性维生素D的生成 活性维生素D 促进小肠钙的吸收；增加骨钙动员；促进远端肾小管对Ca+的重吸收 降钙素 其他如钠及细胞外容量、酸碱失衡、利尿剂及某些激素水平如胰岛素等改变等均可影响Ca+重吸收,尿钙检查 2.57.5mmol/L(0.10.3g/24hr) 尿钙减少 甲旁减；慢肾衰； 慢性腹泻；小儿手足搐搦症 尿钙增加 甲旁亢；多发性骨髓瘤,钾的代谢与调节,体内钾主要来源于食物，进入体内绝大部分于小肠吸收 大肠可排泄钾，约占摄入量的10% 肾脏对钾的排出及钾平衡的调节起主导作用,钾平衡调节的影响因