社保医疗、团险医疗和个险医疗.ppt

1、社保医疗、团险医疗、个险医疗的区别,课程PPP表,授课对象：企业中层管理者 课程时间：30分钟 课程目标：基本了解三者的关系,课程目录,案例分析 走进医疗保险 社会保险和商业保险的联系和区别 社会医疗保险和商业医疗保险的区别 团险医疗和个险医疗的区别,案 例,汪先生近期因患病住院，由于汪先生单位有社保，在汪先生的治疗计划中，起初只采用普通医保用药，但一周下来治疗效果并不明显，医生建议采用进口药，这样在医保报销范围外，汪先生的医疗费激增，仅个人需要缴纳的医药费就达3000多元，目前治疗尚未结束，但可以预见的是，汪先生将为此次住院支付一笔不小的费用。,汪先生的情况折射出当前社保医疗的不足。 根据新

2、医改方案，明确鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。,思 考,社保医疗,团险医疗,个险医疗,社会保险,医疗保险, 认清几个关系,养老保险,工伤保险,生育保险,实业保险,城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 低保医疗,(社保医疗),我国社保医疗的构成及赔付办法,社保医疗基金,基本医疗统筹基金,大额医疗费用互助基金,统筹基金设起付标准和最高支付限额。第一次住院医疗费用的起付标准为1000元；年度内多次住院的，累计起付标准为1500元。起付标准以下的住院医疗费由个人承担，起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费用由统筹基金分段按比例支付

3、。 住院医疗费起付标准以上至10000元部分，统筹基金支付0.8； 住院医疗费10000元以上至25000元部分，统筹基金支付0.82； 住院医疗费25000元以上至50000元部分，统筹基金支付0.83。 退休人员统筹基金支付比例每段增加5个百分点。按规定列入统筹基金支付范围的特殊病种门诊医疗费用，年度内统筹基金起付标准为1000元，起付标准以上的门诊医疗费用由统筹基金支付。,团险医疗,商业保险,个险医疗,团体（基本）医疗费用保险,团体补充医疗保险,团体特种医疗费用保险, 认清几个关系,社会保险是一种为丧失劳动能力、暂时失去劳动岗位或因健康原因造成损失的人口提供收入或补偿的一种社会和经济制度

4、。社会保险计划由政府举办，强制某一群体将其收入的一部分作为社会保险税（费）形成社会保险基金，在满足一定条件的情况下，被保险人可从基金获得固定的收入或损失的补偿，它是一种再分配制度，它的目标是保证物质及劳动力的再生产和社会的稳定。社会保险的主要项目包括养老社会保险、医疗社会保险、失业保险、工伤保险、生育保险等等。 是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。,一、什么是社会保险？, 搞清几个概念,所谓商业保险是指通过订立保险合同运营，以营利为目的的保险形式，由专门的保险企业经营： 商业保险关系是由当事人自愿缔结的合同关系，投保人根据合同约定，向保险公司支付保险费，保险公司根据合

5、同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或达到约定的年龄、期限时承担给付保险金责任。所谓社会保险，是指收取保险费，形成社会保险基金，用来对其中因年老、疾病、生育、伤残、死亡和失业而导致丧失劳动能力或失去工作机会的成员提供基本生活保障的一种社会保障制度。,二、什么是商业保险？, 搞清几个概念,团体保险是由保险公司用一份保险合同为团体内的许多成员提供保险保障的一种保险业务。在团体保险中，符合上述条件的“团体”为投保人，团体内的成员为被保险人，保险公司签发一张总保单给投保人，为其成员因疾病、伤残、死亡以及离职退休等提供补助医疗费用、给付抚恤金和

6、养老保障计划。,三、什么是团体保险？, 搞清几个概念,医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如我国的公费医疗、劳保医疗。我国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。,四、什么是医疗保险？, 搞清几个概念,社会保险的客观基础，是劳动领域中存在的风险，保险的标的是劳动者的人身； 社会保险的主体是特定的：包括劳动者与用人单位； 社会保险属于强制性保险； 社会保险的目的是维持劳动力的再生产； 社会保险基金来源于用人单位和劳动者的缴费及财政的支持。保险对象范围限于职工，不包括其他社会成员。

7、保险内容范围限于劳动风险中的各种风险，不包括此外的财产、经济等风险。, 社会保险的五大特征,商业保险的经营主体是商业保险公司。 商业保险所反映的保险关系是通过保险合同体现的。 商业保险的对象可以是人和物（包括有形的和无形的），具体标的有人的生命和身体、财产以及与财产有关的利益、责任、信用等。 商业保险的经营要以盈利为目的，而且要获取最大限度的利润，以保障被保险人享受最大程度的经济保障。, 商业保险的特征,从功能上看，两者都是社会风险化解机制。 社会医疗保险是多层次社会保障体系的主体，商业医疗保险可以作为对社会保险的补充，是多层次社会保障体系的一个组成部分。 商业医疗保险可以补充社会医疗保险保障

8、范围的不足；补充自付额部分;补充封顶线以外部分的医疗费用, 社会医疗保险与商业医疗保险之间的联系,社会医疗保险与商业医疗保险之间的区别宏观,1、商业医疗保险是一种经营行为，保险业经营者以追求利润为目的，独立核算、自主经营、自负盈亏。 社会医疗保险是国家社会保障制度的一种，目的是为人民提供基本的生活保障，以国家财政支持为后盾。,2、商业医疗保险依照平等自愿的原则，是否建立保险关系 商业保险完全由投保人自主决定。 社会医疗保险具有强制性，凡是符合法定条件的公民或劳动者，其缴纳保险费用 , 接受保障，都是由国家立法直接规定的。,3、商业医疗保险的保障范围由投保人、被保险人与保险公司协商确定，不同的保

9、险合同项下，不同的险种，被保险人所受的保障范围和水平是不同的。 而社会保险的保障范围一般由国家事先规定，风险保障范围比较窄，保障的水平也比较低。这是由它的社会保障性质所决定的。社会医疗保险是国家强制实行的社会保障制度，被保险人有永久获得保障的权利。政府对保险财务负最后的责任，发生亏损由国家财政拨款弥补。,4、对象和作用不同。社会医疗保险以劳动者及其供养的直系亲属为对象，在劳动者发生健康风险后给予物质帮助； 商业医疗保险是以个人或全体人民为对象，并根据其缴保费多少和事故发生的种类给予一定的经济补偿。 5、权利与义务对等关系不同。社会医疗保险强调劳动者必须履行为社会贡献劳动的义务，并由此获得社会保

10、险待遇的权利，实现权利义务基本对等。 商业医疗保险则主要表现为“多投多保，少投少保”的等价交换关系。,6、保障水平和立法范畴不同。社会（医疗）保险是以保障劳动者的基本生活需要为标准，商业（医疗）保险则以投保所缴保费为标准；社会（医疗）保险看重保障，商业（医疗）保险看重“偿还”；社会（医疗）保障属于劳动立法范畴，商业（医疗）保险属于经济立法范畴。 7、管理制度不同。社会（医疗）保险由中央或地方政府集中领导，专业机构组织管理，属于行政领导体制；商业（医疗）保险是自主经营的相对独立的经济实体，属于金融体制。,社会医疗保险与商业医疗保险之间的区别微观,1、社保医疗设定有起付线和封顶线。起付标准以下和封

11、顶线以上的医疗费用由个人账户或现金支付。社保只对起付标准以上、最高限额以下且符合报销范围的费用按比例支付。 商业医疗保险则是按照购买类型和数量进行赔付。,2、社保医疗是费用发生后按照相关规定和比例给付，属于事后给钱。而商保中的重疾险是确诊后就给钱,如出现大病,可以弥补很多家庭没钱治病的困境;另外,商业保险的身故赔付往往可以解决被保险人家人的生活困境。,3、社保医疗的享受前提是按规定连续不断按时缴费。 商业重疾险一般都有豁免条款,被保险人一旦发生合同约定事故即无需缴纳后续保费,但保障继续有效。,4、社保医疗无法满足人们对优质医疗服务的需求；而商业医疗为被保险人选择更好的医疗设备、药品、服务,从而为赢得更佳的医疗结果甚至是增加存活的几率提供了可贵的经济基础。,四、团险医疗和个险医疗的区别,1）团体组成的规定 参加团体保险的团体，不能是为投保团体保险而组成的团体，而必须是已经存在的、有特定业务活动、实行独立核算的正式法人团体。 个险对投保人无特殊要求。, 团险医疗与个险医疗的区别,2）团体人数和参保比例的规定 该规定的原因在于：一是团体保险是以团体作为投保人，通过减少管理费用来降低附加费用，从而达到降低保