内科学：甲状腺功能亢进症

1、甲状腺功能亢进症,2020/10/31,1,甲状腺毒症,甲状腺毒症：指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。,2020/10/31,2,甲状腺毒症的分类,一、甲状腺功能亢进症 1.弥漫性毒性甲状腺肿 (Graves Disease) 2.多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺 肿伴甲亢） 3.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer Disease ） 4. 碘甲亢（IIH） 5.桥本甲亢（Hashitoxicosis) 6.新生儿甲状腺功能亢进症 7.垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢,2020/10/31,3,二、非甲状腺功能亢进症

2、（破坏性、外源性） 1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎(亚急性甲状腺炎) 2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(无症状性甲状腺炎) 3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎,萎缩性甲状腺炎) 4.产后甲状腺炎 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生(卵巢甲状腺肿),2020/10/31,4,甲状腺毒症的分类,Graves病,2020/10/31,5,定义 又称毒性弥漫性甲状腺肿或弥漫性甲状腺肿伴甲亢。是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病,病因和发病机制,甲亢的病因复杂 以Graves病最多见(占全部甲亢80%) 发病率约1% 多见于青年及中年的女性，男女之比为1： 46，年龄2050岁多见

3、 多数起病缓慢,2020/10/31,6,病因和发病机制,一、遗传因素 1.显著的遗传倾向，同胞兄妹发病率高达11.6% 2.Graves病与人白细胞抗原（HLA）CTLA4、 PTPN22、CD40、IL-2R、FcRL3、Tg和TSHR等基因相关,2020/10/31,7,病因和发病机制,二、环境因素 1.感染、应激、精神刺激、性激素的变化等 2.尤其是精神因素：强烈的突发的精神刺激肾上腺皮质激素急剧升高改变抑制或辅助性T淋巴细胞的功能增强免疫反应 诱发甲亢,2020/10/31,8,病因和发病机制,三、自身免疫 (一)、体液免疫 1.T淋巴细胞对甲状腺内的抗原变得致敏，刺激B淋巴细胞，合

4、成针对这些抗原的抗体 2.在Graves病可检出促甲状腺激素受体抗体（TRAb）和其他自身抗体(TPOAb,TgAb) 3.TRAb分为： TSAb（TSH受体刺激性抗体）、 TSBAb（TSH受体刺激阻断性抗体）,2020/10/31,9,注 意,TSAb与TSH受体结合T3、T4合成和分泌增加Graves病 高滴度TPOAb和TgAb在治疗中易发生甲状腺功能减退,2020/10/31,10,病因和发病机制,(二)、细胞免疫 辅助T细胞(Th)分为： 1.Th1导致细胞免疫反应； 2.Th2导致体液免疫反应。,2020/10/31,11,病理,一、甲状腺 甲状腺不同程度弥漫性肿大，或伴峡部肿

5、大； 血管增生、充血； 滤泡增生，高尔基器肥大，线粒体增多； 淋巴细胞浸润：T细胞为主，伴少数B细胞和浆细胞。,2020/10/31,12,病理,二、眼 浸润性突眼球后组织中常有淋巴细胞浸润，大量粘多糖和GAG(糖胺聚糖)沉积，透明质酸增多，纤维组织增生。 导致突眼、眼外肌损伤和纤维化。,2020/10/31,13,病理,三、胫前粘液性水肿 粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和成纤维细胞浸润。,2020/10/31,14,临床表现,一、甲状腺毒症表现 1. 高代谢症侯群 T3、T4分泌增多和交感神经兴奋性增高，促进物质代谢、氧化加速导致产热、散热明显增多。患者有疲乏无力、怕热多汗、皮肤温

6、暖潮湿、低热。 TH促进肠道碳水化合物吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解，可致糖耐量减低（IGT）或使糖尿病加重,2020/10/31,15, TH促进脂肪合成、分解及氧化，胆固醇合成、转 化及排泄均加速，常导致血总胆固醇降低。 TH促进蛋白质分解增强致负氮平衡，体重下降， 尿肌酸排出增多,2020/10/31,16,临床表现,2. 精神神经系统 多言好动，紧张忧虑，焦躁易怒，失眠不安，思想不集中，记忆力减退 有时有幻想，极少数表现为躁狂症或精神分裂症 偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠 常有手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进,2020/10/31,17,临床表现,临床表现,3. 心血管系统 心悸、胸闷、

7、气促 心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快 心尖区第一心音亢进 心律失常 收缩压上升，舒张压下降，脉压增大，有时出现周围血管征 合并甲状腺毒症心脏病：心动过速、心律失常、心脏增大、心力衰竭，以心房颤动多见,2020/10/31,18,临床表现,4. 消化系统 易饥、食欲亢进，排便次数增加 老年患者可有食欲减退、厌食 重症者有肝肿大及肝功能异常、黄疸,2020/10/31,19,临床表现,5. 肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪(TPP)：年轻男性多发，发作时血钾降低，肢体无力，严重时瘫痪。进食甜食可诱发。 甲亢性肌病：肌无力、肌萎缩;常累及肩胛和骨盆带肌群 6. 生殖系统 女性常有月经减少或闭

8、经 男性阳痿，偶乳腺增生,2020/10/31,20,临床表现,7. 造血系统 轻度贫血 血白细胞总数可偏低，淋巴细胞及单核 细胞百分比增多 血小板寿命缩短,2020/10/31,21,临床表现,二、甲状腺肿 1.程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿，随吞咽动作 上下移动，质地不等，无压痛 2.甲状腺肿大程度与甲亢轻重无明显关系 3.甲状腺左右叶上下极可有震颤，常听到血管杂音，为诊断甲亢的重要体征 4.极少数甲亢患者无甲状腺肿 5.极少数甲亢患者甲状腺位于胸骨后、纵隔内,2020/10/31,22,临床表现,三、眼征 1. 25%50%伴眼征，突眼是甲亢重要体征之一 2. 分单纯性（良性）和浸润性

9、（恶性）突眼,2020/10/31,23,2020/10/31,24,甲亢单纯性突眼,3. 单纯性突眼 甲状腺毒症所致交感兴奋性增高有关 眼球向前突出，突眼度一般不超过18.6cm（男性） 16mm（女性） 瞬目减少，炯炯发亮（Stellwag征） 上眼睑挛缩，睑裂增宽 双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球，显现白色巩膜(Von Graefe征) 向上看时前额皮肤不能皱起（Joffroy征） 看近物时，眼球辐辏不良（Mobius征）,2020/10/31,25,临床表现,4. 浸润性突眼 软组织受累：流泪、畏光、异物感、胀痛视力下降 突眼：突眼度超过18mm或左右突眼度不等（相差

10、3mm） 眼外肌受累：复视、斜视及视野缩小 角膜受损：角膜溃疡、炎症 视神经受损：视力丧失,2020/10/31,26,临床表现,Graves病眼征的分级标准（美国甲状腺学会，ATA）,0.无症状和体征 1.无症状，体征有上眼睑挛缩，Stellwag征，von Graefe征等 2.有症状和体征，软组织受累 3.突眼(18mm) 4.眼外肌受累 5.角膜受累 6.视力丧失(视神经受累),2020/10/31,27,甲亢浸润性突眼,2020/10/31,28,Graves眼病病情评估,1 分级可分为轻、中、重、威胁视力四级 2 分别从眼睑挛缩、软组织受累、突 眼度、复视、角膜暴露、视神经是否受压

11、等来评估,2020/10/31,29,Graves眼病临床活动状态评估（CAS),CAS3分即为GO活动,30,特殊临床表现及类型,一、甲状腺危象 二、甲状腺毒症性心脏病 三、淡漠型甲亢 四、T3型和T4型甲状腺毒症 五、亚临床甲亢 六、妊娠期甲亢 七、胫前粘液性水肿 八、Graves眼病,2020/10/31,31,特殊临床表现及类型,一、甲状腺危象:甲状腺毒症急性加重 1.原因:循环内甲状腺激素水平升高,心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强 2.诱因:感染,手术,放射碘治疗,创伤，精神刺激。 3.临床表现:甲亢症状加重,高热(39C),大汗淋漓,心动过速(140次/分以上)

12、,烦躁不安,谵妄,嗜睡,昏迷, 厌食,呕吐,腹泻,黄疸。 4.死亡率：20%以上,2020/10/31,32,特殊临床表现及类型,二、甲状腺毒症性心脏病 1.心力衰竭分两种类型： 高排出量型心力衰竭：心动过速和心排出量增加所致，年轻患者，随甲亢控制心功能恢复 心脏泵衰竭：诱发和加重已有或潜在的缺血性心脏病发生心力衰竭，多发生在老年患者。 2.导致心动过速、心排出量的增加、心房颤动和心力衰竭 3 诊断要点:1)甲亢诊断成立,2)心脏增大,心律失常(心房颤动),心力衰竭, 3)排除其他心脏病, 4)抗甲亢治疗甲亢性心脏病可以缓解。,2020/10/31,33,特殊临床表现及类型,三、淡漠型甲亢 1

13、.特点:老年患者多见,起病缓慢和隐袭,高代谢综合征、眼征和甲状腺肿不明显。 2.临床表现和体征:明显消瘦、心悸、乏力、震颤、头晕、神志淡漠、厌食、腹泻、心房颤动。 3.消瘦的患者易被误诊恶性肿瘤,心房颤动被误诊冠心病。,2020/10/31,34,特殊临床表现及类型,四、T3型甲状腺毒症 T3型甲亢:仅血清T3增高的甲状腺毒症,占甲亢5%，可见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿。在缺碘地区和老年人群中常见,TT3和FT3增高,TT4和FT4正常,TSH减低, 131I摄取率增高。 。,2020/10/31,35,特殊临床表现及类型,五、妊娠期甲亢 1. 妊娠期甲状腺激素结合球蛋白(TBG)增高，

14、引起血清TT3，TT4增高，诊断依靠血清FT3，FT4和TSH。 2. 妊娠一过性甲状腺毒症(GTT)，与HCG有关。 3. 新生儿甲亢：母体TSAb透过胎盘刺激胎儿甲状腺，使之发生甲亢。出生后1-3月自行缓解。 4. 产后GD：由于免疫抑制解除，GD易于发生。,2020/10/31,36,妊娠合并甲亢的建议,甲亢未控制，不建议怀孕 正在接受抗甲状腺药物ATD治疗怀孕了，血清甲功TT3、TT4在正常范围，可以停药或用ATD最小剂量维持，可以继续怀孕 妊娠期间发现甲亢，选择继续妊娠，则选择ATD治疗和妊娠中期手术治疗,2020/10/31,37,特殊临床表现及类型,六、胫前粘液性水肿 5%GD发

15、生 白种人多见 属自身免疫病 多发生在胫骨前下1/3，皮损多为对称性 早期皮肤增厚变粗，棕红色或红褐色斑块或结节；后期如橘皮或树皮,2020/10/31,38,特殊临床表现及类型,七、Graves眼病（GO） 1. 甲亢与GO顺序：43%同时发生，44%甲亢先于GO，5%患者甲状腺功能正常型Graves眼病 2. 眼外肌肿胀增粗 3. Graves眼病(甲状腺相关性眼病)：眼征达到4级或以上，男性多见 4. 诊断时应注意排除其它眼病，单侧突眼需与眶内肿瘤、炎性假瘤等鉴别。,2020/10/31,39,实验室及其他检查,（一）促甲状腺激素（TSH) TSH测定： 1.TSH是反映下丘脑-垂体-甲

16、状腺轴功能的敏感 性指标 2.诊断亚临床型甲亢和亚临床甲减有重要意义,2020/10/31,40,血清甲状腺激素测定： (二）.TT4：全部由甲状腺产生 1.判定甲状腺功能最基本的筛选指标 2.血清中99.96%以上的T4与蛋白结合，其中80%-90%与TBG结合 3.TT4受TBG影响 TBG升高（妊娠、雌激素、病毒性肝炎、先天因素） TBG下降（雄激素、低蛋白血症、强的松、先天因素）,2020/10/31,41,实验室及其他检查,（三）.TT3:20%甲状腺产生，80%外周T4转换 1.受TBG影响 2.TT3浓度与TT4浓度平行 3.在甲亢初期与复发早期TT3上升很快，所以 TT3为早期

17、甲亢和甲亢复发的敏感指标，诊断 T3型甲亢的特异指标。 4.淡漠型甲亢TT3可以不高,2020/10/31,42,实验室及其他检查,实验室及其他检查 （四）.FT3、FT4 意义： 1.不受血TBG（甲状腺激素结合球蛋白）影响 2.直接反映甲状腺功能状态 3.敏感性和特异性高于TT3和TT4 方法： 1.放射免疫法（RIA） 2.免疫化学发光法（ICMA）,2020/10/31,43,二、甲状腺131I摄取率： 1.诊断甲亢的符合率90%，3小时25%，24小 时45% 2.缺碘甲状腺肿可升高，但无高峰前移 3.不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化 4.孕妇和哺乳期禁用此项检查 5.做检查前

18、先停用碘剂及影响本项检查的有关 药物,2020/10/31,44,实验室及其他检查,2020/10/31,45,三、甲状腺抗体测定： 1.促甲状腺激素受体抗体(TRAb)阳性率在新诊断、 未治疗的GD患者达75%-96% 2.甲状腺刺激抗体(TSAb)：85%-100%的GD患者TSAb 阳性，存在高滴度TRAb的患者TSAb也阳性 3.TGAb和TPOAb阳性率50%90%，但滴度较低,实验室及其他检查,实验室及其他检查,四、影像学检查： 超声 放射性核素扫描 CT MRI,2020/10/31,46,诊断程序： 1.甲状腺毒症的诊断：T3，T4和TSH水平 2.确定甲状腺毒症是否来源于甲状

19、腺 3.确定病因,2020/10/31,47,诊 断,一、甲亢的诊断 1. 高代谢症状和体征 2. 甲状腺肿伴或不伴血管杂音 3. T3、T4增高，TSH减低,2020/10/31,48,诊 断,二、GD的诊断 1. 甲亢诊断成立 2. 甲状腺弥漫性肿大，少数无 3. 眼球突出和其他浸润性突眼 4.胫前粘液性水肿 5. TRAb，TSAb，TPOAb，TgAb阳性 1，2为必备条件 3，4，5为辅助条件,2020/10/31,49,诊 断,一、甲状腺毒症的原因鉴别 1.甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症鉴别 亚急性甲状腺炎： 女性多见，起病前1-3周常有病毒感染症状； 急性炎症的全身症状；

20、 甲状腺轻中度肿大，疼痛，触痛显著； 实验室结果分甲状腺毒症期（分离现象）、甲减期、恢复期； 自限性疾病 2.鉴别手段：病史，甲状腺体征，131I摄取率,2020/10/31,50,鉴别诊断,二、甲亢的原因鉴别: GD(80%), 结节性毒性甲状腺肿(10%), 甲状腺自主高功能腺瘤(5%), 鉴别手段：放射性核素扫描和B超,2020/10/31,51,鉴别诊断,药物治疗（ATD） 常用药物 硫脲类： 丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶（MTU） 咪唑类： 甲巯咪唑，他巴唑（MM，Tapazol）和卡比 马唑，甲亢平（CMZ）,2020/10/31,52,治 疗,两类药物都可抑制甲状腺激素合成：

21、抑制甲状腺 过氧化物酶活性抑制碘化物形成活性碘影响酪氨酸残基碘化抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸抑制T3，T4形成 抑制免疫球蛋白生成，使血TSAb下降 PTU在外周组织抑制T4转换成T3，起效快，控制甲亢症状快，必须6-8h给药一次。妊娠甲亢、甲亢危象首选。,2020/10/31,53,甲状腺药物作用机制,优点： 疗效肯定 一般不引起永久性甲减 方便、经济、安全 缺点： 疗程长，一般需1-2年 停药后复发率较高(50%-60%左右) 少数病例出现严重肝损害、粒细胞缺乏及药疹,2020/10/31,54,优点和缺点,病情轻、中度患者 甲状腺轻、中度肿大 孕妇、高龄或由于其他严重疾病而不宜手术 手

22、术前和131I治疗前准备 手术 后复发且不宜用131I治疗者,2020/10/31,55,适应症,总疗程1年半-2年 初治期：6-8周，PTU300-450mg/日，分3次口服。MMI 10-20mg 一天一次。 发挥作用多在4周以上，至临床症状缓解， T3，T4水平正常 减量期：每2-4周减量1次，PTU每次减量50-100mg/日，MMI 5-10mg 3-4个月减至维持量 维持期：PTU50-100mg MMI 5-10mg /日，维持1-1.5 年,2020/10/31,56,剂量和疗程,治疗期间不主张使用左甲状腺素，但治疗中症状缓解而甲状腺功能减低或甲状腺明显增大时，抗甲亢药减量，同

23、时可加用L-T4 25-50ug/日 治疗中密切观察外周血白细胞计数分类、肝功能,2020/10/31,57,注意事项,A.粒细胞减少症 发生率5%，严重时粒缺，发生率0.1%- 0.5% 多发生于治疗开始2-3月内 如外周血白细胞低于3109/L或中性粒细胞低于 1.5109/L，考虑停用抗甲亢药 甲亢本身还是抗甲亢药所致，治疗前后均应检查 促血细胞生成药：VitB4、利血生、鲨肝醇，严重粒缺 时可用肾上腺糖皮质激素及集落刺激因子（G-CSF） 密切监测血象，必要时可做骨髓检查,2020/10/31,58,不良反应,B.皮疹 发生率5% 轻度药疹可用抗组胺药物，或者换用另外一种ATD 皮疹严

24、重应立即停药，以免发生剥脱性皮炎，予抗组胺药，必要时加用糖皮质激素。不能换用其它ATD，可选择同位素或手术治疗。,2020/10/31,59,不良反应,C.中毒性肝病： PTU药物性肝炎发生率0.1-0.2% 多在用药后3周发生，变态反应性肝炎，转氨酶上升，肝细胞坏死。 MMI肝脏毒性主要是胆汁淤积 甲亢本身还是抗甲亢药所致，治疗前后均应检查 优先选择MMI治疗,2020/10/31,60,不良反应,D.血管炎 PTU可诱发ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体阳性）相关性血管炎 定期检测尿常规 PTU和MMI都可以引起关节病和狼疮综合征,2020/10/31,61,不良反应,主要依据临床症状和体征：

25、 系统抗甲亢药物治疗，疗程18-24月 临床症状消失 甲状腺肿明显缩小 T3，T4，TSH长期稳定在正常范围内 TSAb（或TRAb）转为阴性 复发指甲亢完全缓解停药半年后有反复者，复发率50% 甲亢不易缓解的因素包括男性、吸烟、甲状腺显著肿大、TRAB持续高滴度、甲状腺血流丰富,2020/10/31,62,停药指标,1.碘剂：仅用于术前准备和甲状腺危象 2.受体阻滞剂： 作用机制：阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；阻断 外周组织T4向T3转化 每次10-40mg，每日3-4次 支气管哮喘或喘息型支气管炎患者选用1受体阻断药,2020/10/31,63,其它药物治疗,131I被甲状腺组织摄取后释

26、放出射线，破坏甲状腺组织滤泡上皮而减少TH分泌。 简单、经济、治愈率高(高达85%),2020/10/31,64,放射性131I治疗,适应证, 25岁以上，Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上； ATD治疗失败或过敏； 甲亢手术后复发； 甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病； 甲亢并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少； 甲亢合并肝肾功能损害 拒绝手术或有手术禁忌症 浸润性突眼,青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证； 浸润性突眼：对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。 禁忌证：妊娠，哺乳。,相对适应证,根据

27、甲状腺重量和摄131I推算剂量 每克甲状腺组织一次给予(2.6-3)MBq(70- 100uCI)放射量，国内单次给予的总剂量185MBq(5mCi) 重症甲亢先用抗甲亢药治疗3个月左右，待 症状减轻后停药7天服131I 半年后疗效不佳可进行第二次治疗,2020/10/31,67,剂量和疗效,甲状腺功能减退症(40-70%) 分暂时性和永久性甲减两种，早期因腺体 破坏，后期由于自身免疫反应所致。TH替 代治疗。 放射性甲状腺炎：糖皮质激素治疗。 3.个别可诱发危象。 4.极少数患者的突眼加重。,2020/10/31,68,并发症,中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发或不能坚持服药 甲状腺肿大

28、显著，有压迫症状者 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 多结节性甲状腺肿伴甲亢 5.FNA怀疑恶变 6.ATD治疗无效或过敏的妊娠患者,2020/10/31,69,三、手术治疗-适应症,严重活动性浸润性突眼者 合并较重心、肝、肾、肺等疾病不能耐受手术者 妊娠早期（3个月前）及后期（6个月后）,2020/10/31,70,禁忌症,术前抗甲状腺药充分治疗至症状控制， 心率80次/分 T3、T4正常 术前7-10天加口服复方碘溶液，3-5滴/次， 3次/天，减少术中出血,2020/10/31,71,术前准备,手术方式,甲状腺次全切除术 两侧留下2-3g甲状腺组织 主要并发症：甲状旁腺功能减退症，喉返神经损伤,2020/10/31,72,甲状腺危象的治疗,1.针对诱因治疗 2.抑制甲状腺激素合成:首选PT500-1000mg口服或胃管注入，以后250mg q6h，好转后减量 3.抑制甲状腺激素释放:复方碘口服液5滴，q8h，或碘化钠1.0g静脉滴注，好转后减量，一般使用3-7天，如碘